Bürgerversicherung „reloaded“
Sinnvolle Idee oder nur eine „aufgewärmte“ Debatte?

Nun ist sie wieder da. Die Diskussion um eine Bürgerversicherung im Gesundheitswesen, die gegenwärtig in den so genannten „Groko-Konsultationen“ vorangetrieben wird. Wenn man dem Positionspapier der SPD Rechnung schenken will, geht es im Grundsatz um folgende Positionen (vgl. exemplarisch Ärzteblatt vom 13. Dezember 2017):

  • Es sollen alle Bürger in einen gemeinsamen Raum der Erstversicherung integriert werden, in dem Sinne dass die „Bürgerversicherung“ von bisherigen gesetzlichen Krankenkassen als auch von privaten Krankenversicherungen angeboten werden.
  • Das unterschiedliche Honorarsystem zwischen Kassen- und Privatpatienten soll angeglichen werden, jedoch weitgehend ohne Honorareinbußen für die niedergelassenen Ärzte.
  • Letztendlich erwarten die Befürworter von der Einführung einer derartigen Bürgerversicherung mehr Wettbewerb um bessere Versorgung.

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Gesundheitspolitik- quo vadis?
Ein Resümee aus einem hoffentlich nicht nur aktionistischen Jahr?

Wenn gute Wirtschafts- bzw. Gesundheitspolitik sich linear an der Zahl der gesetzgeberischen Aktivitäten ableiten ließe, müsste das Jahr 2015 als eine der Erfolgsgeschichten, nicht nur der jüngeren Zeit, in die Annalen aufgenommen werden. Doch schon in den ersten Tagen des neuen Jahres 2016 war die Debatte geprägt von Fragen, ob die Steigerung der Zusatzbeiträge noch legitimierbar sei, der Anteil der Arbeitgeber (wieder) angehoben werden solle und insbesondere, wie die Gesundheitspolitik mit der Dauerherausforderung Wachstum der Arzneimittelausgaben, gegenwärtig getrieben durch hochspezialisierte, hochpreise Medikamente in der onkologischen Therapie, umgehen soll. Alles wieder beim Alten? Vielleicht hilft es, bevor ein kleiner ordnungspolitischer Versuch der Einordnung vollzogen wird, die Gesundheitspolitik thematisch einzuordnen. Mit Abstrichen können vier Generalstrategien der jüngeren Gesundheitspolitik adressiert werden:

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Ein Resümee aus einem hoffentlich nicht nur aktionistischen Jahr?
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Innovationsfonds: Lösungsansatz oder ordnungspolitischer Irrweg?
Es fehlt der Mut zu alternativen Lösungen!

Ein nicht unwesentlicher Teil des zum 1. August 2015 in Kraft getretenen Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (Versorgungsstärkungsgesetz) ist mit der Überschrift „Innovationsförderung“ beschrieben (vgl. IGES 2015). Explizit ist das Instrument eines „Innovationsfonds“ vorgesehen, das ermöglicht

(1) sektorübergreifende Versorgungsprozesse zu erproben, die entweder als Prozessinnovation begriffen werden können oder Versorgungsleistungen adressieren, die über den bisherigen Regelleistungsanspruch hinausgehen und dabei besondere Versorgungsdefizite zwischen den Sektoren in Angriff nehmen (z. B. explizit genannt Ansätze der Telemedizin) oder

(2) Versorgungsforschung zu implementieren, die einerseits Versorgungslücken und Qualitätsdefizite aufdecken hilft und andererseits Begleitforschung zu versorgungsrelevanten Themengebieten umfasst.

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Krankenhausstrukturgesetz – der Weg zu einer neuen Form der Krankenhausversorgung?

Die gesetzgeberische Aktivität in der Gesundheitspolitik ist gegenwärtig sehr ausgeprägt. Neben dem Versorgungsstärkungsgesetz, dem E-Health-Gesetz und dem Präventionsgesetz gewinnt gerade der Entwurf für ein Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) an öffentlicher Wahrnehmung. Auf den Punkt gebracht stehen folgende Kernelemente im Zentrum der Gesetzgebung:

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Zum Gedenken an Peter Oberender
Ein Ordnungs- und Gesundheitsökonom mit klarem ethischen Profil

Ende Februar 2015 ist Prof. Dr. Dr. h. c. Peter Oberender nach kurzer aber sehr schwerer Krankheit verstorben. Der Tod Peter Oberenders hat viele betroffen gemacht, die ihn über Jahre als streitbaren liberalen Ökonomen mit dezidiert ethischem Profil kennen gelernt haben. Peter Oberender war darüber hinaus ein Menschenfreund, der den Meinungsaustausch und unterschiedliche Meinungen dabei schätzte, wenn sie begründet und mit eigener Position vertreten wurden. Ein wichtiger Schwerpunkt seiner akademischen Auseinandersetzung war neben industrieökonomischen und wettbewerbspolitischen Fragenstellungen, Peter Oberender war hier ganz in der Linie zu seinem akademischen Lehrer Ernst Heuss, das Gesundheitswesen mit seinen vielfältigen Herausforderungen und Akteuren. Gerade hier den Zusammenhang zwischen individueller wirtschaftlicher und ethischer Verantwortung mit dem Prinzip wettbewerblicher, dezentraler Steuerung zu verknüpfen war sein besonderes Anliegen. Peter Oberender hat beim Blick auf gesundheitspolitische Steuerungsempfehlungen immer streng zwischen allokativer Steuerung der Akteure und distributiver Befähigung unterschieden und dabei die besonderen Bedingungen des Gesundheitswesens in diesem Kontext beachtet (vgl. dazu grundsätzlich Pauly 1988).

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Ein Ordnungs- und Gesundheitsökonom mit klarem ethischen Profil
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Ärztemangel und flächendeckende Versorgung
Scheindebatte oder notwendige ordnungspolitische Neuorientierung?

Kurz vor der Winterpause hat das Bundeskabinett noch den Entwurf für das Versorgungsstärkungsgesetz auf den Weg gebracht, das insbesondere die Frage der flächendeckenden Versorgung wieder Rechnung tragen soll. Die Diskussionen um einen Ärztemangel in ländlichen Gebieten war im letzten Jahr eine der wenigen großen gesundheitspolitischen Diskussionen in der ansonsten eher ruhig geführten Gesundheitspolitik. Ist es nun richtig, in so genannten überversorgten Gebieten Kassenarztzulassungen einzuziehen und gleichzeitig beispielsweise es Kommunen zu erlauben, selbständig Medizinische Versorgungszentrum zu gründen, wenn es nicht aus dem Medizinbetrieb realisiert werden kann?

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Medizin und Ökonomie
Anmerkungen zur „angebotsorientierten Nachfrage“

Gesundheitspolitische Meldungen der jüngsten Zeit problematisieren häufiger, dass medizinische Entscheidungen viel zu stark von ökonomischen als von medizinischen Kriterien bestimmt würden (Deutsches Ärzteblatt, 17. Januar 2014). Dominiert also das ökonomische Denken die Leistungserstellung im stationären wie ambulanten Sektor? Gleichzeitig wird über eine Ausdehnung von Leistungsmengen im Krankenhaus, insbesondere bei planbaren Leistungen, diskutiert (vgl. Tagesspiegel Berlin 10.07.2014)? Beide Diskussionsrichtungen mögen unterschiedlich motiviert sind, greifen aber an der Frage einer ökonomischen Beeinflussung medizinischer Entscheidungen an, die in der gesundheitsökonomischen Literatur u. a. mit „angebotsinduzierter Nachfrage“ umschrieben wird (vgl. etwa Evans 1974). Die empirische Evidenz dafür ist uneinheitlich, häufig ist es schwierig, eindeutige Einflussfaktoren zu isolieren, spielt doch eher das Honorierungssystem eine Rolle bzw. Morbiditätsentwicklungen oder gar regionale Aspekte dominieren die Leistungsentwicklung. Gleichwohl stehen die institutionellen Faktoren, namentlich Honorierungssysteme, immer wieder in der besonderen Kritik. Ist etwa im Krankenhaus durch das Fallpauschalensystem die ökonomische Dominanz zu stark geworden? Forderungen nach Veränderungen münden häufig in der Idee, dass das Honorierungssystem nicht die medizinischen Leistungserbringer „beeinflussen“ dürfe, sondern diese allein nach medizinischen Kriterien entscheiden müssen, mit anderen Worten Honorierungssysteme hinsichtlich der medizinischen Indikation „neutral“ wirken sollten. Dahinter steht die Vorstellung eines medizinischen und pflegerischen Entscheidungskontextes, der unabhängig von den ökonomischen Einflussfaktoren gestaltet werden kann oder gar wieder unabhängig gestaltet werden sollte? Gerade die normative Perspektive dieser Fragen kann aus gesundheitsökonomischem Hintergrund nicht unbeantwortet bleiben, stellt sich damit doch der implizite Vorwurf, dass Ökonomie und Gesundheitsversorgung in einem (dauerhaften) Spannungsverhältnis stehen. Ohne auf die in der Literatur schon breit diskutierte Frage näher eingehen zu wollen, ob Gesundheitsgüter grundsätzlich besondere Güter sind, gilt es doch die These nach der „Neutralität“ einer Indikationsentscheidung genauer zu hinterfragen. Besteht im modernen Gesundheitssystem systematisch der Druck, entgegen medizinischer Expertise aufgrund ökonomischer Zwänge entscheiden zu müssen (vgl. etwa Thielscher 2013)? Dabei ist zu unterscheiden, inwiefern ökonomische Entscheidungsnotwendigkeiten auf der unmittelbaren Arzt-Patienten-Ebene ansetzen, hier gilt natürlich das Primat des medizinischen Leistungserbringers, oder bei der Ausgestaltung institutioneller oder organisatorischer Rahmenbedingungen. Letztendlich sind damit Aspekte der Rationalisierungsproblematik adressiert, die mit der Frage nach einer effektiven und effizienten Steuerungslogik im Gesundheitswesen einhergehen.

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Die Zukunft der Pflege
Interaktion zwischen Gesundheits- und Pflegesystem

Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe ist aktuell dabei, seiner Ankündigung Folge zu leisten und der Pflegereform, die sich als „Dauerbaustelle“herauskristallisiert hat, wieder neuen Schwung zu geben. Die Hausaufgaben scheinen vielfältig zu sein. Ein neues Begutachtungsverfahren soll künftig fünf Bedarfsgrade für Einstufung der Pflegebedürftigkeit erproben und damit den schon länger schwelende Auseinandersetzung ob der Reform des Pflegebedürftigkeitsbegriffes neuen Auftrieb geben. Gleichzeitig hat der Referentenentwurf den geplanten Beitragsanstieg berücksichtigt, der einer Dynamisierung der Pflegeleistungen Rechnung trägt. Jedoch gilt es an dieser Stelle, den grundsätzlichen (gesundheitsökonomischen) Grundlagen einer institutionalisierten Pflegeversorgung Beachtung zu schenken. Pflege ist im Gegensatz zur medizinischen Betreuung ein Bereich, der den gesamten Bereich des „Lebens“ umfasst und daher auch methodisch immer von verschiedenen Akteuren getragen werden muss. Im Gegensatz zur akutmedizinischen Versorgung charakterisiert sich Langzeitpflege eben gerade darin, einen anhaltenden Hilfebedarf zu organisieren und finanziell zu alimentieren und dies dauerhaft (vgl. etwa Lundsgaard 2005). Somit erfordert Langzeitpflege fortwährende organisatorische Strukturen, die in die verschiedenen Lebensbereiche des Sozialraums eingeflochten sind.

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Bringt die Große Koalition mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen?

Gesundheitspolitische Themen bestimmen nicht die gegenwärtige Tagespolitik und auch im Hintergrund ist relativ wenig zu hören, auch wenn sich die Große Koalition in ihrem Koalitionsvertrag einige Passagen zur Gesundheitspolitik verordnet hat, die sie zügig angehen will. Wenn ein Blick auf die gesundheitspolitischen Passagen im Koalitionsvertrag geworfen wird, stellt sich die Frage, wie es die Große Koalition mit der Frage nach „wettbewerblichen Strukturen“ im Gesundheitswesen hält. Seit nun 20 Jahren prägt die Idee einer „Solidarischen Wettbewerbsordnung“ die akademische und gesundheitspolitische Debatte, gleichwohl bleibt die Frage nach einer konsistenten ordnungspolitischen Leitlinie weiterhin offen. Der Koalitionsvertrag für die 18. Legislaturperiode ist daher eher zurückhaltend, wenn nicht gar widersprüchlich formuliert.

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Obama-Care als Kampfbegriff
Gesundheitsökonomie aus europäischer Sicht

Anfang Oktober stand der US-Haushaltsstreit in der öffentlichen Wahrnehmung. Dabei trat ein Punkt besonders häufig auf. Die Drohung des Tea-Party-Flügels der Republikaner, die Einigung scheitern zu lassen, wenn es nicht Änderungen an der so genannten „Obama-Care Reform“ geben würde. Unabhängig davon, ob ein politisch geneigter Beobachter hier von fragwürdiger Erpressungstaktik sprechen könnte, stellt sich doch aus ordnungspolitischer Perspektive die Frage nach den Aussagen und dem Kern von Obama-Care, insbesondere hinsichtlich seiner Einordnung aus europäischer Gesundheitssicht.

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Gesundheitsökonomie aus europäischer Sicht
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