Ärztemangel und flächendeckende Versorgung
Scheindebatte oder notwendige ordnungspolitische Neuorientierung?

Kurz vor der Winterpause hat das Bundeskabinett noch den Entwurf für das Versorgungsstärkungsgesetz auf den Weg gebracht, das insbesondere die Frage der flächendeckenden Versorgung wieder Rechnung tragen soll. Die Diskussionen um einen Ärztemangel in ländlichen Gebieten war im letzten Jahr eine der wenigen großen gesundheitspolitischen Diskussionen in der ansonsten eher ruhig geführten Gesundheitspolitik. Ist es nun richtig, in so genannten überversorgten Gebieten Kassenarztzulassungen einzuziehen und gleichzeitig beispielsweise es Kommunen zu erlauben, selbständig Medizinische Versorgungszentrum zu gründen, wenn es nicht aus dem Medizinbetrieb realisiert werden kann?

Diese Fragen zu stellen, bedeutet sich genauer auf die Angebots- und Nachfragestrukturen in der medizinischen Versorgung einzulassen. Zunächst mag der Hinweis gelten, dass allein nach der Strukturvariable approbierte Ärzte gegenwärtig noch nie so viele Mediziner in Deutschland tätig waren. Somit kann die Frage nach einem Ärztemangel also nur im Verteilungsargument begründet sein. Gegenwärtig entfallen 2013 230 Einwohner auf einen Arzt, im Vergleich waren es im Jahr 2000 noch 279 Einwohnen gewesen (vgl. Bundesärztekammer 2014). Gleichwohl gilt es festzuhalten, dass insbesondere die niedergelassenen Hausärzte im Vergleich zu stationär tätigen Ärzten immer älter werden aber auch gegenüber den niedergelassenen Fachärzten[1]. Es ist grundsätzlich so, dass im stationären Bereich aufgrund der Ausbildungs- und Weiterbildungszeit, die alle Ärzte betreffen, die Altersverteilung zugunsten der jüngeren Kohorten konzentriert ist, jedoch steigt die Schere in der Altersverteilung an (53 Jahre im niedergelassenen Bereich zu ca. 41 Jahren im stationären Bereich). Darüber hinaus zeigt die regionale Verteilung der Ärztedichte deutliche Unterschiede auf, etwa zwischen 151 Einwohner auf einen Arzt (Hamburg) und 276 Einwohner auf einen Arzt (Brandenburg). Vor diesem Hintergrund sind die Sorgen vor einer Unterversorgung gerade in ländlichen Räumen sehr verständlich. Doch sollte eine gesundheitsökonomische Betrachtung nicht zu schnell an den Angebotsstrukturen anknüpfen, wenn sie über potenzielle Versorgungsschwierigkeiten nachdenken soll, sondern ausgehend von der Nachfrageseite die Notwendigkeiten für ärztliche und pflegerische Versorgung in ländlichen Räumen in den Vordergrund stellen. Dies führt hin zur Auseinandersetzung, wie Medizin und Pflege sich in den letzten Jahren entwickelt haben.

Hier hilft ein Blick auf die zugrunde liegende Struktur der medizinischen Nachfrage, die als typische Dienstleistungsnachfrage zu charakterisieren ist und somit vom Vorhandensein einer medizinisch-technischen Kapazität und vor allem der Vorhaltung der persönlichen Leistungserstellung ausgeht (vgl. ausführlicher Zerth 2014). Der Bedeutungszuwachst von chronischen Krankheiten ist dabei der wesentliche Treiber der Bedarfs- und Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen. In Kombination mit dem medizinisch-technischen Fortschritt steigt etwa die Komplexität pro Fall im Durchschnitt an[2]. So sind medizinische Angebotsstrukturen, unabhängig davon ob sie formal ambulant oder stationär eingeordnet werden, einer stärkeren interdisziplinären wie intradisziplinären Arbeitsteilung ausgesetzt, da bei chronischen Patienten das Zusammenwirken am Patientenfluss dominiert. Dabei gilt allgemein, dass die medizinische Wertschöpfung sowohl einem Prozesscharakter (aufeinanderfolgende Prozessschritte) als auch dem Prinzip der Gleichzeitigkeit der Mitwirkung folgt (Simultanität der Prozessschritte) (vgl. dazu etwa Schneider 2013, S. 115 f.). Gerade das Zusammenwirken von Patient und Leistungserbringer sind ein Beispiel für die letztgenannte Kategorie.

Mit chronischen Erkrankungen nimmt die Aktivität der Wiederkehr der Prozessschritte noch an Bedeutung zu. Der medizinisch-technische Fortschritt erhöht die Komplexität der Arbeitsteilung noch und stellt aber dann auch auf die Bedeutung der organisatorischen Innovation ab, wie es etwa bei der Diskussion um die elektronische Gesundheitskarte deutlich wird. Organisationsinnovationen sind daher einer der wesentlichen Treiber für die Entwicklung im Gesundheitswesen bzw. verzögern die Entwicklung, wenn sie nicht ausreichend berücksichtigt werden (vgl. etwa Cutler 2010). Somit sind zwei organisatorische Fragen zu beantworten, nämlich einerseits die Planbarkeit von Leistungen, andererseits die Komplexitätsgestaltung von Leistungsanforderungen, die sich unmittelbar in der Frage nach Organisation der medizinisch-pflegerischen Arbeitsteilung auflösen.

Die Nachfrage nach medizinischen Leistungen lässt sich angebotsseitig teilweise planen – so genannte elektive Leistungen – es bleibt jedoch der stochastische Bereich einen unvorhergesehenen Nachfrage bestehen, die eine Form der Not- oder Reservekapazität vorhanden sein muss. Gerade aber die Definition dieser Mindestkapazität ist abhängig von verschiedenen Eigenschaftsfunktionen, die einer Sicherstellung einer Mindestversorgung zugrunde liegen müssen. Thematisch lassen sich dabei Ansatzpunkt der Verfügbarkeit (Vorhanden sein von Leistungen), der Erreichbarkeit (Leistungen innerhalb einer gewissen Zeit verfügbar) und der Qualität (Leistungen erfüllen einen gewissen Mindestanspruch) nennen (vgl. Zerth 2014). Alle diese Kategorien sind relevant, wenn über das Ausmaß einer flächendeckenden Versorgung gesprochen werden soll. Ohne Einschränkung der Allgemeinheit gilt dabei der Hinweis, dass die Fähigkeit auf den stochastischen Teil der Nachfrage reagieren zu können, umso besser vonstatten gehen kann, desto stärker durch eine Fallzahloptimierung gemäß dem Gesetz der großen Zahl die Variabilität der behandelten Fälle gesteuert und gleichzeitig durch Spezialisierungseffekte Patientenströme gelenkt und somit eine größere Patientenhomogenität erreicht werden kann.[3] Somit gewinnen gerade zur Gewährleistung einer Mindestqualität und auch Mindesteffizienz auch in der Fläche Economies of Scale und Economies of Scope an Bedeutung. Dies wird flankiert durch die Bedeutung von patientenseitigen Fallmanagement bei chronischen Krankheiten, wo eine nachfrageseitige Steuerung des Patientenverlaufs sowohl Einfluss auf die Qualität als auch auf die Ressourcennutzung haben kann. Somit wäre es eigentlich zu erwarten, dass arbeitsteilige Organisationsmodelle in der Medizin und letztendlich auch in der Pflege an Bedeutung gewinnen und somit die traditionelle Arztpraxis, zumindest in der Form als Einzelpraxis, eher geringere Bedeutung in der Zukunft einnehmen wird.

Wie wird daher die ärztliche Leistungserstellung im niedergelassenen Bereich aussehen können? Beim Blick auf die Literatur korrespondieren hier die Einschätzungen wie Bedarfsbilder medizinischer Versorgung sich in der Zukunft ausprägen und welche Organisationsformen dann die richtige Form der Arbeitsteilung vorsehen mit der der Selbstwahrnehmung von künftigen Medizinern, wo sie ihren persönlichen Arbeits- und Lebensschwerpunkt setzen möchten (von der Schulenburg 2014, S. 224). Befragungen zur Selbstwahrnehmung relevanter Anreizfaktoren weisen insbesondere auf die Bedeutung der sozioökonomischen Standortfaktoren bei der Praxisansiedelung hin. Unterstützende Faktoren bei der Organisation der eigenen Tätigkeit, etwa Möglichkeiten zur Arbeitsteilung in unterschiedlichen Organisationsmodellen, weisen hier eine hohe Bedeutung auf (vgl. Roick et. al. 2011). Gerade aber in dieser Hinsicht steigt durch den medizinisch-technischen Fortschritt einerseits die Möglichkeit patientenzentrierter Versorgungsprozesse zu gestalten, die aber andererseits notwendigerweise in einer höheren Arbeitsteilung zwischen und innerhalb der medizinischen Fachdisziplinen münden und bei Berücksichtigung altersabhängiger Krankheiten noch die Implementierung von Pflege zur Folge haben müssen (vgl. etwa Jacobs/Linnenbürger 2011).

Ohne Einschränkung der Allgemeinheit dürfte somit ein örtlicher Standort für Ärzte dann an Attraktivität gewinnen, je stärker dieser die Möglichkeit zu arbeitsteiligen Organisation eröffnet. Somit muss nicht zwangsläufig für den ländlichen Raum ein Nachteil vorhanden sein, wenn dieser die Einbindungsfähigkeit in Versorgungskonzepte, die eine spezialisierte Arbeitsteilung ermöglichen und somit zu einer „Entörtlichung“ der medizinischen Leistungsproduktion beitragen, unterstützen kann, etwa durch Formen von Telemedizin. Somit stellt sich aber dann die Frage, in welchem Umfang medizinische Leistungskapazität örtlich gebunden vorhanden sein muss oder lediglich die Erreichbarkeit entsprechender medizinischer Kapazitäten gemäß einem Eskalationsschemata ausreichend für die langfristige Notwendigkeit und Legitimation einer regionalen Verfügbarkeit von ärztlicher Kapazität vor Ort ist.

Wie sieht es nun mit der gesundheitspolitischen Reflektion dieser skizzierten Entwicklungstrends aus. Das Versorgungsstärkungsgesetzt geht ein Stück weit in diese Richtung, weil es die institutionellen Barrieren zwischen ambulanten und stationärer Versorgung weiter abbauen möchte, so können künftig Krankenhäuser und Kassenärztliche Vereinigung bei der Gewährleistung der Sicherstellung kooperieren und die lokale notärztliche Versorgung gemeinsam lösen, was letztendlich nur eine Reaktion auf die gelebte Praxis ist, wo häufig die Krankenhäuser durch ihre Notfallambulanz de facto die ambulante Versorgung an Feiertagen oder in der Nacht abdecken. Auch greift das Versorgungsstärkungsgesetz die Erweiterung der Arbeitsteilung zwischen medizinisch-ärztlichem Leistungserbringer und nicht-ärztlichen Leistungserbringer stärker auf und versucht, verbunden mit entsprechenden Qualitätsvorgaben, teilweise vormals ärztliche Kompetenzen auf andere medizinische Leistungserbringer zu übertragen. Es bleibt aber noch offen, wie die Partner in der Selbstverwaltung die konkreten Ausprägungen definieren werden, da es gerade in der Vergangenheit häufig durch die kooperativen Verhandlungsprozesse im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung dann Schwierigkeiten gegeben hat, einen tragfähigen Kompromiss für die Umsetzung einer gesundheitspolitischen Zielvorgabe zu finden und dabei politökonomische Strategien, etwa Phänomene des logrolling, sehr dominierend sein können.

Es lässt sich abschließend festhalten, dass die Frage nach der räumlichen Garantie des Regelleistungsversprechens einer veränderten nachfrage- wie angebotsseitiger Gestaltung in der Zukunft ausgesetzt ist. Der Sachverständigenrat schreibt in diesem Zusammenhang, dass zur Gewährleistung der unmittelbaren Notfallversorgung eine Zusammenführung der bisher sektoral getrennten Bereiche – ärztlicher Bereitschaftsdienst, Rettungsdienst und Notaufnahme der Krankenhäuser – anzustreben sei (vgl. Sachverständigenrat 2014, S. 136). Dadurch wird nur deutlich, dass es hier im Lichte einer Neuformulierung einer Wettbewerbs- und Regulierungsordnung für das Gesundheitswesen unmittelbaren ordnungspolitischen Handlungsbedarf gibt. Dabei muss nochmals festgehalten werden, dass trotz der wachsenden Überalterung niedergelassener Hausärzte nicht zwangsläufig Versorgungsengpässe auftreten müssen, wenn es gelingt, Gesundheitstechnologien, sei es durch die Fortentwicklung von alternativen Organisationsmodellen als auch durch technisch unterstützte Lösungen der Telemedizin, zunehmend von der örtlichen Standorterforderlichkeit zu lösen. Wettbewerbsprozesse zwischen Krankenkassen und Leistungserbringer könnten hier im Sinne eines Wettbewerbs als Entdeckungsverfahrens kreativ wirken, freilich kombiniert mit einer Wettbewerbsordnung für die Vertragspartner und einem (regionalem) Regulierungsregime, das eine Gewährleistung eines regionalen Versorgungsstandards per Monitoring kontrolliert und nachgelagert in den Vertragswettbewerb eingreifen kann.

Literatur:

Bölt, U. (2014): Statistische Krankenhausdaten: Grund- und Kostendaten der Krankenhäuser 2011, in: Klauber, J.; Geraedts, M.; Friedrich, J.; Wasem, J. (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2014, Stuttgart, S. 293- 327.

Bundesärztekammer (2014): Ergebnisse der Ärztestatistik zum 31. Dezember 2013. Ärzteschaft in der Generationenfalle, http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.3.12002, zuletzt abgefragt am 08.11.2014, 17.20 Uhr.

Cram, P.; Rosenthal, G.; Vaughan-Sarrazin, M. (2005): Cardiac Revascularization in Speciality and General Hospitals, in: New England Journal of Medicine, Vol. 352 (14), pp. 1454-1462.

Cutler, D. (2010): Where are the Health Care Entrepreneurs? The Failure of organizational Innovation in Health Care, NBER Working Paper Series, Working Paper 16030.

Jacobs, K.; Linnenbürger, J. (2011): Die Chronikerversorgung im Fokus des Kassenhandelns, in: Günster, K.; Klose, J.; Schmacke, N. (Hrsg.): Versorgungs-Report 2011-Schwerpunkt: Chronische Erkrankungen, Stuttgart, S. 41-53.

Roick, C.; Heider, D.; Günther, O.H.; Riedel-Heller, S.; König H.H. (2011): Prädiktoren für die Niederlassungsabsicht angehender Psychiater. Ergebnisse einer postalischen Befragung junger Ärzte in Deutschland, in: Psychiat Prax 2011; 38(8), S. 397-404

Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2014): Bedarfsgerechte Versorgung – Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche, Gutachten 2014, Kurzfassung, http://www.svr-gesundheit.de/index.php?id=465, Abfrage am 25.11.2014.

Schneider, M. (2013). Wertschöpfungsorientierte Arbeitsteilung im Krankenhaus. Effizienzbewertung und Auswahl von Organisationsformen am Beispiel der Pflege. Eine organisationstheoretische Analyse, Bayreuth.

Von der Schulenburg, J. M. (2014): Ärztedichteunterschiede: Muss der Staat handeln?, in: Fink, U.; Kücking, M.; Walzik, E.; Zerth, J. (Hrsg.): Solidarität und Effizienz im Gesundheitswesen – ein Suchprozess, Heidelberg, S. 221-229.

Zerth, J. (2014): Ärztemangel im ländlichen Raum – Neue Anreizstrukturen und innovative Versorgungsmodelle als Ausweg? Zur Bedeutung einer patientenorientierten Steuerung, in: Zeitschrift für Wirtschaftspolitik, Jg. 63, Heft 3, S. 269-281.


[1] Hier gilt die Differenzierung zwischen Haus- und Fachärzten wie es auch die Kassenärztlichen Vereinigungen wählen. Hausärzte sind selbst Fachärzte der Spezialisierungsrichtung „Allgemeinmedizin“.

[2] So steigen die bereinigten Kosten pro Krankenhausfall seit 2001 kontinuierlich an. Auch wenn dies verschiedene Einflussfaktoren beinhaltet, lässt sich doch bei gleichzeitiger Verweildauerreduzierung mit parallelem Fallanstieg die Aussage eines Komplexitätsanstiegs zumindest im stationären Kontext unmittelbar ableiten (vgl. etwa Bölt 2014, S. 293 ff.)

[3] Mit zunehmender Bedeutung des medizinisch-technischen Fortschritts sowohl in der stationären wie ambulanten Versorgung kann hier eine Übertragung des medizinischen Organisationsbildes aus der Krankenhausumgebung übertragen werden. So zeigen unterschiedliche Untersuchungen den Zusammenhang zwischen Fallzahlerhöhung und Senkung des Fallkosten auf (vgl. etwa Cram et. al. 2005).

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