Innovationsfonds: Lösungsansatz oder ordnungspolitischer Irrweg?
Es fehlt der Mut zu alternativen Lösungen!

Ein nicht unwesentlicher Teil des zum 1. August 2015 in Kraft getretenen Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (Versorgungsstärkungsgesetz) ist mit der Überschrift „Innovationsförderung“ beschrieben (vgl. IGES 2015). Explizit ist das Instrument eines „Innovationsfonds“ vorgesehen, das ermöglicht

(1) sektorübergreifende Versorgungsprozesse zu erproben, die entweder als Prozessinnovation begriffen werden können oder Versorgungsleistungen adressieren, die über den bisherigen Regelleistungsanspruch hinausgehen und dabei besondere Versorgungsdefizite zwischen den Sektoren in Angriff nehmen (z. B. explizit genannt Ansätze der Telemedizin) oder

(2) Versorgungsforschung zu implementieren, die einerseits Versorgungslücken und Qualitätsdefizite aufdecken hilft und andererseits Begleitforschung zu versorgungsrelevanten Themengebieten umfasst.

Für den ersten größeren Teilbereich sind jährlich 225 Mio. € vorgesehen, für den zweiten Teilbereich 75 Mio. €. Der Innovationsfonds selbst soll von 2016 bis 2019 umgesetzt werden. Dabei konzediert das Versorgungsstärkungsgesetz, das die bisherig gesetzten Anreizmechanismen im Kontext des Krankenversicherungswettbewerbs (scheinbar) nicht ausreichend waren, das Interesse an der Fortentwicklung von insbesondere sektorübergreifenden Versorgungsprozessen zu unterstützen. Unabhängig von der Frage, wie eine Wettbewerbsordnung Wettbewerbsprozesse im Kontext der Gesetzlichen Krankenversicherung befördert oder auch behindert (vgl. etwa Cassel/Wasem 2014), gilt es festzuhalten, dass die Frage, wie mit Innovationen im Gesundheitswesen regulatorisch umgegangen werden soll, eine Kernfrage für die Zukunftsstrukturen eines Gesundheitswesens darstellt. Sowohl die angebotsseitigen Möglichkeiten aus der Medizintechnik als auch die damit einhergehende Komplexitätsbewältigung über veränderte Formen von Organisationsmodellen und Arbeitsteilungen innerhalb der Medizin als auch zwischen Medizin und Pflege gewinnen kontinuierlich an Bedeutung (vgl. auch Zerth 2015a).

Aus einem unmittelbaren ordnungsökonomischen Blickwinkel heraus mutet der Innovationsfonds als eine neue Form der Investitionslenkung an. Es soll ein Innovationsausschuss entscheiden, der beim Gemeinsamen Bundesausschuss der Gesetzlichen Krankenversicherung angesiedelt und die Expertise eines Expertenbeirates berücksichtigen soll. Dieses Gremien ist somit sowohl für die Definition der Vergabeziele als auch für die konkreten Vergabeentscheidungen zuständig. Doch gilt es an dieser Stelle zunächst inne zu halten und auf die Erfahrungen mit Innovationsprozessen im regulierten Kontext der Gesetzlichen Krankenversicherungen Bezug zu nehmen. Wie ist daher der Innovationsfonds hinsichtlich seiner Steuerungsimpulse und hinsichtlich seiner Passung zur Idee eines regulierten Wettbewerbs im Gesundheitswesen einzuordnen?

Ordnungspolitisches Leitbild der Gesetzlichen Krankenversicherung ist die Idee einer Umsetzung einer „Solidarischen Wettbewerbsordnung“, die einerseits versucht, die Rahmenbedingungen für die Gewährleistung eines regulatorisch-definierten und solidarisch-finanzierten Regelversorgungsanspruch zu umreißen, andererseits der Hypothese folgt, dass die Akteure Krankenversicherung, Leistungserbringer sowie Versicherte/Patienten auf dezentraler Ebene einen höheren Anreiz zur Suche nach effektiveren, präferenzorientierteren und somit effizienteren Versorgungskonstellationen haben (vgl. Cassel/Wasem 2014). Somit steht Innovationsimplementierung in einem regulierten Gesundheitssystem kontinuierlich vor der Frage, wie sich der grundlegende Anspruch auf eine Teilhabe an der Regelversorgung (Gewährleistung eines „objektivierten“ Bedarfskonzeptes) mit der tatsächlichen Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen (Utilization) verknüpfen lässt. So entsteht zwangsläufig ein Spannungsverhältnis zwischen erwünschter Homogenität auf der Anspruchsebene der Regelversorgung und akzeptabler Heterogenität bei der Umsetzung. Dieses Spannungsverhältnis erweitert sich, wenn Wettbewerbsprozesse und damit gewünschte Heterogenität bewusst zur Weiterentwicklung von Gesundheitsversorgung und letztlich auch des Regelleistungsanspruches Verwendung finden sollen.

Eine Bedarfsorientierung greift nämlich einerseits an der Idee von standardisierten Risikoprofilen an und kann so die Grundlage für eine gesellschaftliche Definition von Regelversorgung bilden, diese Definition ist aber üblicherweise sehr abstrakt gehalten, um den Entwicklungskontext von Gesundheitsleistungen, insbesondere auch die Implementierung von Präferenzorientierung, zu ermöglichen. Eine Innovationsbewertung innerhalb der Idee einer „Solidarischen Wettbewerbsordnung“ kann ordnungspolitisch zentral oder durch den Wettbewerbsprozess erfolgen bzw. in einem Regulierungsmix aus beiden Alternativen. Die wettbewerbliche Innovationsbewertung würde davon ausgehen, dass ein Innovationszusammenhang sowohl aus der Invention, d. h. der Innovationsidee, der innovativen Aktivität und letztendlich der imitativen Aktivität zusammengesetzt ist. Im Kontext einer „Solidarischen Wettbewerbsordnung“, die sich der Irenik von Solidarität und Wettbewerb verschrieben hat, wird die Frage der Akzeptabilität zwischen Verschiedenartigkeit, die durch selektive Wettbewerbsprozesse erzeugt wird und der garantierten Gleichartigkeit, die durch den Regelleistungsanspruch definiert ist, zur steuerungstechnischen Grundfrage. Alle wettbewerblichen Ansätze, die sich in dieser Weise definieren, sind daher grundsätzlich als „Managed Competition“ (vgl. Enthoven 1994) zu betrachten.

Angenommen es gibt ein standardisiertes Zielniveau an Gesundheitsqualität in einer Gesellschaft, so gilt es dazu die optimale Höhe der korrespondierenden Ausgaben zu finden. Diese Steuerungsentscheidung kann hypothetisch entweder ein zentraler Planer einheitlich oder die Akteure immanent auf dezentraler Ebene verantworten. In beiden Fällen gilt es ein Versorgungsniveau zu erreichen, das ein gegebenes Qualitätsniveau effizienter erfüllt als ein alternatives Qualitätsversprechen mit höheren gesamtwirtschaftlichen Ausgaben. Die ordnungspolitische Grundfrage bezüglich der Einordnung von Wettbewerb und Innovationsimplementierung greift nun daran an, ob die Differenzierungen vom Regelversorgungsniveau nicht nur akzeptabel sind, sondern in einer dynamischen Interpretation gleichwohl intendiert sind, um Neuentwicklungen in der Gesundheitsversorgung zu befördern.

Aus einer wettbewerbstheoretischen Betrachtungsweise und bei Annahme, dass Krankenversicherungen versuchen, ihre Handlungen an der Optimierung des versicherungsbezogenen Erwartungsschadens auszurichten, werden sich die Kassen weitgehend darauf konzentrieren, einerseits die Veränderung des Niveaus der Regelversorgung im Auge zu behalten sowie andererseits die kassenindividuellen Organisationskosten zu optimieren. Je weniger durch die Regulierungsordnung eine Heterogenität im Leistungskontext zulässig ist bzw. auch umsetzbar bleibt, desto mehr befinden sich Krankenversicherungen im Rahmen eines homogenen Marktes (bezogen auf die Leistungsseite) in einem strengen Beitragssatzwettbewerb. Heterogenisierungen in der Leistungsstruktur, soweit diese durch eingeschränkte Möglichkeit der Leistungsdifferenzierungen etwa Selektivverträge ermöglicht werden, lassen sich daher eher schwierig als Qualitätsvorteil den Versicherten vermitteln, so dass die Innovationsbereitschaft der Krankenversicherungen angesichts der Dominanz des Beitragssatzwettbewerbs zurückhaltend bleibt. In der Literatur zu Erfolgskriterien von Selektivverträgen wird insbesondere auf das Problem der Marktspaltung zwischen Versicherungs- und Versorgungsmarkt hingewiesen und die Vermittlung von spezifischen Versorgungsangeboten für ausgesuchte Indikationsfelder lässt sich einem gesunden und häufig jungen Versicherten bei der Wahl der Krankenversicherung schwierig verdeutlichen (vgl. Rebscher 2011, S. 354 f.). Somit sind ohne Einschränkung der Allgemeinheit zwei Anreizeffekte aus Sicht der Krankenversicherung zu berücksichtigen (vgl. Oberender/Zerth 2014 b):

“¢ Eine Investition in eine Prozessinnovation hätte dann einen zu erwarteten Vorteil, wenn sich diese etwa über Care-Management-Ansätze umsetzen ließe und somit zur Reduzierung der Erwartungskosten pro Versicherten beitragen könnte.

“¢ Eine Investition in eine verbesserte Leistungs- oder Organisationsstruktur, etwa durch Auswahl besonderer Leistungserbringer oder durch Beförderung spezieller Technologien, ließe sich dann wettbewerblich nutzen, wenn etwaige zusätzliche Kosten umverteilbar wären, entweder in Form von Preiszuschlägen an die Versicherten, die diese als Preissignal für eine wahrgenommene Qualitätsverbesserung wahrnehmen oder durch Größeneffekte, die alternativ Fallkosten reduzieren helfen würden.

Unabhängig von der Frage, wie viel Spielraum die Regulierungsordnung den Krankenversicherungen bei der Ausdifferenzierung von Versorgungsleistungen lässt, gilt die allgemeine Schlussfolgerung, dass der wettbewerbliche Anreiz von Krankenversicherungen bzw. auch von Leistungserbringern sich in dezentrale, heterogene Versorgungskonstellationen einzubringen unmittelbar davon abhängig ist, sich durch Differenzierungen im Versorgungsangebot im Krankenversicherungsmarkt Vorteile zu verschaffen. Bei standardisierten Leistungen, beispielsweise allgemeiner Hausarztversorgung, dürfte dieser Anreiz eher gering ausgeprägt sein (vgl. Oberender/Zerth 2014a, S. 188 ff.). Somit ist die relevante ordnungspolitische Frage, wer mit welcher Legitimation die Definition der Versorgungsziele in dynamischer Hinsicht vornimmt. Entweder geschieht dies trotz öffentlicher Bekundung zur Wettbewerbsorientierung im Gesundheitswesen in Form ein zentrales Vorgehen über den Innovationsausschuss im Rahmen des Innovationsfonds oder die Krankenversicherungen und die Leistungserbringer organisieren dies dezentral etwa in Form von Selektivverträgen. Bei letztgenannter Variante wird eben der Möglichkeitenraum für die Innovationsfindung deutlich offener gehalten als bei einer zentralen Variante über den Innovationsfonds, die letztendlich im Sinne einer „Ausschreibungslösung“ funktionieren soll.

Ein jüngerer Vorschlag von Albrecht et. al. (2015) versucht einen Alternativentwurf einer „ergänzenden Selektivität“ in die Diskussion zu bringen. Die Idee einer „ergänzenden Selektivität“ formuliert den Anspruch, den Prozess aus Invention, Innovation und Imitation in ein regelgeleitetes Bild von Versorgungsinnovationen zu übertragen. Insbesondere Qualitätsunsicherheiten bei chronischen Versorgungsprozessen bzw. Qualitätsunsicherheiten bei neuen Behandlungsprozessen sollen über Selektivverträge durch einen Suchprozess der Kassen adressiert werden. Hier liegt ein unmittelbarer Gegensatz zum Ansatz des Innovationsfonds vor, der letztendlich eine Form eines Ausschreibungswettbewerbs auf zentraler Ebene vorsieht und dabei den Selektivwettbewerb als einen möglichen Prozess der Umsetzung ansieht aber nicht als die grundsätzliche Steuerungsidee. Die ergänzende Selektivität soll mit einer Umstrukturierung der Finanzierung aus dem Risikostrukturausgleich verknüpft werden, in dem einnahmeseitig ein vorab definiertes FuE-Budget aus dem Risikostrukturausgleich abgeleitet wird. Dieser Betrag würde dann für definierte Versorgungsprogramme zur Verfügung stehen und insbesondere sollten Krankenkassen, die eine höhere im Risikostrukturausgleich abgebildete Morbidität vorweisen, einen größeren Anspruch auf derartige FuE-Zuschläge erhalten. Unabhängig davon, dass diese Festlegung grundsätzlich strategieanfällig bleibt, zeigt sie jedoch die Bedeutung der Verknüpfung von einnahme- und ausgabenseitiger Verteilung des Morbiditätsrisikos für Krankenversicherungen, Patienten und Leistungserbringer auf. Der Vorschlag von Albrecht et. al. geht ansatzweise in eine steuernde Richtung der Krankenversicherung, lässt aber einige ordnungspolitische einige Fragen offen:

Zunächst braucht gerade eine Rückkoppelung aus dem Selektivvertrag in den Regelleistungsbereich eine Auseinandersetzung über die Form des Imitationswettbewerbs. Es wäre etwa denkbar, dass eine Regulierungsregel lauten könnte, nach der ein Leistungsbündel dann Teil der Regelversorgung wird, wenn diese von einem vorab definierten Anteil X von Krankenversicherungen imitiert wird (vgl. Zerth 2015 b). Somit könnte eine Art „standardisierte Allgemeinverbindlichkeit“ definiert werden. Die von Albrecht et. al. geforderten standardisierten Evaluationskriterien könnten dann ein Element eines derartigen Regulierungsdesigns sein. Genau an dieser Stelle ist aber eine einheitliche Regulierungsordnung für alle Krankenversicherungen notwendig und eine Trennung des Regulierungsdesigns für die bundeseinheitlichen und regionalen Kassen nicht mehr aufrecht zu erhalten. Darüber hinaus sind Versorgungsziele als Teil der Regelleistungsversorgung vorab in einem gesellschaftlichen Diskurs deutlicher zu präzisieren.

Gleichwohl ist die Idee der ergänzenden Selektivität interessant, da sie an dem scheinbaren Widerspruch zwischen dezentraler Wettbewerbslösung und garantierter Regelversorgung ansetzt. Dieser lässt sich ordnungspolitisch durchaus lösen, wenn der Regelversorgungsanspruch als Standardmaß interpretiert wird, der als Niveau immer wieder auch durch wettbewerbliche Suchprozesse und somit gesteuerter Heterogenität in der Versorgung angepasst wird. Es ist wichtig, ordnungspolitisch die Rollenverteilung zwischen staatlicher Verantwortung für Gesundheitsversorgung (Makroebene) und der kollektiven Verantwortung der Regelversorgung (Mesoebene) deutlich zu unterscheiden. Auch bei der Fortentwicklung der Idee einer „ergänzenden“ Selektivität würde sich etwa die Rolle des Gemeinsamen Bundesausschusses verändern müssen. Dieser würde weniger Entscheider über Regelversorgungsinhalte bleiben, sondern zum Begleiter eines geregelten Innovations- und Imitationswettbewerbs, sei es über die Definition von Evaluationskriterien als auch durch Setzung standardisierter Qualitätsziele, werden. Der Innovationsfonds in der gegenwärtigen Fassung folgt aber nicht diesem Ansatz, weil er im Grundsatz die Definition der Versorgungsziele der kollektiven Festlegung über dem Innovationsausschuss zuordnet. Ob ein „Wettbewerb als Entdeckungsverfahren“ nicht auch bei der Findung von Versorgungszielen hilfreich sein könnte, wird daher mit dem Ansatz Innovationsfonds in der gegenwärtigen Form nicht beantwortet, nicht mal systematisch adressiert. Eine mögliche Differenzierungschance für das deutsche Gesundheitssystem bleibt somit ungenutzt.

Literatur:
Albrecht, M./Neumann, K./Nolting, H.-D. (2015): IGES-Konzept für einen stärker versorgungsorientierten Wettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung, in: Rebscher, H. (Hrsg.): Update: Solidarische Wettbewerbsordnung, Beiträge zur Gesundheitsökonomie und Versorgungsforschung (Bd. 11), Heidelberg, S. 14-53.

Cassel, D./Wasem, J. (2014): Solidarität und Wettbewerb als Grundprinzipien eines sozialen Gesundheitswesens, in:

Cassel, D./Jacobs, K./Vauth, C./Zerth, J. (Hrsg.): Solidarische Wettbewerbsordnung – Genese, Umsetzung und Perspektiven einer Konzeption zur wettbewerblichen Gestaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung, Heidelberg, S. 3-43.

Enthoven, A. C. (1993): The History and Principles of Managed Competition, in: Health Affairs 12/Supplement, pp. 24-48.

IGES (Hrsg.) (2015): Rahmenbedingungen im Innovationsfonds. Welche Projekte und Förderverfahren helfen, Innovationsdefizite zu überwinden?, Studienbericht für den Verband der Ersatzkassen e. V. Juni 2015.

Oberender, P./Zerth, J. (2014a): Selektivverträge als „ökonomischer Kern“ der Solidarischen Wettbewerbsordnung, in: Cassel, D./Jacobs, K./Vauth, C./Zerth, J. (Hrsg.): Solidarische Wettbewerbsordnung – Genese, Umsetzung und Perspektiven einer Konzeption zur wettbewerblichen Gestaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung, Heidelberg, S. 173-198.

Oberender, P. und J. Zerth (2014b): Die zukünftige Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens aus gesundheitsökonomischer Perspektive: Grundlegende anreizbezogene Anmerkungen. In: Matusiewicz, D. und J. Wasem (Hg.): Gesundheitsökonomie. Bestandsaufnahme und Entwicklungsperspektiven. Berlin: Duncker & Humblot, S. 103–119.

Rebscher, H. (2011): Perspektivenwechsel Bewertungskategorien selektiven Vertragshandelns, in: Rüter, G./Da-Cruz, P./Schwegel, P. (Hrsg.): Gesundheitsökonomie und Wirtschaftspolitik, Stuttgart, S. 348-362.

Zerth, J. (2015a): Krankenhausstrukturgesetz – der Weg zu einer neuen Form der Krankenhausversorgung?, Blog Wirtschaftliche Freiheit am 5. September 2015, http://wirtschaftlichefreiheit.de/wordpress/?p=17781.

Zerth, J. (2015b): Gesundheitssystem zwischen Solidarität und Wettbewerb –
Positionen zur „Solidarischen Wettbewerbsordnung“, Welt der Krankenversicherung, erscheint demnächst.

 

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