Am deutschen Wesen wird der Nierenkranke nicht genesen
Zur aktuellen Debatte um die Reform des Transplantationsgesetzes

In den meisten Ländern dieser Welt, die entwickelt genug sind, um über ein ausdifferenziertes (und durchreguliertes) System der Transplantationsmedizin zu verfügen, herrscht das, was die FAZ vor vielen Jahren polemisch als Organ-Sozialismus bezeichnet hat. Bei uns werden wie in anderen Ländern die von Leichenspendern für den Fall ihres Todes gespendeten Organe ungeachtet aller Beschwörung des Prinzips, dass die Respektierung des Spenderwillens allen anderen Gesichtspunkten vorauszugehen habe, als Gemeineigentum behandelt. Aber auch den Lebendspendern wird vorgeschrieben, wie und an wen sie spenden dürfen. Die Allgemeinheit behält sich vor zu bestimmen, “wer, was bekommt” (siehe Roth 2016) und erlaubt den Betroffenen allenfalls eine gewisse Mitsprache.

Absurdistan

Insbesondere gilt es allgemein als nahezu selbst evident, dass entgeltlicher Erwerb von Nieren etwa durch eine zentrale Stelle zu staatlich regulierten Preisen untersagt sein muss, selbst wenn der Verkäufer ein voll geschäftsfähiger erwachsener gesunder Bürger in geordneten wirtschaftlichen Verhältnissen ist. Selbst, wenn er seinen Verkaufswillen beispielsweise mit zeitlichem Abstand und nach Erfüllung von Informations- und Beratungspflichten mehrfach beurkundet hätte, sodass man nicht von unüberlegten Handlungen, die das langfristige Eigeninteresse unzureichend berücksichtigen, ausgehen kann, ist es untersagt, Geld oder auch andere direkte Gegenleistungen in’s Spiel zu bringen. Im Bereich der Leichenspende ist die Gründung eines Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit, in dem die Mitglieder für den Fall des eigenen Todes anderen, transplantationsbedürftigen Mitgliedern bevorzugt Zugang zu ihren Organen einräumen, ebenfalls untersagt. Eine an sich klassische Form der Solidarität wird untersagt — soviel zum Respekt für den Willen mündiger Bürger.

Diejenigen, die eine solche Vereinsgründung als unzulässig ablehnen, rücken diese meist in die Nähe des Organhandels. Sie wissen, dass mit dem Argument des “üblen Kommerzes” (unterstützt von philosophischen Populisten wie Michael Sandel 2014), in diesem Bereich noch jede Reformbestrebung erledigt werden kann. Das “Argument” — das, so wie es meist vorgebracht wird, eigentlich nur als Auslöser zur Mobilisierung moralisierender Beissreflexe und öffentlicher ablehnender Sprachregelungen dient — verfängt im Übrigen nicht nur bei jenen, die auch in anderen Lebensbereichen Gegner des Ideals der Privatrechtsgesellschaft (Franz Böhm 1966) sind, sondern auch bei Anhängern der sozialen Marktwirtschaft, die ansonsten gern das hohe Lied individueller Selbstbestimmung des Bürgers singen. Die Ablehnung der Selbstbestimmung, setzt sich im Bereich der Lebendspende von Nieren fort. In diesem bei weitem bedeutendsten Bereich der Lebendorganspende darf in Deutschland nur an den nahestehenden Empfänger, dem die Hilfe einer Spende von dem ihm nahestehenden Lebenspartner zugedacht ist, übertragen werden. Eine sogenannte Überkreuz-Lebendspende (vgl. Ockenfels und Gutmann zur deutschen Situation) — bei der in zwei Paaren von Spender und Empfänger der eigene Partner zwar nicht, doch der Partner des anderen Lebendspenders jeweils Empfänger sein kann — ist ebenfalls in Deutschland ausgeschlossen.

Es erschließt sich nicht leicht, warum die Überkreuz-Lebendspende, die in den meisten zivilisierten Ländern praktiziert wird, in Deutschland verboten sein soll. Zwar wird auch hier sogleich davon gesprochen, dass das Verbot der Überkreuz-Lebendspende nötig sei, um dem Organhandel von vornherein vorzubeugen, doch ist das Argument wenig einsichtig. Wenn man sich beispielsweise vorstellt, dass zwei Paare sich im gleichen Krankenhaus den entsprechenden chirurgischen Eingriffen — insbesondere der Entnahme — simultan unterziehen, dann ist der einzige Unterschied zu zwei separaten Übertragungen der, dass das entnommene Organ jeweils an den Partner des jeweils anderen Spenders geht. Bereits vom Ablauf her ist nicht zu sehen, so scheint es jedenfalls, welche neue moralische Qualität hier ins Spiel kommt. Die Spendenbereitschaft ist so altruistisch motiviert und an einen spezifischen nahestehenden Empfänger gerichtet, wie im Falle einer regulären Lebendspende von Gesetz und Allgemeinheit verlangt. Allein die Realisierung des altruistischen Spenderwillens zugunsten des eigenen Partners, die medizinisch direkt unmöglich war, wird nun für beide Paare simultan unterstützt. Der Auslöser für die Spendenbereitschaft ist nach wie vor die Spendenbedürftigkeit des je eigenen Partners und nicht die des anderen Partners.

Die Anzahl der transplantationsbedürftigen und geeigneten schwer nierenkranken potentiellen Empfänger mag relativ gering sein. Aber erstens steht hier in jedem Einzelfall sehr viel auf dem Spiel. Der grundlegenden Verbesserung von Lebensqualitäten darf man nicht leichtfertig Hindernisse in den Weg legen, die an sich leicht zu beheben sind. Zweitens muss man berücksichtigen, dass dann, wenn man etwa dem vom amerikanischen Nobelpreisträger für Ökonomik, Alvin Roth vorgeschlagenen (und von seinem Ko-Autor Axel Ockenfels für Deutschland propagierten) Modell einer Matching-Plattform für die Überkreuz-Lebendspende folgt (vgl. Roth 2016 für eine populäre Darstellung), die dann allmählich besser gebahnten Wege zu größeren Anzahlen solcher Transplantationen führen werden — und womöglich auch zu einer generellen Verbesserung des zu erwartenden Transplantationserfolges bisheriger Lebendspenden, indem anstelle bisheriger direkter Spenden indirekte Überkreuz-Lebendspenden vollzogen werden.

Prinzipistan

Die vorangehenden Ausführungen belegen jedenfalls für den unvoreingenommenen Anhänger freiheitlich rechtsstaatlicher Prinzipien individueller Selbstbestimmung, dass die Ansiedlung der Argumente in Absurdistan nicht ganz unverdient zu sein scheint. Dennoch gibt es eine andere Lesart, die die Auffassungen eher als prinzipienfest – die freundliche Variante der Lesart – oder als Formen eines weltanschaulichen Fundamentalismus, der zur Not auch über Leichen geht, erscheinen lässt – die unfreundliche Variante der Lesart.

Prinzipienfestigkeit mit menschlichem Antlitz

Eingangs habe ich wie auch früher das Wort vom Organsozialismus benutzt. Mittlerweile ist mir klar geworden, dass die de facto bei uns vorherrschenden Meinungen es verdienen, nicht nur ironisiert, sondern im Detail mit der Maxime “jeder nach seinen Fähigkeiten, jedem nach seinen Bedürfnissen!” in Verbindung gebracht zu werden. Die schöne Formulierung der Maxime stammt nicht von Marx (Marx hat sich nur bedient), sondern ursprünglich von Louis Blanc. Die der Maxime zugrundeliegende Idee der unbedingten Fürsorge wird häufig mit der Utopie eines staatsfreien kommunistischen Zustands verknüpft. In dem Falle würden die betreffenden Argumente in der Sektion Absurdistan besser aufgehoben sein als in dieser. Hier geht es jedoch um Fragen der Rechtfertigung der Staatstätigkeit und der vom Staat den Individuen zur Verfügung gestellten Rechte. Insbesondere Grundrechte – vor allem negative Abwehrrechte – im Lichte unbedingter Fürsorge zu sehen, mag ungewöhnlich scheinen. Es lässt sich jedoch leicht einsichtig machen, dass dieses Licht dem unvoreingenommenen Auge Details vor Augen führt, die man ansonsten nicht so leicht erkennen könnte.

Grundrechte wie das auf rechtliches Gehör etwa werden unbedingt gewährt. Ob der Bürger, der diese Rechte in Anspruch nimmt, zuvor seine Steuern gezahlt hat, im Gefängnis oder anderweitig zwangsuntergebracht ist, spielt jedenfalls der Idee der Rechtsstaatlichkeit nach keine Rolle. Jeder hat einen unbedingten Anspruch darauf, dass der Rechtsstab des Rechtsstaates für den Bürger bestimmte Dienstleistungen erbringt. Diese werden dem Bürger als Rationen einer bestimmten Qualität und in einer bestimmten Quantität zugeteilt. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme hängt jedenfalls nicht von seiner Zahlungsfähigkeit und Zahlungsbereitschaft und auch nicht von irgendwelchen Vorleistungen einschließlich vorheriger Lebensführung ab. Sofern ein Bedarf besteht, ist dieser zu befriedigen (wobei die Frage, ob ein solcher Bedarf legitimer Weise geltend gemacht werden kann, selbst wieder Gegenstand rechtlicher Prüfungen sein kann, die ihrerseits unbedingt in Anspruch genommen werden können). Der Rechtsstaat stellt seine Rechte jedenfalls nicht nur denen zur Verfügung, die ihre Beiträge in Form von Zwangssteuern erbracht haben (bzw. aus anderen Quellen für sie aufkommen können und wollen), sondern allen Bürgern nach den rechtlichen Vorschriften gleichermaßen. Das gehört zum Wesen des Rechtsstaates.

Nach dem vorangehenden Argument werden im Bereich der Bereitstellung staatlicher Rechte durch den Staat die Beitragsleistung und die Befriedigung als legitim anerkannter Bedürfnisse voneinander getrennt. In dem Augenblick, in dem das Bedürfnis nach Rechts-Schutz bzw. Rechts-Gebrauch im Bereich grundrechts-relevanter Tatbestände besteht, besteht auch der Anspruch und zwar unabhängig von Vorverhalten und Vorleistungen. Die Beitragsleistung ist kein quid pro quo für den Erhalt der rechtlichen Fürsorge — ganz entsprechend insbesondere des zweiten Teils der Maxime des “Jeder nach seinen Fähigkeiten, jedem nach seinen Bedürfnissen!”. Die Erbringung der Beitragsleistungen darf zwar gegebenenfalls mit Zwang durchgesetzt werden. Beiträge im Rahmen der gegebenen Fähigkeiten des Beitragspflichtigen erbracht zu haben, ist aber gerade nicht notwendige Bedingung für die Gewährung der Ansprüche. Der Anspruch auf Befriedigung besteht unbedingt.

Nach dem Vorangehenden ist jeder Staat auch der minimalste Nachtwächterstaat grundlegend Sozialstaat. Da es keine prinzipielle Grenze zwischen einem regulierend verteilenden Bereich der positiven Rechte-Produktion und einem verteilungs-neutralen Bereich gibt, muss die Grenzziehung zwischen den sogenannten negativen Abwehrrechten und den positiven Teilhaberechten innerhalb des verteilenden und regulierenden staatlichen Rahmens erfolgen.

Die sogenannten negativen Abwehrrechte können auf eine Weise für alle bereitgestellt werden, die nicht auf unüberwindbare Ressourcenbegrenzungen trifft. Für die von den meisten von uns als unbedingt zu gewährende positiven Teilhaberechte gilt das nur bedingt. Dass man Menschen einen Mindestanspruch auf Nahrung, Kleidung und Wohnraum garantiert unabhängig davon, was sie zuvor getan oder beigetragen haben, ist in entwickelten Ländern kein ernsthaftes Problem. Solche unbedingten Garantien aus Steuermitteln bereitzustellen, wird — jedenfalls, wenn ehrliche Antworten gegeben werden — von überwältigenden Mehrheiten von Bürgern unterstützt. Dass insbesondere der Rechtsstaat diese Garantien, die jeden, der sie in Anspruch nimmt, gegen Unterschreitung fundamentaler Lebensqualität schützen, unbedingt gewährt, ist notwendig für die breite Akzeptanz des Rechtsstaates — und zwar nicht nur, weil die Bürger sich als potentiell direkt betroffen sehen, sondern weil sie alle anderen möglicherweise Betroffenen gesichert sehen wollen (für die gleichen negativen Abwehrrechte ist das sogar eine konstitutive Bedingung für die Rechtsstaatlichkeit selber).

Die meisten Bürger möchten die positiven Teilhaberechte auf fundamentale Gesundheitsversorgung in gleicher Weise unbedingt gesichert sehen (für den Fall der Transplantationsmedizin, vgl. Ahlert, Gubernatis, Klein 2001). Hier ist eine entsprechende Priorisierung der Versorgung aller gegenüber anderen staatlichen Leistungen jedoch nicht zu relativ geringen Kosten und manchmal — wie im Falle der Organtransplantation — überhaupt nicht zu sichern. Die Maxime, dass jeder nach seinen Bedürfnissen zu versorgen ist, kann entweder überhaupt nicht oder nur zu inakzeptablen — bzw. politisch nicht akzeptierten — Kosten befolgt werden.

Derjenige, der am Prinzip der unbedingten Fürsorge festhalten will, um insoweit nach der “Maxime wehret den Anfängen!” handelnd, das Betreten einer (befürchtet) schiefen Ebene zu verhindern, muss sich fragen lassen, ob seine Strategie zielführend sein kann. Wenn in der Medizin (und dies zunehmend) eine Ethik der unbedingten Fürsorge nur nach als legitim anerkannten Bedürfnissen nicht möglich ist, sind wir dann nicht de facto nolens volens bereits auf dem potentiell abschüssigen Gelände? Muss man dann nicht auch darüber nachdenken, ob das bloß nominelle Festhalten an einem ohnehin unrealisierbare Ideal noch gerechtfertigt werden kann? Ist es dann nicht angezeigt, darüber nachzudenken, ob die eigentlich angestrebte Hilfe für Schwerstkranke nicht doch Vorrang haben sollte vor dem Bekenntnis zum Prinzip? Jedenfalls in Fällen, wie dem der Überkreuz-Lebendspende scheinen gewisse freiwillige, knappheitsbehebende Einschränkungen des Verbotes eines direkten quid pro quo eher unbedenklich, weil das quid pro quo sich ja gerade nicht — jedenfalls nicht direkt — auf der Ebene von Anreizen zur Bereitstellung der Fürsorge-Güter auswirkt.

Im Bereich der Leichenspende sollten wir ebenfalls als Teilnehmer am öffentlichen Diskurs dafür eintreten, dass Maßnahmen wie die Übernahme der Beerdingungskosten ohne Gefahr des politischen Selbstmordes von Politikern diskutiert werden können. Vertreter der Ärzteschaft, die dem jenseits ihrer moralischen Kompetenz mit dem Argument begegnen, das widerspreche den Prinzipien der ärztlichen Ethik, betreiben de facto das Geschäft der Fundamentalisten. Sie müssen sich fragen lassen, was sie dazu berechtigt, in der Politik als Sprecher einer Ärzteschaft aufzutreten, die keineswegs einmütig hinter einer solchen Interpretation der Bereichsethik der Medizin steht. Schließlich ist der Mediziner vor allem darauf verpflichtet, für seine je eigenen Patienten Partei zu nehmen und eine solche Parteinahme kann durchaus plausibel einschließen, Maßnahmen zu eruieren, die mit der Knappheit besser und rechtsstaatlich akzeptabel umgehen. Natürlich steht das alles nicht dem entgegen, dem von großen Mehrheiten innerhalb und außerhalb der Ärzteschaft geteilten Prinzip der unbedingten Fürsorge soweit wie möglich Rechnung zu tragen. Ob die Unbedingtheit der Fürsorge der Fürsorge selbst vorausgehen soll, ist jedoch offen. Ob die Vor-Ordnung des Prinzips geeignet und notwendig ist, das Abgleiten in ein anderes Versorgungssystem, das wie jede echte Versicherung vom quid pro quo bestimmt wird, zu verhindern, ist zudem erst recht eine offene Frage, die man diskutieren und deren Behandlung man nicht durch Errichtung von Diskussionstabus unterdrücken sollte.

Fundamentalismus

Die Unterdrückung von Diskussion durch Tabuisierung ist die Domäne des Fundamentalismus. Vielleicht sollten die Anhänger gewisse Formen des quid pro zulassenden Fürsorge — dort, wo umfassende gleiche Versorgung ohnehin unmöglich ist — die Sorgen jener, die Prinzipientreue als Schutz davor ansehen, dass der Geist der Fürsorge in der öffentlichen Gesundheitsversorgung Schaden nehmen könnte, ernster nehmen. Sie sollten die gegnerischen Positionen nicht als absurd abtun, sondern sollten die Beweislast annehmen, Wege aufzuzeigen, wie man der Sorge der Nicht-Fundamentalisten unter den „Prinzipalisten“ gerecht werden kann. Das kann vor allem dadurch geschehen, dass man jeweils Möglichkeiten plausibler und intuitiv einleuchtender Grenzziehungen benennt, die eine Abwendung vom Prinzip “Jeder nach seinen Fähigkeiten, jedem nach seinen Bedürfnissen!” soweit wie möglich erschweren. Zugleich darf man von den Prinzipalisten erwarten, dass sie anerkennen, dass die Vergabe eines Organs an eine bestimmte Person immer bedeutet, dass dieses Organ nicht an eine andere Person vergeben werden kann. Die Tatsache, dass es Opportunitätskosten gibt (dazu Huster und Kliemt 2009), zu leugnen ist ein typischer Fall fundamentalistischer Realitätsverleugnung (wie z.B. in Joschko 2019). Für diese gibt es keine vernünftige Entschuldigung.

Literatur

Ahlert, Marlies, Gundolf Gubernatis und Ronny Klein. 2001. Common Sense in Organ Allocation. Analyse & Kritik, 23(2), pp. 221-244. doi:10.1515/auk-2001-0206

Böhm, Franz. 1966. “Privatrechtsgesellschaft und Marktwirtschaft.” ORDO 17: 75–151.

Breyer, Friedrich, Wolfgang van den Daale, Margret Engelhard, Gundolf Gubernatis, Hartmut Kliemt, Christian Kopetzki, Hans Jürgen Schlitt, und Jochen Taupitz. 2006. Organmangel. Ist der Tod auf der Warteliste unvermeidbar? Berlin und Heidelberg: Springer.

Huster, Stefan, and Kliemt, Hartmut. 2009. “Opportunitätskosten und Jurisprudenz.” ARSP Archiv für Rechts- und Sozialphilosophie 95 (2): 241–51.

Joschko, Annabel. 2019. Das Bonus-System als Ausweg aus dem Organmangel? WzS, (No.1) S.3-6

Kliemt, Hartmut. 2010. Das Gut der Rationierung, Zeitschrift für Wirtschaftspolitik Jg. 59(3), S. 267-274.

Kübler, Dorothea, and Axel Ockenfels. 2019. „Stellungnahme zum Antrag „Chancen von altruistischen Organlebendspenden nutzen – Spenden erleichtern.“ Sachverständigengutachten für den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestags.

https://www.bundestag.de/blob/589678/01ca576ae0be138bf0cbc7b692387b05/19_14_0056-13-_esv-prof–dr–ockenfels_organspende-data.pdf

Ockenfels, Axel, and Thomas Gutmann. 2016. “Nierentausch in Zeiten des Mangels.” Süddeutsche Zeitung, 14 March, 18.

https://www.sueddeutsche.de/wirtschaft/forum-nierentausch-in-zeiten-des-mangels-1.2904824

Roth, Alvin. 2016. Who Gets What – And Why: Understand the Choices You Have, Improve the Choices You Make. London.: HARPER COLLINS.

Sandel, Michael J. 2014. Was man für Geld nicht kaufen kann: Die moralischen Grenzen des Marktes. Berlin: Ullstein Taschenbuch.

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