Die Gesundheitsreform ist nur verschoben!

Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz ist kaum in Kraft, gehen die gesundheitspolitischen Diskussionen bereits in die nächste Runde, eine Entwicklung, die nicht verwundert. Hin und her gerissen zwischen den Konzepten einer Bürgerversicherung und eines Gesundheitsprämienmodells sollte ein „dritter Weg“ gefunden werden, letztendlich wurde wiederum nur eine Symptombehandlung erzielt. Auch die jüngste Diskussion zur Reform der Pflegeversicherung lässt wieder erahnen, dass die Forderung nach einer nachhaltigen Lösung häufig nur in Lippenbekenntnissen ausartet. Dabei liegen die gesundheitspolitischen Hausaufgaben eigentlich auf dem Tisch.

Im gegenwärtigen Finanzierungsmodus der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) stellen die Leistungsansprüche der heute lebenden Generationen einen hohen Anspruch vor allem an die noch nicht geborenen künftigen Generationen. Die Differenz aus den künftigen Beiträgen und Leistungsansprüchen aus dem System der sozialen Sicherung im Allgemeinen und der GKV im Besonderen ist ökonomisch nichts anderes als künftige Zahlungsverpflichtungen bzw. implizite Schulden , die letztlich durch künftige Steuern und Abgaben zu finanzieren bzw. zurückzuzahlen sind.

Die Berechnungen im Bayreuther Versichertenmodell gehen davon aus, dass im gegenwärtigen GKV-Modell die nach 1975 geborenen Jahrgänge einmalig mit einer impliziten GKV-Sondersteuer von über 20.000 € pro Person belastet werden. Die höchste Belastung hat der Jahrgang 1986 mit ca. 34.000 €. Neben der intergenerativen Umverteilung, dem Problem der Nachhaltigkeit, schichtet die GKV in Form einer intragenerativen Umverteilung annähernd die Hälfte ihrer Gesamtausgabensumme von ca. 140 Mrd. € um, d.h. ca. 70 Mrd. €, ohne dass die Verteilungswirkungen insgesamt zielgerecht oder gar transparent wären. (Vgl. Oberender/Ulrich/Felder/Schneider/Werblow und Zerth (2006): Bayreuther Versichertenmodell. Der Weg in ein freiheitliches Gesundheitswesen, Bayreuth 2006.)

Eine grundlegende Reform des Gesundheitswesens darf jedoch nicht einseitig nur an der Finanzierung der langfristigen Finanzierungsbeziehungen ansetzen, sondern muss gleichermaßen die Anreizstrukturen für alle Beteiligten im Gesundheitswesen berücksichtigen. Grundlegende Strukturprinzipien der GKV wie Solidarprinzip (einkommensabhängige Beiträge bei beitragsunabhängigen Leistungen) sowie das Sachleistungsprinzip, das ein Auseinanderfallen von Leistungsinanspruchnahme und Kostenbeteiligung für den Patienten impliziert (Verantwortungsvakuum), erlauben keine entsprechende Koordination unterschiedlicher Zielsetzungen auf der Ebene der Krankenkassen, Leistungserbringer und Patienten. Dadurch besteht ein stetiger Anreiz zur Fehlsteuerung.

Wie kann nun ein tragfähiges Konzept einer Gesundheitspolitik für die Zukunft aussehen? Zunächst gilt es festzuhalten, dass eine ordnungspolitisch vernünftige Lösung, Grundprinzipien im Sinne eines Leitgedankens entwickeln würde, ohne jedes Detail einer konkreten Versorgungskonzeption schon im vorab „zentralverwaltungswirtschaftlich“ zu regeln. In diese Richtung wirkt das Bayreuther Versichertenmodell, das grundsätzlich Versicherung und Umverteilung trennt. Die Versicherungsprämien sind risikoorientiert und mit einem Kapitaldeckungselement in Form von Altersrückstellungen kalkuliert, wodurch ihnen der Charakter eines Preissignals zukommt. Gleichzeitig gilt eine allgemeine Versicherungspflicht für alle Bürger, da jeder Bürger grundsätzlich vom Risiko der finanziellen und persönlichen Überforderung durch ein Krankheitsrisiko getroffen werden kann. Allgemeine Versicherungspflicht bedeutet aber keine Pflichtversicherung bei einer bestimmten Krankenkasse, was zur Folge hat dass es keine gesetzlichen Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts bedarf. Darüber hinaus sind weder ein Kontrahierungszwang und ein Diskriminierungsverbot noch ein Risikostrukturausgleich erforderlich, wenn das Prinzip der risikoorientierten Prämien gilt. Die jüngsten Vorschläge einer zentral organisierten „Gesundheitsfondslösung“ mit abgeleiteten Beitragsgutscheinen für jeden Versicherten konterkariert jede Form eines sinnhaften Versichtenwettbewerbs. Geht man diese Richtung weiter, wäre es nur konsequent, entsprechend der Rentenversicherung von einer einheitlichen Versicherungslösung auszugehen, d. h. eine Einheitskasse.

Welche Vorteile lassen sich hingegen mit einem marktwirtschaftlichen Versichertenmodell realisieren? Um die Qualität und die Produktivität ständig zu erhöhen, bedarf es eines stetigen ökonomischen Drucks, der am wirkungsvollsten über Wettbewerb und individuelle Anreize organisiert werden kann. In einem solchen transparenten System entrichtet jeder Versicherte eine für ihn individuell errechnete Prämie, so dass intergenerative Transfers nicht stattfinden. Die Gesundheitsprämie ist hier ein Preissignal, das den notwendigen ökonomischen Druck auf alle Beteiligten des Gesundheitswesens ausübt. Nur in diesem Modell risikoorientierter Prämien mit Altersrückstellungen haben sowohl die Versicherten als auch die Kassen beispielsweise ei¬nen Anreiz, Präventionsanstrengungen zu unternehmen sowie zu fördern und damit dem Verantwortungsvakuum zu entgehen. Die Versicherten profitieren von einer günstigen Prämie bei guter Gesundheit, die Kassen konkurrieren um Versicherte aber nicht länger nur um gute Risiken. Die Erfahrungen der PKV zeigen allerdings, dass die mangelnde Übertragbarkeit (Portabilität) des angesparten Kapitals den Wettbewerb im gegenwärtigen System weitgehend auf die Gruppe der Neukunden reduziert. Mit anderen Worten sind allgemeine Ordnungsregeln zu erlassen, die eine Kalkulation personalisierter Altersrückstellungen erzwingen. Wie findet sich in einem derartigen Modell des Gesundheitswesens noch die Solidarität wieder?

Zunächst muss festgehalten werden, dass bei Gültigkeit einer allgemeinen Versicherungspflicht jeder Bürger von Geburt an der allgemeinen Versicherungspflicht unterliegt. Die Prämien werden sich zum Zeitpunkt der Geburt am erwarteten Schadensverlauf eines Mannes oder einer Frau orientieren. Damit wird die Risikoorientierung tendenziell am Durchschnittswert des Versicherungskollektivs angenähert sein. Eine Individualisierung der Prämien tritt demzufolge erst zu einem späteren Zeitpunkt, beispielsweise beim Versicherungswechsel, auf.

Die Frage, wie Menschen, die nicht über das ausreichende Einkommen verfügen, eine personenbezogene Prämie bezahlen können, soll durch das Modell eines Versicherungsgeldes gelöst werden. Die Krankenversicherungen sind darin nicht mit Umverteilungsaufgaben belastet. Umverteilung ist in diesem Sinne klassisch dem staatlichen Bereich, d. h. dem allgemeinen Steuer- und Transfersystem, vorbehalten. Soweit die risikoorientierte Prämie einen zu definierenden Eigenanteil (z. B. 15 % des Bruttoeinkommens) übersteigt, hat jeder Versicherte Anspruch auf die Zahlung eines Versicherungsgeldes , analog zu dem bereits bestehendem Wohngeld. Jedem Versicherten wird die Differenz auf zumutbaren Eigenanteil und durchschnittlicher risikoorientierter Prämie bis zur Höhe einer Kappungsgrenze erstattet.

Da jede grundsätzliche Reform eines Sicherungssystems Umstellungslasten bedingt und gewachsene Strukturen nicht über Nacht aufgebrochen werden können, bildet eine graduelle Systemtransformation den Leitfaden für die konkreten reformpolitischen Maßnahmen. Ein entscheidender Ansatzpunkt ist die Finanzierung der Umstellungsperiode bis die gesamte Bevölkerung auf das neue Leitmodell umgestellt ist.

Die Musterberechnungen zum Bayreuther Versichertenmodell wurden zunächst unter der Annahme durchgeführt, dass alle Personen unter 40 Jahren mit dem Jahr 2005 in das neue Versichertenmodell überführt werden und dass bis zum Jahr 2050 die Umstellung auf das neue Modell im wesentlichen abgeschlossen ist. Zum Umstellungszeitpunkt verbleiben in der alten GKV alle 40jährigen und älteren Menschen, das sind noch 39 Mio. Versicherte, deren Zahl bis zum Jahr 2050 fast komplett abgebaut ist. Die Berechnungen sehen zudem so genannte Kompensationszahlungen oder Ausgleichszahlungen des Staates an jene Versicherten vor, die durch die Finanzierungsreform der GKV im Vergleich zum Status quo schlechter gestellt würden. Es handelt sich also um Zahlungen, die der Staat aufzubringen hätte, um die Verlierer einer Finanzierungsreform gegenüber dem Status quo zu kompensieren.

Die staatlichen Zahlungen zur Kompensation der Verlierer werden langfristig (bis zum Jahr 2050) 3 % des Bruttoinlandsprodukts (BIP) nicht übersteigen. Dies spiegelt letztlich die Tatsache wider, dass die hier analysierte Finanzierungsreform der GKV – abgesehen von ihrer Effizienzwirkung – ein Nullsummenspiel zwischen den Generationen darstellt.

Natürlich wird jede Gesundheitsreform, wie generell jede Sozialreform, ein Umdenken und eine Neuorientierung aller Betroffenen erforderlich machen. Die Frage, die es jedoch zu beantworten gilt, ist, wie die Ansprüche an ein Gesundheitssystem der Zukunft ausgestaltet werden sollen. Die Frage nach der Ausgabenentwicklung ist nur die eine Seite der Medaille. Es gilt jedoch festzuhalten, dass eine qualitativ hochwertige Versorgung trotz aller Effizienzpotenziale zu mehr Ausgaben führen wird. Die Alternative zum Ausgabenwachstum kann nur in einer sehr harten Diskussion der Rationierung notwendiger Leistungen liegen. Gleichwohl bieten marktwirtschaftliche Reformen die Chance, die Gestaltung des Ausgabenwachstums möglichst weitgehend den Beteiligten eigenverantwortlich zu überlassen. Vor diesem Hintergrund ist das deutsche Gesundheitswesen Herausforderung und Chance zugleich, wenn die Wachstums- und Beschäftigungspotenziale dieses volkswirtschaftlichen Sektors berücksichtigt werden. Vor diesem Hintergrund könnte die nächste Gesundheitsreform wirklich eine Schlüsselentscheidung für die zukünftige Wettbewerbsfähigkeit des (institutionellen) Standorts Deutschlands sein. Hier gilt es ordnungspolitische Voraussicht, Verantwortung sowie vor allem Mut zu zeigen.