Die (linke) Bürgerversicherung ist tot. Es lebe die (liberale) Bürgerversicherung!
Private Krankenversicherung für Alle

„Ich halte die Bürgerversicherung im Gesundheitswesen für den absolut falschen Weg in Zwei-Klassen-Medizin und Einheitskasse.“ (Angela Merkel, 2006)

Der Prozess der schöpferischen Zerstörung ist in vollem Gang. Die industrielle Mittelschicht kränkelt, in Deutschland (noch) weniger als anderswo. Dagegen sind die Dienstleister meist kerngesund. Der Gesundheitssektor zählt dazu. Er ist eine Branche mit Zukunft. Beschäftigung und Wachstum blühen. Die Branche ist topfit. Allerdings ist das Gesundheitssystem chronisch krank. Das umlagefinanzierte System (GKV) hat ein kapitalfundiertes Pendant (PKV). Weltweit ist das einmalig. Effizient ist das institutionelle Arrangement allerdings nicht. Trotz ständiger Reformen wachsen die Ausgaben in der GKV stärker als die beitragspflichtigen Einkommen. Das treibt sowohl Beiträge als auch Steuern und belastet den Arbeitsmarkt. Damit aber nicht genug. In den Augen einer Mehrheit der Bürger ist das deutsche Gesundheitssystem auch nicht gerecht. Unterschiedliche Wartezeiten in den Arztpraxen werden zum Symbol der ungleichen Behandlung von gesetzlich und privat Versicherten. Nun soll es eine „Bürgerversicherung“ richten. Die linken Parteien propagieren diesen Systemwechsel seit 2005 regelmäßig in Bundestagswahlen, bisher erfolglos. Dieses Mal könnte es allerdings Ernst werden. Die SPD hat den gesundheitspolitischen Ladenhüter aus der Mottenkiste der Sozialpolitik gekramt. Für sie ist die Bürgerversicherung eine Herzensangelegenheit. Auch wenn die politisch angezählte Union noch entschieden widerspricht. In Koalitionsvereinbarungen ist nichts unmöglich. Schon gar nicht, wenn Angela Merkel, die ewige Kanzlerin, die Fäden zieht.

Die Diagnose

Die Krisen im deutschen Gesundheitswesen sind Legion. Das Epizentrum der wiederkehrenden finanziellen Erdbeben liegt in der umlagefinanzierten GKV. Dort sind fast 90 % der Bevölkerung zwangsweise versichert. Die letzte große Reform des Gesundheitswesens zu Beginn des Jahres 2009 war die Einführung des Gesundheitsfonds. Aber auch er konnte das System nicht auf solidere Füße stellen. Die wichtigsten Probleme sind weiter ungelöst. Das hat viele Gründe. Ein wichtiger Grund sind die einheitlichen Beiträge. Sie sind alles andere als risikoäquivalent. Die teilweise Steuerfinanzierung versicherungsfremder Leistungen über die Bundeszuschüsse verringert das Problem ein wenig. Dennoch bleiben die Anreize der Versicherten gering, Risiken zu vermeiden und nach kostengünstigeren Preis-Leistungspakten zu suchen. Auch das Problem der allokationsverzerrenden Risikoselektion existiert weiter. Trotz eines sehr ausdifferenzierten Risikostrukturausgleichs zwischen den umlagefinanzierten Kassen der GKV haben die Versicherungen weiter Anreize, gute Risiken zu pflegen und schlechte zu vergraulen. Schließlich sind die lohnabhängigen Beiträge weiter an die Arbeitskosten gekoppelt. Sie verteuern die Arbeit und lösen einen Teufelskreismechanismus von steigenden Lohnnebenkosten, höherer Arbeitslosigkeit, rückläufigen Beitragseinnahmen in der GKV und immer weiter steigenden Beiträgen aus.

Die Achillesferse der Pflichtversicherungen ist aber der unterentwickelte Wettbewerb. Im deutschen Gesundheitswesen mangelt es trotz des Gesundheitsfonds nach wie vor an Wettbewerb auf allen Ebenen. Nicht risikoäquivalente, lohnabhängige Beiträge tragen mit dazu bei. Das institutionelle Arrangement des Neokorporatismus verstärkt diese Fehlentwicklung. Die Verhandlungen über Preis-Leistungspakete finden nicht zwischen den vielen Kassen und unzähligen Leistungsanbietern statt. Vielmehr einigen sich regionale Kassenärztliche Vereinigungen und Verbände der Kassen auf Kollektivverträge für alle. In dem bilateralen Monopol wird ein wichtiger komparativer Vorteil des Marktes minimiert, von den Besten zu lernen. Vielfach bleiben bessere und billigere medizinische Verfahren unentdeckt. Vorhandene Effizienzreserven werden nicht gehoben. An zwei Stellen öffnet das neokorporatistische Gesundheitswesen dem Wettbewerb die Tür einen Spalt weit. Zum einen sind auf Teilgebieten auch Verträge mit Ärzten und Ärztegruppen möglich. Und mit Krankenhäusern wird nach Fallpauschalen abgerechnet. Zum anderen eröffnet das politisch heftig attackierte Instrument der Zusatzbeiträge im aktuellen Gesundheitsfonds einen eingeschränkten Preiswettbewerb zwischen umlagefinanzierten Pflichtversicherungen.

Das deutsche Gesundheitswesen ist wenig effizient. Es ist aber auch nicht gerecht, weder inter-personell noch inter-generativ. Die GKV ist nach § 1 SGB eine Solidargemeinschaft. Der Gesundheitsfonds macht keine gute Figur, wenn es darum geht, die unklaren Verteilungsziele zu verwirklichen. In der GKV soll inter-personell von reicheren zu ärmeren Versicherten aber auch zugunsten bestimmter Gruppen, wie etwa Familien und Kindern, umverteilt werden. Lohnabhängige Beiträge sind kein effizientes Instrument, diese distributiven Ziele zu erreichen. Sie erfassen die Leistungsfähigkeit der Beitragszahler nur unzulänglich. Es werden nur die Arbeitseinkommen erfasst. Alle anderen Arten von Einkommen bleiben außen vor. Die GKV ist aber auch inter-generativ ungerecht. Das umlagefinanzierte System ist sehr demographieanfällig. Die Gefahr ist groß, dass die Lasten demographischer Veränderungen auf künftige Generationen verlagert werden. Sowohl Beitragsbemessungs- als auch Versicherungspflichtgrenzen in der GKV verstärken beide Probleme. Sie höhlen das Prinzip der individuellen Leistungsfähigkeit weiter aus. Damit verhindern sie, dass sich reichere Individuen angemessen an der Finanzierung der Umverteilung in der GKV beteiligen. Das gilt nicht nur inter-personell, es trifft auch inter-generativ zu. Der steuerfinanzierte Bundeszuschuss mildert diese negativen Effekte ab.

Die (linke) Bürgerversicherung

Eine wirksame Reform des Gesundheitswesens muss an drei Punkten ansetzen: Stärker risikoäquivalente Beiträge, mehr Wettbewerb im System und „gerechtere“ Umverteilung. Tatsächlich sieht aber die mögliche Reformagenda der potentiellen GroKo anders aus. Die Koalitionäre steuern auf eine umlagefinanzierte Bürgerversicherung zu. Eine mögliche Bürgerversicherung wird in unterschiedlichen Varianten diskutiert. Einige Elemente haben sie aber allesamt gemeinsam: Alle Bürger sind zwangsweise Mitglied. Es gibt keine Ausnahmen. Versicherungspflichtgrenzen gibt es nicht mehr. Kapitalfundierte private Krankenversicherungen werden entweder sofort eliminiert oder generativ ausgetrocknet. Die Beitragsbemessungsgrundlage umfasst prinzipiell alle Einkommen. Neben dem Arbeitseinkommen werden auch alle anderen Einkommensarten verbeitragt. Die Beitragsbemessungsgrenzen steigen an. In manchen Varianten entfallen sie ganz. Der Beitragssatz wird paritätisch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern finanziert. Zu stark kann er allerdings nicht steigen. Das international mobile Kapital setzt ihm Grenzen. Die Zusatzbeiträge, die gegenwärtig einen Hauch von Wettbewerb ins System bringen, werden ersatzlos abgeschafft. Alles in allem: Die Beiträge orientieren sich noch weniger als bisher an den individuellen Risiken der Versicherten. Moral hazard-Verhalten wird Tür und Tor geöffnet. Die Anreize zu effizienteren Preis-Leistungspakten sinken. Der Sprengsatz auf der Ausgabenseite wird nicht entschärft, im Gegenteil.

Die Bürgerversicherung ist als Vollversicherung geplant. Den Kassen wird ein einheitlicher Leistungskatalog vorgegeben. Die existierenden kassenindividuellen Zusatzbeiträge gehören der Vergangenheit an. Das schränkt den Spielraum für einen effizienten Wettbewerb der Preis-Leistungs-Pakete ein. Es spricht vieles dafür, dass der Risikostrukturausgleich zwischen den Kassen der Bürgerversicherung ausgebaut wird. Damit wird der Weg zu einer „Einheitskasse“ geebnet. Aber auch der Innovationswettbewerb leidet. Bisher hat die Konkurrenz der GKV mit der PKV mit dazu beigetragen, neue Behandlungsmethoden schneller auch in der GKV zu installieren. Dieser Wettbewerbsdruck entfällt bei einer Bürgerversicherung. Auch in der Bürgerversicherung werden die Ausgaben weiter den Einnahmen davon eilen. Dafür sorgen schon die Demographie und der medizinisch-technische Fortschritt. Da der Wettbewerb eingeschränkt ist, dämpfen die Kassen die steigenden Ausgaben, indem sie Leistungen rationieren. Damit nähert sich aber das Angebot an medizinischen Leistungen immer mehr einer Grundversorgung an. Das aufgeblasene Schreckgespenst der „Zwei-Klassen-Medizin“ wird tatsächlich Wirklichkeit. Die „Reichen“ werden sich auf dem Versicherungsmarkt die erwünschten, besseren Leistungen besorgen.

Die Bürgerversicherung ist so angelegt, dass sich das Volumen der Umverteilung im System weiter erhöht. Das geschieht einmal inter-personell. Der Zusammenhang zwischen Beiträgen und Leistungen wird weiter aufgeweicht. Im schlimmsten Fall werden alle Einkünfte verbeitragt. Die Beitragsbemessungsgrenzen werden steigen oder sogar entfallen. Mit den individuellen Einkommen steigen die individuellen Beitragszahlungen. Allerdings halten die Leistungen der Bürgerversicherung mit den höheren individuellen Beitragszahlungen nicht Schritt. Es wird mehr als zuvor zugunsten bestimmter Gruppen, wie etwa Geringverdiener, Familien, ältere Menschen, umverteilt. Die Umverteilung wird primär aus Beiträgen finanziert. Steuerfinanzierte Bundeszuschüsse decken nur einen Teil der Umverteilung im System ab. Die Bürgerversicherung verteilt auch verstärkt inter-generativ um. Mit dem schleichenden Tod der PKV wird auch die demographieresistentere Kapitaldeckung in der Krankenversicherung eliminiert. Das demographieanfällige Umlageverfahren gewinnt weiter an Bedeutung. Es neigt dazu, künftige Generationen stärker zu belasten. Alles in allem: Die Umverteilung im System nimmt zu. Sie wird verstärkt über Beiträge finanziert. Das ist weder effizient, da keine risikoäquivalenten Beiträge möglich sind. Es ist aber auch nicht gerecht, da die Lasten der Umverteilung nicht nach der individuellen Leistungsfähigkeit angelastet werden.

Eine „PKV für Alle“

Eine Reform des Gesundheitswesens ist überfällig. Das institutionelle Arrangement bedarf einer Reform an Haupt und Gliedern. Es muss effizienter und gerechter werden. Eine (linke) Bürgerversicherung schafft das nicht. Notwendig ist eine (liberale) Bürgerversicherung mit sozialen Leitplanken. Die Krankenver-sicherung hierzulande muss wieder eine Versicherung werden. Wo sich die Individuen gegen die Risiken der Krankheit versichern wollen, sollte ihnen frei stehen. Der heutige Zwang zur Versicherung in der GKV oder der PKV sollte entfallen. Die GKV in der jetzigen Form sollte abgeschafft werden. Der Staat könnte als normaler Marktteilnehmer aktiv werden. Individuen sollen zwischen (deregulierten) gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen wählen können. Ein solches System existiert in Ansätzen seit 2006 in den Niederlanden. In einem solchen System orientieren sich die Beiträge der Versicherten am individuellen Krankheitsrisiko, unterschiedlichen Risikopräferenzen und individuellen Vorlieben für Gesundheitsgüter. Schlechte Risiken werden stärker zur Kasse gebeten als gute. Wer risikoscheuer ist und mehr Leistung will, zahlt mehr als der, der risikofreudiger ist und sich mit weniger zufrieden gibt. Ein echter Leistungswettbewerb der Krankenkassen braucht allerdings einen Rahmen. Unabdingbar ist eine Versicherungspflicht für alle, von Geburt an. Notwendig ist auch, einen nicht zu hohen Mindestleistungskatalog festzulegen und einen Kontrahierungszwang zu installieren. Finanzielle distributive Elemente werden in das Steuer-Transfer-System ausgelagert.

Die individuell unterschiedlichen Beiträge schaffen Anreize für die Versicherten, gesundheitliche Risiken zu verringern, die Ausgaben im Gesundheitswesen zu zügeln und die Qualität der Gesundheitsgüter zu erhöhen. Dieser Effekt muss um einen intensiveren Wettbewerb auf den Märkten der Leistungsanbieter des Gesundheitssektors ergänzt werden. Kartelle und Absprachen der Leistungserbringer über Preise und Qualitäten sind zu verbieten. Auch die vielfältigen Regulierungen auf dem Markt der ärztlichen Leistungen, der Medikamente, der Krankenhäuser und nicht-ärztlicher (Hilfs-)Leistungen müssen auf den Prüfstand. Es wäre nur konsequent, die bestehenden Instrumente des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) auch im gesamten Gesundheitssektor anzuwenden. Damit allerdings das GWB angewandt werden kann, muss § 69 SGB V abgeschafft werden. Krankenkassen müssen als Unternehmen angesehen werden können (hier). Man kommt allerdings nicht darum herum, die Qualität der Gesundheitsgüter zu regulieren. So ist es etwa notwendig festzulegen, was anerkannte Heilmethoden sind. Unter allen diesen Bedingungen kann sich im Gesundheitssektor ein wirksamer Leistungswettbewerb entwickeln. Er entsteht, wenn alle Versicherungen ihre Beiträge in eigener Regie festlegen können und Versicherte freie Wahl haben, bei welcher Versicherung sie Verträge abschließen wollen.

Solche Versicherungslösungen haben allerdings zwei Achillesfersen. Die eine besteht darin, dass Versicherer immer Anreize haben, den Wettbewerb zu beschränken. Ein Instrument sind nicht oder nur schwer transferierbare Altersrückstellungen. Das blockiert die Mobilität von Versicherten mit Bestandsverträgen. Können sie ihre Rückstellungen nicht oder nur teilweise mitnehmen, wenn sie die Versicherung wechseln, ist ein wirksamer Wettbewerb nicht möglich. Der Wettbewerb beschränkt sich nur auf die Neumitglieder. Echte Versicherungslösungen haben noch eine zweite, soziale Achillesferse. Die Beitragssätze für schlechte Risiken können Höhen erreichen, die vor allem für Geringverdiener unüberwindbar sind. Es ist auch denkbar, dass die Gesellschaft bestimmte Gruppen von Versicherten, wie etwa Familien, Kinder oder Ältere, begünstigen will. Der Sozialstaat muss dann die Lücke zwischen individuell tragbaren und risikoäquivalenten Beiträgen durch steuerfinanzierte finanzielle Transfers schließen. Aber auch alle anderen umverteilungspolitischen Aktivitäten, mit denen bestimmte Gruppen von Versicherten begünstigt werden sollen, sind allgemeine Staatsaufgaben. Sie müssen aus allgemeinen (progressiven) Steuermitteln finanziert werden. Alles in allem: Umverteilungspolitische Aktivitäten sollten nicht aus Beiträgen, sondern aus Steuern finanziert werden. In einer „PKV für Alle“ muss die Umverteilung in das Steuer-Transfer-System ausgelagert werden. Das ist effizienter und gerechter.

Fazit

Das deutsche Gesundheitswesen ist chronisch krank. Sein harter Kern, die umlagefinanzierte GKV, ist ein sozialromantisches Überbleibsel der Bismarck’schen Reformen von 1883 (Björn Kuchinke). Sie ist weder effizient noch gerecht. Die Erfahrung zeigt, das Gesundheitswesen ist nur schwer reformierbar. Es mangelt in der Gesundheitspolitik vor allem an dreierlei: Die Beiträge sind nicht risikoäquivalent, im Gesundheitssektor herrscht zu wenig Wettbewerb und die Beitragszahler finanzieren die Umverteilung. Die Lordsiegel-Bewahrer des kartellierten gesundheitspolitischen Status quo sind Meister der Camouflage. Sie haben (privaten) wettbewerblichen Lösungen den Kampf angesagt. Mit dem Schreckgespenst einer „Zwei-Klassen-Medizin“ soll das gesundheitspolitische Feld für die entscheidende Attacke bereitet werden. Eine (linke) Bürgerversicherung soll wettbewerbliche Umtriebe im Gesundheitswesen ein für alle Mal unterbinden. Auch wenn die verschiedenen Vorschläge variieren, eines haben sie gemeinsam: Sie lösen keines der Probleme, sie vergrößern sie. Ein effizienteres und gerechteres System, muss an drei Parametern ansetzen: Risikoäquivalenz, Wettbewerb und Umverteilung. Dazu am besten geeignet ist eine „PKV für Alle“. Die Beiträge sind risikoäquivalent. Der Wettbewerb der Leistungsanbieter wird intensiver. Die finanziellen Lasten der inter-personellen Umverteilung werden in das Steuer-Transfer-System ausgelagert. Das alles können linke Bürgerversicherungen nicht leisten. Sie sind ein kostspieliger Irrweg. Die Zukunft gehört einer liberalen Bürgerversicherung.

Blog-Beiträge zum Thema:

Jochen Pimpertz: Bürgerversicherung: Kernprobleme ungelöst