\u00c4rztekammer-Pr\u00e4sident J\u00f6rg-Dietrich Hoppe hat mit seiner Rede vor dem Deutschen \u00c4rztetag in Mainz gro\u00dfes Aufsehen erregt, weil er es gewagt hat, ein \u201eUnwort\u201c wie das der \u201ePriorisierung\u201c zu benutzen. Was immer den obersten \u00c4rztefunktion\u00e4r zu seinem Tabubruch gebracht haben mag, ihm ist daf\u00fcr zu danken, eine \u00fcberf\u00e4llige Diskussion in die \u00d6ffentlichkeit getragen zu haben. Wir d\u00fcrfen nun nicht zulassen, dass die Debatte erneut unzeitig von den von Ulla Schmidt dirigierten Emp\u00f6rungsorchestern unterdr\u00fcckt wird.<\/p>\n
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Jeder vern\u00fcnftige Mensch setzt unter Bedingungen der G\u00fcterknappheit Priorit\u00e4ten. Wenn von zwei w\u00fcnschenswerten Ma\u00dfnahmen nur eine durchgef\u00fchrt werden kann, dann wird man nur diejenige mit der h\u00f6heren Priorit\u00e4t bereitstellen und die andere nicht. Durch Leugnung geht die Knappheit in der Medizin jedenfalls nicht fort. Sie wird in ihren Auswirkungen allerdings verschlimmert, wenn man die Priorit\u00e4ten falsch setzt. Denn dann ger\u00e4t man in Gefahr, weniger wichtiges zu tun und daf\u00fcr wichtigeres zu unterlassen.<\/p>\n
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1.\u00c2\u00a0 Tabubruch muss sein<\/strong><\/p>\n Als \u00d6ffentlichkeit sollten wir uns wehren, wenn man den \u00dcberbringer schlechter Nachrichten durch Diskreditierung zum Schweigen bringen will. Das beste Mittel gegen diese Strategie ist es, sich das Wort auch bei Bedrohung mit einer moralischen Friedloserkl\u00e4rung nicht abschneiden zu lassen. So wie bei den Renten, deren Sicherheit man auch nicht ohne Tabubruch anzweifeln durfte, deren Unsicherheit und Unfinanzierbarkeit man dann aber doch zur Kenntnis nehmen musste, wird man die Unfinanzierbarkeit des Gesundheitssystems in seiner jetzigen Form schlie\u00dflich anerkennen m\u00fcssen. Die Anerkennung dieser Tatsache auf breiter Front ist \u2013 wie im Falle der Renten \u2013 die Voraussetzung daf\u00fcr, dass wir die politische Kraft finden, das System zu \u00e4ndern.<\/p>\n Wir haben jedoch auch als Privatleute ein Interesse daran, dass wir uns alle rechtzeitig auf die sich abzeichnende Lage einstellen und uns beispielsweise durch Zusatzversicherungen absichern k\u00f6nnen. Eine Politik, die sich weigert, klare Regeln der Priorit\u00e4tssetzung und des Ausschlusses von Leistungen zu benennen, hindert uns daran, eigene Vorsorge zu treffen. Denn f\u00fcr die Eigenvorsorge m\u00fcssen wir wissen, was durch den Pflichtversicherungsbereich abgedeckt sein wird. Da dieser Bereich \u00fcber Zwangabgaben von uns finanziert werden muss, fehlen uns diese Abgaben f\u00fcr die Eigenvorsorge. Wir haben ein gro\u00dfes Interesse, uns insoweit nicht doppelt abzusichern. Erst wenn wir wissen, was aus dem staatlichen Garantiesystem ausgeschlossen sein wird, k\u00f6nnen wir aber entscheiden, was wir selbst in die private Vorsorge auf welche Weise einschlie\u00dfen wollen.<\/p>\n \n <\/strong><\/p>\n 2. F\u00fcr eine geordnete Priorisierung<\/strong><\/p>\n <\/strong><\/p>\n Das eint\u00e4towierte L\u00e4cheln der Frau Gesundheitsministerin darf uns nicht dar\u00fcber hinwegt\u00e4uschen, dass wir Rationierung und Priorisierung schon seit langem auf implizite und wenig transparente Weise praktizieren. Das politische Versprechen, jedem \u201eeine bestm\u00f6gliche medizinische Versorgung\u201c aus \u00f6ffentlichen Mitteln bzw. zweckgebundenen Steuern wie den Pflichtversicherungsbeitr\u00e4gen zu garantieren, ist nicht einl\u00f6sbar. Grade wenn man das M\u00f6gliche tun und die wirklich wichtigen Bereiche abdecken will, muss man Priorit\u00e4ten setzen. Es ist schlechter Stil, wenn Frau Schmidt versucht, jede entsprechende Diskussion als \u201eunmenschlich\u201c (w\u00f6rtlich „ziemlich menschenverachtend<\/a>„)\u00c2\u00a0 zu diskreditieren.<\/p>\n Vergessen wir \u00fcberdies nicht, dass die medizinische Versorgung in Zukunft keineswegs insgesamt schlechter werden muss. Es ist ganz im Gegenteil so, dass unsere medizinisch-technischen M\u00f6glichkeiten so sehr anwachsen, dass wir innerhalb eines vern\u00fcnftigen finanziellen Rahmens nicht mehr alles Machbare bereitstellen k\u00f6nnen. Weil es immer mehr und wirkm\u00e4chtigere Therapien gibt, gibt es auch zunehmend Ma\u00dfnahmen, die einen potentiellen medizinischen Nutzen f\u00fcr Patienten besitzen, die aber trotzdem nicht f\u00fcr jedermann finanziert werden k\u00f6nnen. Wenn das so ist, dann muss man entscheiden, welche Ma\u00dfnahmen vor anderen Ma\u00dfnahmen gesichert werden k\u00f6nnen und wer vorrangig in den Genuss von Ma\u00dfnahmen gelangt, die nicht allen angeboten werden k\u00f6nnen. Man muss priorisieren. Wenn Herr Hoppe verlangt, dass das endlich in transparenter und \u00fcberlegter Form geschieht, dann verdient er unsere Unterst\u00fctzung.<\/p>\n \n \n 3. M\u00f6glichkeiten der Leistungsbeschr\u00e4nkung In irgendeiner Form m\u00fcssen die \u00f6ffentlichen Versorgungsgarantien beschr\u00e4nkt werden. Dazu gibt es grunds\u00e4tzlich nur zwei M\u00f6glichkeiten: erstens, die Leistungsgarantien werden auf bestimmte Standard-Quantit\u00e4ten und Qualit\u00e4ten festgelegt (das hei\u00dft, es werden feste Rationen zugeteilt), zweitens, die Leistungen werden budgetiert (das hei\u00dft, k\u00f6nnen und m\u00fcssen vom Arzt als Rationierungsagent der Gesellschaft zugeteilt werden). Im ersten Fall ist es festgeschrieben, was jeder der Patient erh\u00e4lt, im zweiten ist es flexibel. Im ersten Falle muss die Therapiefreiheit des Arztes insoweit beschr\u00e4nkt werden, als nicht jede Therapie, die der Arzt verfolgen m\u00f6chte, mit einer Finanzierungsgarantie versehen wird. Im zweiten Falle muss der Arzt als Rationierungsagent der Gesellschaft t\u00e4tig werden und letztlich entscheiden, wer welche Versorgung erh\u00e4lt. Die offene Rationierung der ersten Alternative ist im Augenblick noch politisch unannehmbar, die versteckte Rationierung der zweiten Art wird auf Dauer das Vertrauensverh\u00e4ltnis zwischen Patienten und \u00c4rzten unterminieren und damit zunehmend unannehmbar werden.<\/p>\n An einer offenen Beschr\u00e4nkung der \u00f6ffentlichen Finanzierungsgarantien auf priorit\u00e4re medizinische Leistungen f\u00fchrt kein Weg vorbei. Dabei sollten wir allerdings nicht vergessen, dass zugleich die Versorgung vor allem in der Leistungsspitze insgesamt immer besser werden wird. Wieviel wir uns in der Spitze leisten k\u00f6nnen, wird jedoch davon abh\u00e4ngen, ob wir uns in der Breite zu beschr\u00e4nken verm\u00f6gen. Das bedeutet auch, dass unser aller Lebens- und Gesundheitserwartung von der F\u00e4higkeit abh\u00e4ngen wird, Priorit\u00e4ten zu setzen.<\/p>\n 4. Zweiklassenmedizin einmal anders Eine Zweiteilung der Medizinversorgung ergibt sich in nahe liegender Weise daraus, dass die Medizin bereits heute und verst\u00e4rkt in Zukunft zwischen einer Versorgung am Lebensende und der Versorgung in anderen Phasen des Lebens zu unterscheiden hat. Dabei geht es hinsichtlich der Definition des Lebensendes nicht um kalendarische Alterseinteilungen, sondern grob gesprochen um das letzte Lebensjahr, gleichviel, in welchem kalendarischen Alter es gelebt wird. Selbstverst\u00e4ndlich ist die N\u00e4he des Todes nicht in jedem Einzelfall mit hoher Sicherheit absehbar. Und auch dann, wenn sich der prognostische Gehalt der medizinischen Diagnostik stark verbessern sollte, wird es unzeitige, unvorausgesehene Todesf\u00e4lle geben. Dennoch ist in vielen F\u00e4llen der Eintritt in die letzte Lebensphase mit guter Frist von einem Jahr voraussehbar. Wenn man sich vor Augen f\u00fchrt, dass auch in Zukunft nach aller Voraussicht der Anteil der Ausgaben im letzten Lebensjahr an den gesamten Gesundheitskosten, die w\u00e4hrend eines Lebens anfallen, betr\u00e4chtlich ist\u00c2\u00a0 (beispielsweise werden ca. 1\/3 der Medicare-Kosten, die im wesentlichen die Versorgung der \u00fcber 65j\u00e4hrigen in den USA betreffen, f\u00fcr die Behandlung von Patienten im letzten Lebensjahr ausgegeben), liegt die potentielle Bedeutung eines Unterschiedes zwischen der Versorgung am Lebensende und in anderen Lebensphasen auf der Hand.<\/p>\n Die Medizin hat bislang nicht hinreichend erkannt oder doch zumindest nicht hinreichend in ihren Praktiken verankert, dass unterschiedliche Qualit\u00e4tsanforderungen an die Versorgung am Lebensende und in anderen Lebensphasen zu stellen sind. Die Scheu der Mediziner davor, eine spezielle Diagnostik hinsichtlich der voraussichtlich verbleibenden Lebenszeit zu entwickeln und breit anzuwenden, ist zwar verst\u00e4ndlich, kann jedoch kaum als angemessen angesehen werden. Solange eine grundlegende Heilung und weit reichende Lebensverl\u00e4ngerung m\u00f6glich ist, muss selbstverst\u00e4ndlich diese Zielsetzung im Vordergrund stehen und die Qualit\u00e4tssicherung auf dieses Ziel gerichtet sein. Sobald jedoch klare Indikationen daf\u00fcr vorliegen, dass das zuvor genannte Ziel nicht mehr nachhaltig gef\u00f6rdert werden kann, muss auch die Qualit\u00e4t der Versorgung nach anderen Ma\u00dfst\u00e4ben beurteilt werden. Medizin ebenso wie die Gesellschaft insgesamt stehen vor der Aufgabe, neben die Zielsetzung der Lebensverl\u00e4ngerung andere Ziele und Werte zu stellen, die den Menschen helfen, mit der schlie\u00dflichen Vergeblichkeit auch des medizinischen Handelns umzugehen.<\/p>\n Der erste Schritt in diesem letztlich nicht nur individuellen, sondern gesellschaftlichen Lernprozess besteht darin, die betreffenden Themen offen anzusprechen. Dabei geht es gerade nicht darum, eine weitere Facette zu der ohnehin ausufernden Debatte um die Sterbehilfe hinzuzuf\u00fcgen, sondern unabh\u00e4ngig von diesen Fragen \u00fcber die Qualit\u00e4tssicherung der medizinischen Versorgung nachzudenken. Die Debatte um die Sterbehilfe darf keineswegs die notwendige Diskussion um eine Zweiteilung der medizinischen Versorgung verdr\u00e4ngen. Die Aufteilung in einen Bereich, der sich speziell der Versorgung angesichts des absehbaren Todes widmet und einen Bereich, der sich speziell mit der Verl\u00e4ngerung des Lebens befasst, erscheint zumindest als eine denkbare Strategie. Und das hat unmittelbare Auswirkungen auf die Priorit\u00e4tssetzungen in der Medizinversorgung.<\/p>\n 5. Das kurze Ende<\/strong><\/p>\n Unser heutiges Krankenversicherungssystem teilt sich in PKV und GKV auf. Es erf\u00fcllt die von Rechtsordnung und politischer Rhetorik erhobene Forderung nach Gew\u00e4hrung umfassender Versorgungsgarantien f\u00fcr jeden B\u00fcrger noch sehr weitgehend. Es wird allerdings die Annahme gemacht, dass nicht nur ein festgeschriebener Satz von Leistungen mit einer bestimmten Qualit\u00e4t, sondern ein mit der Dynamik der medizinisch-technischen Entwicklung qualitativ und quantitativ mithaltender Leistungskatalog auf Dauer zu garantieren sei. Es muss allen (einschlie\u00dflich der Politiker, die das in der \u00d6ffentlichkeit abstreiten) klar sein, dass derart umfassende dynamische Garantien im Prinzip unfinanzierbar sein m\u00fcssen. Es ist nicht angemessen, aus wahltaktischen Erw\u00e4gungen von diesen Grundwahrheiten abzulenken und gegenteilige \u00c4u\u00dferungen zum Anlass politischer Prahlereien \u00fcber die eigenen F\u00e4higkeiten zur Sicherstellung einer unbeschr\u00e4nkten Gesundheitsversorgung zu nehmen.<\/p>\n Wenn Herr Hoppe bereit war, die Sahnetorten auf sich zu ziehen, sollten wir es ihm danken, anstatt einfach wegzusehen, wenn sich politischer Slapstick vollzieht. Und vergessen wir nicht, auch wir B\u00fcrger als Nachfrager von Politik tragen eine Verantwortung, Tabubr\u00fcche zu unterst\u00fctzen, indem wir uns die Diskussion gerade nicht verleiden lassen, sondern auch auf die Gefahr hin diskutieren, dass das in Aachen f\u00fcr \u201eunmenschlich\u201c erkl\u00e4rt wird.<\/p>\n Zur Priorisierungsdebatte findet sich auf einer wissenschaftlichen Ebene einiges aktuelles Material unter:<\/p>\n
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