Der Organallokationsskandal ist einer breiteren \u00d6ffentlichkeit, die sich nicht ernsthaft um das Schicksal transplantationsbed\u00fcrftiger Patienten und den Grundbefund der Knappheit an Spenderorganen k\u00fcmmern will, ein willkommener Anlass zur Klage \u00fcber \u201ekorrupte \u00c4rzte\u201c. Das Thema der \u201egerechten Verteilung\u201c in der Transplantationsmedizin ist aber zu wichtig, um es allein solchen, von emotionalen Befindlichkeiten gef\u00e4rbten Diskussionen \u00fcber individuelles Fehlverhalten zu \u00fcberlassen. Die zu beobachtenden Probleme waren auch in der \u00e4rztlichen Ethik angelegt.<\/p>\n
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1. Mediziner als Anw\u00e4lte<\/strong><\/p>\n Mediziner vergessen gern, dass sie zwar von Ethik reden, aber etwas anderes meinen als jene, die Gemeinwohlorientierung und Verallgemeinerbarkeit mit der Ethik verbinden. Ethik der Medizin gebietet es, Partei zu nehmen f\u00fcr den je eigenen Patienten und nicht f\u00fcr die Allgemeinheit der Patienten. Den Patienten A und dessen Wohl gegen das des Patienten B abzuw\u00e4gen und dann unparteiisch zu entscheiden, ist der \u00e4rztlichen Rolle an sich wesensfremd, wird aber zunehmend von \u00c4rzten verlangt.<\/p>\n Wir wollen aber nicht vom unparteiischen Richter behandelt werden, sondern von einem Anwalt speziell unserer partikularen Interessen. Nur in Ausnahmesituationen gro\u00dfer Knappheit \u2013 Katastrophenf\u00e4lle bei zu knappen Intensivkapazit\u00e4ten etwa \u2013 wollen wir die Abw\u00e4gung zwischen verschiedenen Patienten nach Dringlichkeit der Behandlung zulassen (\u201eTriage\u201c). Dann ist der Arzt in der Richter- und nicht in seiner eigentlichen Anwaltsrolle. Doch die Standesethik der \u00c4rzte taugt nicht f\u00fcr die Rolle des Zuteilers. \u201eRationierungsagent der Gesellschaft\u201c hat der Arzt nicht gelernt. (Die Auffassung, dass ein Arzt, der ein Organ einem Patienten verschafft und dieses dadurch einem anderen vorenth\u00e4lt, sich dadurch des Totschlags oder der Beihilfe dazu an dem anderen schuldig machen k\u00f6nnte, ist wirklich erstaunlich, da dann fortw\u00e4hrend Totschl\u00e4ge nach den Allokationsregeln vorgenommen w\u00fcrden.)<\/p>\n 2. \u00c4rzte sind auch nur Menschen<\/strong><\/p>\n Den B\u00fcrgern und potentiellen Patienten sollte klar sein, dass eine Mischung aus Eigeninteresse, z\u00fcnftischen Verhaltensregeln (\u201e\u00e4rztliche Ethik\u201c) und allgemeinen moralischen Orientierungen die Mediziner antreibt. Das Bild vom Arzt, der sich stetig f\u00fcr seine Patienten aufopfert und dabei zugleich nur dem gemeinen Wohl dienen kann, war immer schon absurd. Zum einen hat der Arzt eigene Interessen, zum anderen kann er gerade nicht prim\u00e4r dem gemeinen, sondern muss dem Wohl seines einzelnen Patienten verpflichtet sein.<\/p>\n Die \u00e4rztliche Ethik der Parteilichkeit f\u00fcr den eigenen Patienten steht im Widerspruch mit der Gemeinwohlverpflichtung einer \u00f6ffentlich-rechtlichen Medizin, die den Arzt als Zuteilungsagenten knapper Mittel (miss-)brauchen will. Sobald es um ernsthafte Verteilungsprobleme geht, wird diese Rolle unerf\u00fcllbar. Der Arzt darf diese Fragen nicht entscheiden k\u00f6nnen. Erlaubt man den \u00c4rzten, auf die Allokation in solchen fundamentalen Belangen Einfluss zu nehmen, dann m\u00fcssen sie die Regeln zugunsten ihrer je eignen Patienten dehnen, soweit es eben geht. Die Parteinahme, die wir im Bereich allgemeiner Rechtsregeln in die N\u00e4he der Korruption r\u00fccken, ist das Hauptgebot der \u00e4rztlichen Ethik und hat den Transplantationsskandal zumindest beg\u00fcnstigt.<\/p>\n 3. Transplantationsskandale und kein Ende?<\/strong><\/p>\n Die gegenw\u00e4rtigen Transplantationsskandale verdecken, dass die \u00fcberwiegende Zahl der Transplantationszentren sich, soviel bislang bekannt, an die Regeln gehalten hat. Sie alle konkurrierten unter erschwerten Bedingungen um Organe f\u00fcr ihre Patienten. Ohne Organe kann man nicht transplantieren. Organe bekommt man aber nur, wenn die Patienten so dringlich sind, dass sie sich in unmittelbarer Todesn\u00e4he befinden. Befinden sich Patienten in dem Dringlichkeitszustand, in dem sie in Konkurrenz mit anderen ein Organ erhalten k\u00f6nnen, dann sind die Erfolgsaussichten der Transplantation gew\u00f6hnlich so niedrig, dass man die Patienten lieber als intransplantabel betrachten sollte. Wenn aber nicht alle Zentren solche Patienten als intransplantabel ansehen, dann bekommen genau die Zentren bevorzugt Organe, die unvertretbar schlechte Erfolgsaussichten akzeptieren, nur um an Organe zu kommen.<\/p>\n Die Organe sollen nach Dringlichkeit \u2013 bei der Leber Todesn\u00e4he bzw. Todeswahrscheinlichkeit \u2013 und Erfolgsaussicht verteilt werden. Es muss ein vern\u00fcnftiger Ausgleich zwischen den beiden Dimensionen gefunden werden. Der Anreiz, diesen Ausgleich je nach Knappheitssituation zu finden, muss institutionell verankert sein. Dazu muss nachgehalten werden, wie lange die Patienten nach Transplantation mit den Organen \u00fcberleben. Die Zentren m\u00fcssen einen Anreiz bekommen, sich nicht an Transplantationen mit zu geringen Erfolgsaussichten heranzuwagen (Aussichten, die nat\u00fcrlich von Zentrum zu Zentrum qualit\u00e4tsbedingt variieren).<\/p>\n Eine Art Gedankenexperiment: Nat\u00fcrlich geht es bei jedem Patienten, dem man eine Leber transplantiert, um das Leben, aber unweigerlich wird damit einem anderen Patienten eine Leber vorenthalten. Die Patienten sind dem Tode nahe, die \u00c4rzte selber h\u00e4ufig in extremen Lagen. Sie wissen zugleich, dass sie nur dann Patienten in einem vern\u00fcnftigen \u2013 noch Erfolg verhei\u00dfenden — Dringlichkeitszustand transplantieren k\u00f6nnen, wenn sie die Parameter von Patienten manipulieren. Nur so k\u00f6nnen sie verhindern, dass die Organe an Patienten mit ganz geringen Erfolgsaussichten und h\u00f6chster Dringlichkeit gehen. Zentren, die eine entsprechende Zur\u00fcckhaltung nicht \u00fcben und durchaus mit gutem \u00e4rztlichem Gewissen f\u00fcr ihre Patienten Partei nehmen, schnappen auf die Erfolgsaussichten achtenden Zentren die Organe weg, weil sie dringlichere Patienten transplantabel melden. Dass das auch die Auslastung der eigenen Abteilung f\u00f6rdert, ist gewiss eine nicht unwillkommene Nebenfolge. … Das ist nicht nur ein Gedankenexperiment…<\/p>\n Wir sollten endlich unserer gesellschaftlichen Verantwortung nachkommen und politisch allgemeine Regeln festlegen, die nicht nur nach Dringlichkeit, sondern auch nach Erfolgsaussichten Organe verteilen. Es ist skandal\u00f6s, die \u00c4rzteschaft in Dilemmasituationen wie beschrieben zu bringen. Das muss aufh\u00f6ren.<\/p>\n Dass die \u00c4rzte traditionell Verteilungsfragen als medizinische Fragen begreifen wollen, um ihre eigenen politisch-moralischen Vorstellungen zu privilegieren, ist eine Dummheit. In diesem Fall muss man die \u00c4rzte vor sich selbst sch\u00fctzen und das, was nicht-medizinisch ist und der \u00e4rztlichen Parteilichkeitsethik entgegensteht, gesellschaftlich und politisch entscheiden. Regeln, die nur die Dringlichkeit \u00fcberpr\u00fcfbar machen, und dieser nicht ein objektiv messbares Korrektiv der Erfolgsaussicht (individualbezogen) bzw. des gemessenen Erfolges in der Vergangenheit als Grund f\u00fcr zuk\u00fcnftige Zuteilungen (zentrumsbezogen) entgegenstellen, provozieren die unertr\u00e4glichen Missst\u00e4nde, die selbst das Fehlverhalten von \u00c4rzten provozieren mussten. Und zwar ganz unabh\u00e4ngig von der Frage der Vorteilsnahme und Korruption.<\/p>\n 4. Wie hat es alles so enden k\u00f6nnen?<\/strong><\/p>\n Es stimmt, die Mediziner haben sich viele der jetzigen Probleme selbst zuzuschreiben. Sie f\u00fchrten den \u201cmoralischen Dackel\u201c\u009d der vermeintlich \u00fcberlegenen \u00e4rztlichen Ethik solange aus, bis dem armen Hund das Wasser ausging. Er erscheint nur mehr als gew\u00f6hnlicher kleiner Kl\u00e4ffer, der moralisch bellt, aber nicht bei\u00dft.<\/p>\n Trotzdem sollten wir den \u00c4rzten gerecht werden. Viele waren nach Einf\u00fchrung des sogenannten MELD scores 2006\/2007 \u2013 dem Punktesystem nach dem die Spenderlebern in Deutschland mittlerweile im wesentlichen nach Dringlickeit vergeben werden sollen \u2013 verzweifelt. Sie berichteten, dass sie nun \u201cganz andere Patienten\u201c\u009d als nach dem vorigen System sahen. Viele Patienten waren und sind in einem so schlimmen Zustand, dass die \u00c4rzte entweder extreme Komplikationen erwarten oder aber den direkten Misserfolg. Der Gesichtspunkt der Erfolgsaussicht scheint zu kurz zu kommen und eine geordnete Vorbereitung auf die Transplantation nicht mehr m\u00f6glich zu sein (f\u00fcr eine empirische\u00c2\u00a0 erste Betrachtung aus der \u00dcbergangszeit vgl. Ahlert et al 2009).<\/p>\n Die gelinde Verzweiflung \u00c2\u00a0vieler beteiligter Mediziner war nicht geboren aus finanziellen Interessen oder gar \u201cGier\u201c\u009d, sondern aus dem tiefen Gef\u00fchl, dass etwas schieflief. Man hat dann das System dadurch aufgeweicht, dass man nach und nach ca. f\u00fcnfzig Prozent der Lebern durch Sonderregelungen am objektivierbaren MELD score vorbei verteilte. Das hatte zur Folge, dass unter den Medizinern ebenso wie unter den betreuten Patienten erneut das Mi\u00dftrauen wuchs, ob nicht manchmal im Rahmen der Sonderregelungen bestimmte Patienten durch \u201egeschicktes\u201c Vorgehen der behandelnden \u00c4rzte einen Vorteil auch gegen\u00fcber durchaus noch kr\u00e4nkeren Patienten erhalten konnten usw.<\/p>\n Vor Einf\u00fchrung des MELD wurden Organe nach klinischem und damit durchaus stark subjektivem Urteil verteilt. Einzelne \u00c4rzte konnten, durch \u201eAuslegung\u201c der diagnostischen Regeln erfolgreich f\u00fcr ihre Patienten einen Vorteil herausholen. In einer solchen Situation wurde weitgehende Auslegung zum Akt der Selbstverteidigung und nicht des agressiven Vorteilssuchens f\u00fcr die eigenen Patienten.<\/p>\n Jeder Arzt muss im Rahmen des legal zul\u00e4ssigen und der \u00e4rztlichen Standesnormen daf\u00fcr sorgen, dass das Leben speziell seiner Patienten gerettet werden kann. Sobald sich Mi\u00dftrauen hinsichtlich der Regeltreue der anderen ausbreitet, wird der Arzt es ebenso wie sein \u2013 in Lebensgefahr schwebender Patient \u2013 als Akt der moralisch gerechtfertigten Notwehr empfinden, die Regeln weit zu deuten. Etwas anderes ist es, wenn es angesichts der involvierten fundamentalen Interessen zu einem Verhalten vom Typ \u201eNot kennt kein Gebot\u201c kommt (vgl. dazu die n\u00fctzliche Sammlung L\u00fcbbe 2004). Man macht nicht nur nicht vor Manipulation halt, sondern begeht schlie\u00dflich sogar einen Rechtsbruch. Das ist nicht in Ordnung und muss durch bessere Regeln und bessere Kontrolle abgestellt werden.<\/p>\n Aber die Reform muss bewirken, dass zwischen Dringlichkeit und Erfolgsaussicht institutionell oder durch explizite Regeln ein Gleichgewicht erzeugt wird. Der sportlichen Begeisterung daf\u00fcr, die \u00c4rzteschaft als korrupten Haufen zu stigmatisieren, sollten wir entgegentreten, damit die wirklich wichtigen Fragen des Medizinsystems besser in den Blick kommen. Wir B\u00fcrger vertreten durch unsere Politiker werden unserer Verantwortung nicht gerecht. Daf\u00fcr die Mediziner verantwortlich zu machen, ist nicht gerecht.<\/p>\n <\/p>\n