Es scheint etwas ruhig geworden zu sein in der Gesundheitspolitik, auch wenn das \u201eAufflackern\u201c einer Verschiebung des Gesundheitsfonds in den letzten Wochen teilweise die Reformdiskussion wieder hat bewusst werden lassen; aber es muss doch konstatiert werden, dass sich gesundheitspolitisch bis Ende der Legislaturperiode und m\u00f6glicherweise auch dar\u00fcber hinaus wahrscheinlich nicht viel tun wird. Dies scheint insbesondere verwunderlich, da gerade das Gesundheitswesen noch vor kurzen als grunds\u00e4tzlich reformbed\u00fcrftig galt. Sollte nun mit dem GKV-Wettbewerbsst\u00e4rkungsgesetz (GKV-WSG) eine Abhilfe gefunden worden sein?<\/p>\n
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Die Beitr\u00e4ge \u00fcber das WSG sind sehr zahlreich und vor diesem Hintergrund wird im Folgenden der Fokus auf die Grundfragen einer Reformdiskussion gelegt werden, deren Beantwortung bislang trotz mancher Ankn\u00fcpfungspunkte nicht gelungen ist. Anhand von drei Grundsatzfragen an eine Gesundheitsreform lassen sich die Problemfelder skizzieren.<\/p>\n
Die erste Frage<\/span><\/strong> an das Gesundheitssystem zielt auf die Definition einer solidarischen Mindestversorgung<\/strong><\/span>. Auf der einen Seite soll ein Gesundheitssystem daf\u00fcr sorgen, die Gesundheit der B\u00fcrger zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Das ist die prim\u00e4re Aufgabe der medizinischen Leistungserbringer. Auf der anderen Seite muss die finanzielle Absicherung im Krankheitsfall gew\u00e4hrleistet sein und daf\u00fcr Sorge getragen werden, dass diese Mittel an die Leistungserbringer so verteilt werden, dass sie ihre Aufgaben erf\u00fcllen k\u00f6nnen. Jedes Gesundheitssystem hat so das Spannungsverh\u00e4ltnis zu l\u00f6sen, wie einerseits eine ausreichende medizinische Versorgung gew\u00e4hrleistet werden soll, ohne aber andererseits die Volkswirtschaft mit den Anspr\u00fcchen an das Gesundheitssystem zu \u00fcberfordern.<\/p>\n Jede mit der medizinischen Leistungsausweitung verbundene Erh\u00f6hung der Gesundheitsausgaben f\u00fchrt dazu, dass immer mehr finanzielle Mittel anderen, gesellschaftlich ebenfalls w\u00fcnschenswerten Bereichen, wie Bildung, Kultur, innere und \u00e4u\u00dfere Sicherheit, entzogen werden. Aus diesem Grund ist auch im Gesundheitswesen keine maximale Versorgung m\u00f6glich, sondern jede Gesellschaft muss die Entscheidung treffen, wie viel Ressourcen f\u00fcr notwendig erachtete Gesundheitsleistungen aufgewendet werden sollen. Aus \u00f6konomischer Sicht ist dabei die Abw\u00e4gung des Nutzenzuwachses mit dem Kostenzuwachs entscheidend. Ein tragf\u00e4higes Reformmodell braucht daher ein zugrunde liegendes Leitbild. Dieses muss die Frage regeln, wer innerhalb einer Gesellschaft dar\u00fcber entscheidet, welcher Bedarf tats\u00e4chlich vorhanden ist, welche Leistungen notwendig und wie sie zu erbringen sind und welche Innovationen tats\u00e4chlich durchgef\u00fchrt werden. Die Antwort auf diese Fragen h\u00e4ngt davon ab, welchem Steuerungsmechanismus das Gesundheitswesen unterworfen ist, d.h. welche Rolle der einzelne B\u00fcrger k\u00fcnftig einnehmen soll.<\/p>\n Nur wenn die B\u00fcrger die tats\u00e4chlichen Belastungs- und Beg\u00fcnstigungswirkungen der diskutierten Finanzierungssysteme kennen, k\u00f6nnen sie die Weiterentwicklung der GKV in rationaler Weise beeinflussen. Es ist deshalb w\u00fcnschenswert, dass sich die Politik darauf festlegt, die Transparenz der Finanzierung zu erh\u00f6hen, auch wenn damit die gegenw\u00e4rtig vorherrschende \u201eStellschrauben\u00f6konomie\u201c aufgegeben werden m\u00fcsste. Dabei besitzen Pr\u00e4mienmodelle einerseits den Vorteil, dass mit ihnen eine weitgehende Abkopplung der Beitr\u00e4ge vom Lohneinkommen erfolgt. Andererseits nimmt die Transparenz zu und die Finanzierung der GKV kann besser im Einklang mit den unterschiedlichen Formen der finanziellen Eigenverantwortung des Patienten gebracht werden. Die konkrete Ausgestaltung der Pr\u00e4mienmodelle ist neben der \u00f6konomischen Rationalit\u00e4t immer auch eine Frage der gesellschaftlichen Akzeptanz. Gleichwohl ist es wichtig, dass die f\u00fcr den Wettbewerb notwendige Risikoausrichtung der Pr\u00e4mien \u2013 sei es in Form des vorgelagerten Pr\u00e4mienwettbewerbs oder in der Ausgestaltung nachtr\u00e4glicher Risikostrukturausgleichsmechanismen \u2013 weitgehend einheitlich und diskriminierungsfrei organisiert werden muss. Formen der Pr\u00e4mienverbilligung, beispielsweise \u00fcber Steuerzusch\u00fcsse, sind ein gangbarer Weg, der aber die Abgrenzung des Umfangs und der Fortentwicklung der Regelleistungsgarantie (Regelleistungskatalog) erforderlich macht.<\/p>\n Als zweite Frage<\/strong><\/span> stellt sich die L\u00f6sung einer nachhaltigen Finanzierungsstruktur<\/strong><\/span>. Mit der Kapitaldeckung k\u00f6nnen grunds\u00e4tzlich sowohl die demographischen Belastungen als auch die Ausgabeneffekte des medizinisch-technischen Fortschritts gleichm\u00e4\u00dfiger \u00fcber die Zeit verteilt und damit zumindest partiell vorfinanziert werden. Bei einer individuellen Kapitalbildung, etwa in Form von Altersr\u00fcckstellungen, finden keine intergenerativen Transfers mehr statt. Die Belastungen in der Gegenwart fallen dann h\u00f6her aus, w\u00e4h\u00c2\u00acrend die zuk\u00fcnftigen Belastungen entsprechend niedriger sind. Der indivi\u00c2\u00acduelle Belastungspfad l\u00e4sst sich durch Kapitalbildung gl\u00e4tten. Allerdings erweist sich die Bestimmung des erforderlichen Kapitalbedarfs im Gesundheitswesen im Vergleich zur Rentenversicherung als komplexe Aufgabe, da die zuk\u00fcnftigen Wechselwirkungen zwischen Demographie und medizinischen Fortschritt nur sehr schwer zu quantifizieren sind. Falls der Kapitalbedarf untersch\u00e4tzt wird, wird trotzdem noch eine entlastende Wirkung erzielt.<\/p>\n Lediglich im Falle der \u00dcbersch\u00e4tzung des Bedarfs w\u00fcrde der Verschwendung von Ressourcen Vorschub geleistet. Gleichwohl ist eine Finanzierungsstrategie, die Kapitalbildungselemente enth\u00e4lt, eine Antwort auf die Forderung nachhaltigerer Generationenumverteilung. Gerade an dieser Stelle zeigt sich die ordnungspolitische Irrfahrt des GKV-WSG. In der urspr\u00fcnglichen Motivation des Gesundheitsfonds sollte die Umverteilungsaufgabe st\u00e4rker vom versicherungs\u00f6konomischen Risikoausgleich getrennt werden und \u00fcber dem Umweg eines Gesundheitsfonds eine Art \u201eKopfpauschalensystem\u201c ex post installiert werden. Jeder Versicherte h\u00e4tte aus dem Gesundheitsfonds eine Art \u201eGutschein\u201c, zun\u00e4chst in gleicher absoluter H\u00f6he, erhalten und mit diesem ausgestattet, h\u00e4tte er die M\u00f6glichkeit gehabt, sich eine im Versicherungswettbewerb stehende Krankenversicherung, die krankenkassenbezogene Kopfpr\u00e4mien erhebt, auszusuchen. Mit anderen Worten w\u00e4re ein Pr\u00e4mienwettbewerb bei gegebenem Regelleistungskatalog m\u00f6glich gewesen. Genau dieser Effekt wurde aber dahingehend ver\u00e4ndert, dass die Versicherten nun grunds\u00e4tzlich keine M\u00f6glichkeit mehr erhalten, einen Preis-Leistungs-Vergleich \u00fcber die Pr\u00e4mie wahrzunehmen, sondern die Krankenkassen eine einheitliche Pauschalsumme pro Versicherten adjustiert \u00fcber einen im Fonds integrierten Risikostrukturausgleich zugewiesen bekommen. Dieser auf den ersten Blick kleine Unterschied macht aber die Verschiebung f\u00fcr den Versicherungswettbewerb deutlich. Wohingegen bei der \u201eGutscheinl\u00f6sung\u201c die Krankenversicherungen einen Pr\u00e4mien- und einen Leistungswettbewerb h\u00e4tten nutzen k\u00f6nnen, f\u00fchrt das System des Gesundheitsfonds zun\u00e4chst dazu, dass bei gegebener Erl\u00f6sgr\u00f6\u00dfe pro Versichertem die relevanten Aktionsparameter einer Krankenversicherung prim\u00e4r im Leistungs- und Kostenbereich zu finden sind.<\/p>\n F\u00fcr den Krankenversicherungswettbewerb gilt es, aus theoretischer Sicht den Grundsatz zu ber\u00fccksichtigen, dass jede Krankenversicherung versuchen muss, den potenziellen Erwartungsschaden pro Versichertem durch entsprechende Risikoteilungsma\u00dfnahmen zu l\u00f6sen. Im traditionellen Versicherungsmarkt kann die Risikoteilung sowohl im Versicherungsmarkt \u00fcber die Ausgestaltung der Pr\u00e4mie als auch im Versorgungsmarkt \u00fcber die Ausgestaltung der Leistungsanspr\u00fcche bzw. die Umsetzung der Leistungsanspr\u00fcche gestaltet werden. Je mehr die erste Option homogenisiert wird, wie es durch den Gesundheitsfonds intendiert ist, desto gr\u00f6\u00dfer wird der Druck, die Risikoteilung auf den Versorgungsmarkt zu verschieben. Diese Einsch\u00e4tzung wird durch die M\u00f6glichkeit eines Zusatzbeitrags, der kassenindividuelle erhoben werden kann, nicht elementar verschoben, da dieser von den Krankenkassen insbesondere dann erhoben werden muss, wenn sie mit den vom zugewiesenen Finanzierungsmitteln nicht auskommen. Dar\u00fcber hinaus ist die potenzielle H\u00f6he des Zusatzbeitrags auf maximal ein Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen eines Versicherten begrenzt. Genau diese Begrenzung l\u00e4sst jedoch u. U. indirekte Risikoselektionsaktivit\u00e4ten m\u00f6glich werden. Hat eine Krankenversicherung einerseits pro Versichertem eine niedrige Einkommensh\u00f6he und andererseits eine h\u00f6here Versichertenmorbidit\u00e4t, so steigt zun\u00e4chst die Wahrscheinlichkeit, den Zusatzbeitrag erh\u00f6hen zu m\u00fcssen.<\/p>\n Die dritte Frage<\/strong><\/span> an eine Gesundheitsreform kn\u00fcpft an der Umsetzung der Regelversorgung durch die Leistungserstellung an. Vor diesem Hintergrund muss auch im Bereich der GKV zunehmend von einer wettbewerblichen Situation ausgegangen werden, da in der \u201esolidarischen Wettbewerbsordnung\u201c zumindest mit der Idee des selektiven Kontrahierens der Vorstellung eines \u201eWettbewerbs als Suchprozess\u201c um bessere Qualit\u00e4t und Leistungen gefolgt wird. Das GKV-WSG folgt daher einer janusk\u00f6pfigen Entwicklung, die zwar Wettbewerb predigt, aber die grunds\u00e4tzlichen Fragen und vor allem Konsequenzen eines Wettbewerbsprozess, der mit einer Heterogenisierung von Leistungsbereichen ausgeht, nicht bewusst akzeptieren will.<\/p>\n Gerade die Krankenversicherung nutzen Integrationsvertr\u00e4ge und Modellvertr\u00e4ge um sich von einander zu differenzieren. Krankenversicherungen, zumindest in Modellvorhaben und Integrationsvertr\u00e4gen, verhalten sich demnach wie Unternehmen, in dem sie als Agenten ihrer Versicherten eine \u201eeffektive und effiziente Leistungserbringung\u201c gew\u00e4hrleisten sollen. Es kann die Schlussfolgerung gezogen werden, auch im regulierten Wettbewerb der GKV bet\u00e4tigen sich Krankenversicherungen als Unternehmen im funktionalen Sinne und sind daher nicht mehr Verwalter sondern agierende Akteure im Gesundheitswesen.<\/p>\n Dar\u00fcber hinaus ist gerade die Idee eines \u201eWettbewerbs\u201c als Such- und Entdeckungsverfahren nur mit Krankenversicherungen m\u00f6glich, die sich \u201eunternehmerisch\u201c im Sinne dezentraler Experimente im Kontext der Gesundheitsversorgung bewegen wollen. Der Wettbewerbsprozess, auch wenn in vielerlei Weise noch reglementiert und kontrolliert, hat in den letzten Jahren einen tiefgreifenden Ver\u00e4nderungsprozess in der Kassenlandschaft gestaltet. Diese Ver\u00e4nderung als Herausforderung aber als Chance zu begreifen, ist die Option f\u00fcr eine Krankenversicherung in der Zukunft.<\/p>\n Freilich zeigen die j\u00fcngsten Beispiele im Hinblick auf Ausschreibungsmodelle und Rabattvertr\u00e4ge, dass es h\u00f6chste Zeit ist, gleiche Wettbewerbsbedingungen zwischen Leistungserbringern und Krankenversicherungen zu schaffen. Unternehmerisch t\u00e4tig werden zu k\u00f6nnen, bedeutet auch, sich die unternehmerischen Konsequenzen zurechnen zu lassen. Dies geht aber nur durch konsequente Anwendung des Wettbewerbsrechts auf Krankenversicherungen und einer zumindest langfristigen Abkehr vom kooperationsrechtlichen Status der K\u00f6rperschaft des \u00f6ffentlichen Rechts.<\/p>\n Es l\u00e4sst sich somit festhalten: Mit dem GKV-Wettbewerbsst\u00e4rkungsgesetz ist eine f\u00fcr alle Beteiligten im Gesundheitswesen ambivalente Situation eingetreten. Wohingegen die Grundfragen der nachhaltigen Finanzierung sowie der Weiterentwicklung der Regelversorgung weiterhin ungel\u00f6st bleiben, stehen die Krankenversicherungen und Leistungserbringer unter einem wachsenden Wettbewerbsdruck, der Chancen und Risiken er\u00f6ffnet. Es gilt hier f\u00fcr die Akteure innerhalb des Systems, Krankenversicherungen, Arztgruppen, aber auch f\u00fcr die Kassen\u00e4rztlichen Vereinigungen, die M\u00f6glichkeit f\u00fcr eigenst\u00e4ndige L\u00f6sungen als Chance zu begreifen. Der Wandel in der Gesundheitsversorgung l\u00e4sst sich nicht aufhalten, die entscheidende Frage ist aber, wer daran mitgestalten kann!<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Es scheint etwas ruhig geworden zu sein in der Gesundheitspolitik, auch wenn das \u201eAufflackern\u201c einer Verschiebung des Gesundheitsfonds in den letzten Wochen teilweise die Reformdiskussion … <\/p>\n