Die Bundestagswahl naht und die Frage der Gesundheits- und Pflegepolitik spielt f\u00fcr den W\u00e4hler beim anstehenden Urnengang wieder eine entscheidende Rolle. Dabei greifen oft Schlagworte Raum, die suggerieren, mit einer einmaligen Reform k\u00f6nnten die Herausforderungen der Gesundheitsversorgung der Zukunft gel\u00f6st werden. Ein Beispiel dazu liegt in der Forderung nach einer B\u00fcrgerversicherung, die h\u00e4ufig im Kontext der Frage formuliert wird, wie die das System der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Privaten Krankenversicherung zuk\u00fcnftig ausgestaltet wird.<\/p>\n
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Mit der Forderung nach einer B\u00fcrgerversicherung wird von manchem politischen Akteur die grunds\u00e4tzliche Ausweitung des bisherigen GKV-Systems auf alle B\u00fcrger verbunden. Diese wird h\u00e4ufig damit begr\u00fcndet, dass ein Nebeneinander der beiden Systeme weder gerecht noch zukunftstr\u00e4chtig sei. Eine derartige Begriffszuordnung ist methodisch fragw\u00fcrdig. Die Einf\u00fchrung einer B\u00fcrgerversicherung bedeutet zun\u00e4chst nichts anderes als eine allgemeine Versicherungspflicht f\u00fcr alle B\u00fcrger, unbeachtlich der konkreten Organisationsform des Sicherungssystems. F\u00fcr beide Systeme gilt strenggenommen bereits eine allgemeine Versicherungspflicht, f\u00fcr die GKV seit dem Wettbewerbsst\u00e4rkungsgesetz und f\u00fcr die PKV seit der \u00c4nderung des Versicherungsvertragsgesetzes. Daneben existiert noch das Versorgungsprinzip \u201eBeihilfeberechtigung f\u00fcr Beamte\u201c, das an dieser Stelle nicht weiter betrachtet wird. Unabh\u00e4ngig von der konkreten Auspr\u00e4gung dieser Formen einer Pflichtversicherung, f\u00fchrt die Forderung nach einer B\u00fcrgerversicherung, zumindest wenn sie aus der \u00dcberwindung der Systemgrenze zwischen GKV und PKV motiviert ist, zur Frage, wie sich beide Systeme hinsichtlich ihrer Steuerungsvor- und Steuerungsnachteile einordnen lassen.<\/p>\n
Das PKV-System ist zu Beginn des Jahres 2012 in eine besondere Legitimit\u00e4tsdebatte geraten, da viele PKV-Versicherte mit Pr\u00e4miensteigerungen zurechtkommen mussten. Urs\u00e4chlich hierf\u00fcr sind die Ausgaben der PKV, die in einzelnen Leistungsbereichen, etwa beim Zahnersatz st\u00e4rker angestiegen sind als im Bereich der GKV (vgl. \u00c4rztezeitung 2012, 04.05.2012.). Diese Ausgabenunterschiede k\u00f6nnen das Resultat pr\u00e4ferenzbasierter Nachfrageentscheidungen, aber auch Ausdruck von Steuerungsproblemen innerhalb des PKV-Systems sein. Sofern anzunehmen ist, dass Steuerungslogiken urs\u00e4chlich sind stellt sich \u00f6konomisch und ordnungspolitisch die Frage der Systemeffizienz.<\/p>\n
Ein Blick in die grundlegende Theorie des (Gesundheits-)Versicherungsvertrages kann dabei helfen, den Zusammenhang zwischen den Versicherungsm\u00e4rkten mit den Versorgungsm\u00e4rkten herzustellen, die die Leistungserstellung konkretisieren. Im Fokus jedes Versicherungssystems steht die Gestaltung des Versicherungsangebotes, da Versicherungsunternehmen c. p. Versicherungsangebote erh\u00f6hen, sofern eine h\u00f6here kontrahierbare Pr\u00e4mie zu erwarten ist. Gleichzeitig muss die Abweichung des zu kalkulierenden Erwartungsschaden vom kontrahierten Versicherungsversprechen richtig eingeordnet werden. Eine h\u00f6here Kapitalausstattung einer Versicherung hilft die Zeichnungsf\u00e4higkeit einer Versicherung zu erh\u00f6hen. Dabei bleibt f\u00fcr jeden Versicherungstyp die Notwendigkeit bestehen, die Risikoteilung zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung zu optimieren. Eine risikoangelehnte Pr\u00e4mie, wie sie im Grundsatz in der PKV angeboten wird, erlaubt eine gr\u00f6\u00dfere Differenzierung an unterschiedlichen Risikosituationen und erh\u00f6ht daher c. p. den Risikospielraum des Versicherers. Der Risikostrukturausgleich in der GKV-Systematik kann vor diesem Hintergrund als \u201eSecond-best-Ansatz\u201c verstanden werden, der versucht eine \u201eQuasi-Risiko-\u00c4quivalenz\u201c zu generieren.<\/p>\n
Das PKV-System kommt dem Idealbild einer Preisorientierung damit n\u00e4her. Diese Aussage gilt strenggenommen nur f\u00fcr den Versicherungsmarkt als solchen und nicht f\u00fcr die Leistungsgestaltung. Der Versicherungsnehmer kann im Falle risikoorientierter Pr\u00e4mien Preise und Leistungen von Versicherungen vergleichen. Genau an dieser Stelle kommt die Verkn\u00fcpfung zwischen Versicherungsmarkt und Versorgungsmarkt zum Tragen. Sofern die Rationalit\u00e4t der Nachfrager auf beiden M\u00e4rkten ber\u00fccksichtigt wird, entstehen im Gesundheitswesen wachsende Herausforderungen innerhalb der Leistungs- und Kostensteuerung, insbesondere im Versorgungsmarkt. Der Versicherte richtet sein Nachfrageverhalten im Versicherungswettbewerb h\u00e4ufig anders aus als der gleiche Versicherte in seiner Rolle als Patient als Nachfrager im Versorgungskontext (vgl. Rebscher 2011). Es gilt deshalb zwischen der Wahl der Versicherungsleistung und der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zu unterscheiden. Gerade bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen, versicherungs\u00f6konomisch ist die Frage der Restitution des Versicherungsschadens damit impliziert, sind die M\u00f6glichkeiten f\u00fcr eine deutsche PKV sehr eingeschr\u00e4nkt. Das PKV-System ist gem\u00e4\u00df dem vorherrschenden Kostenerstattungsprinzip als Wettbewerb um Versicherte organisiert, jedoch kaum als Wettbewerb der Leistungsvertr\u00e4ge unterschiedlicher Leistungserbringer. Ein Kostenerstattungsmodell setzt eher auf eine indirekte Einflussnahme der Leistungserbringung, in erster Linie \u00fcber die Gestaltung der Tarife der Versicherungsnehmer. Eine direkte Kontrolle der Leistungsgestaltung oder des Qualit\u00e4tsanspruchs, wie es Formen selektiven Kontrahierens vorsehen, ist kaum m\u00f6glich. Die Zunahme chronischer und altersabh\u00e4ngiger Krankheiten f\u00fchrt au\u00dferdem dazu, dass eine kontinuierliche Leistungsinanspruchnahme von Gesundheits- und Pflegeleistungen und somit die Steuerung des direkten Leistungsflusses zwischen Leistungserbringer und Patient an Bedeutung gewinnt (vgl. etwa Zerth 2012).<\/p>\n
In der j\u00fcngeren Literatur zum Moral-Hazard-Verhalten wird deutlich, dass der blo\u00dfe Versicherungsschutz eine viel geringere Erkl\u00e4rungskraft besitzt als indikationsspezifische Aspekte der Leistungsinanspruchnahme (vgl. Ko\u00d2\u00ab 2011). Die Schlussfolgerung daraus, dass die Gestaltung von Risiko- und Kostenteilung zwischen Versicherung, Leistungserbringer und Patienten an Bedeutung gewinnen, weist gesundheitspolitisch auf die Bedeutung der gesamtheitlichen Betrachtung des Gesundheitssystems hin. Sowohl PKV- als auch GKV-System haben hier St\u00e4rken und Schw\u00e4chen. W\u00e4hrend sich das PKV-System auf die risikoorientierte Steuerung im Versicherungsmarkt konzentriert, versuchen j\u00fcngere GKV-Reformen, auch teilweise mit unklarer ordnungspolitischer Stringenz, die M\u00f6glichkeiten selektivvertraglicher Steuerung im Versorgungsmarkt zu optimieren.<\/p>\n
Insgesamt muss das Versicherungssystem so ausgestaltet sein, dass die Versorgung institutions\u00fcbergreifender Patientenkarrieren, wof\u00fcr chronische Erkrankungen Pate stehen, gest\u00fctzt wird. Gesundheitsreformen der Zukunft sollten daher an der Frage ansetzen, wie die Steuerungsrolle von Krankenversicherung im Versicherungs- und Versorgungsmarkt in der Zukunft ausgestaltet wird. Die PKV kann das Pr\u00e4mienrisiko bei Beginn des Versicherungsvertrages zwar \u00fcber risikoorientierte Pr\u00e4mien wettbewerblicher l\u00f6sen, verbleibt jedoch trotz Weitergabe von Altersr\u00fcckstellungen, die sich auf standardisierte Basistarife beziehen, in einem Einstiegswettbewerb stecken. Im GKV-System gilt es die Ungleichgewichte in der Wettbewerbsrolle zwischen Krankenversicherungen und Leistungserbringer abzubauen, da die Krankenversicherungen trotz mancher Ans\u00e4tze in der j\u00fcngeren Vergangenheit im Sozialgesetzbuch weiterhin nicht als Unternehmen im Sinne des Wettbewerbsrechtes behandelt werden und daher f\u00fcr eine Wettbewerbsorientierung eine wichtige Grundregel verletzt wird. Der aktuellen Forderung nach der Einf\u00fchrung einer B\u00fcrgerversicherung fehlt es im Lichte der Betrachtung der Steuerungslogiken an der notwendigen Differenzierung zwischen den Steuerungsvorteilen- und -nachteilen, die sowohl im PKV- als auch im GKV-System beheimatet sind. Gleichwohl gilt es die Frage zu stellen, inwiefern eine PKV als Leitstern einer Wettbewerbsorientierung im Gesundheitswesen noch funktionieren kann, wenn angesichts der wachsenden Bedeutung der Patientenkarriere die Versicherung als Gestalter von Leistungsbeziehungen gefordert ist.<\/p>\n