Der Bundestag hat noch kurz vor der Sommerpause mit der Koalitionsmehrheit das Gesetz zur F\u00f6rderung der Pr\u00e4vention beschlossen. So sollen beispielsweise die Krankenkassen ihre Ausgaben f\u00fcr Pr\u00e4vention, jeweils gerechnet auf den Versicherten, verdoppeln. Gerade die Pr\u00e4vention von Kindern und Jugendlichen soll weiterhin ausgebaut werden und dabei Zugangsh\u00fcrden zu Prim\u00e4r- und Vorsorgeleistungen abgebaut werden. Als besondere Ankn\u00fcpfungspunkte sieht das Gesetz eine Bef\u00f6rderung betrieblicher Gesundheitsf\u00f6rderung vor und insgesamt soll der GKV-Spitzenverband einheitliche Verfahren zur Qualit\u00e4tssicherung von Pr\u00e4vention erlassen. Unabh\u00e4ngig von der fraglichen Halbwertszeit dieses Gesetzes, die Opposition hat schon angek\u00fcndigt das Gesetz im Bundesrat nicht passieren zu lassen, was dann angesichts der Bundestagswahl im September das Ende dieses legislativen Vorhabens w\u00e4re, stellt sich doch einmal wieder die Frage nach Sinn und Unsinn von mehr \u201egef\u00f6rderter\u201c Pr\u00e4vention. Sicherlich die vordergr\u00fcndige Logik erscheint zwingend: K\u00f6nnten durch ziel- und passgenaue Pr\u00e4ventionsangebote Krankheiten verhindert oder Krankheitsverl\u00e4ufe effektiv beeinflusst werden, st\u00fcnden Effizienzpotenziale, vielerorts gerechnet in erwarteten Kosteneinsparungen, an. Jedoch zeigen sowohl die empirischen Erfahrungen als auch grunds\u00e4tzliche ordnungs\u00f6konomische Aspekte bei der Auseinandersetzung mit Pr\u00e4vention Zweifel an dieser einfachen Logik. Diesen Zweifeln bzw. Umsetzungsh\u00fcrden f\u00fcr eine erfolgreiche Pr\u00e4ventionsstrategie gilt es nachfolgend etwas Augenmerk zu schenken.<\/p>\n
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Die Forderung nach einer F\u00f6rderung von Pr\u00e4vention muss sich zun\u00e4chst der gesundheitswissenschaftlich nicht trivialen Frage stellen, wer letztendlich der Verantwortliche f\u00fcr Pr\u00e4vention ist. Hier ist zun\u00e4chst zwischen Verhaltens- und Verh\u00e4ltnispr\u00e4vention zu entscheiden. Bei letztgenannter greifen Infrastrukturen und Bedingungen am Arbeitsplatz, bei erstgenannter Kategorie sind der Patient und\/oder der Arzt im Kontext von Gesundheits- und Krankheitsph\u00e4nomenen gemeint. Gem\u00e4\u00df dem Bild eines Gesundheits-Krankheits-Kontinuums etwa von Hurrelmann adressiert Verhaltenspr\u00e4vention \u2013 \u00fcbrigens ist mit Pr\u00e4vention in diesem Sinne immer eine Gruppenstrategie impliziert im Gegensatz zur Prophylaxe \u2013die Auseinandersetzung mit gesundheitsf\u00f6rderlichen Verhalten. Das gesundheitsf\u00f6rderliche Verhalten kann bei einem gesunden Adressaten ohne Symptomatik ansetzen (Prim\u00e4rpr\u00e4vention) oder das Management dieses Risikofaktors (Sekund\u00e4rpr\u00e4vention) im Sinne von Fr\u00fcherkennung im Fokus haben. Zus\u00e4tzlich lassen sich noch Pr\u00e4ventionsangebote abgrenzen, die auf eine Verz\u00f6gerung der Krankheitsprogression fokussieren, jedoch eine Krankheit schon voraussetzen und dann eher mit Rehabilitation oder Terti\u00e4rpr\u00e4vention abgrenzt werden k\u00f6nnen. Auch wenn es in der gesundheitswissenschaftlichen Literatur keine eindeutigen Abgrenzungskriterien gibt (vgl Hurrelmann et. al. 2009), so bleibt aus \u00f6konomischer Sicht die Frage zu beantworten, wer f\u00fcr die effektive Umsetzung von Pr\u00e4vention letztendlich verantwortlich zeichnet.<\/p>\n
Im Kontext der Prim\u00e4rpr\u00e4vention ist der einzelne Mensch derjenige, der sein Gesundheitsverhalten reflektieren und u. U. \u00e4ndern muss. \u00c2\u00a0M. a. W. geht um Strategien f\u00fcr eine andere, u. U. ges\u00fcndere (bessere?) Lebensf\u00fchrung. Im zweiten Fall, etwa bei Screeningverfahren (Mammographie, Koloskopie u. \u00e4.) ist das Zusammenspiel zwischen potenziellem Patienten und medizinischen Leistungserbringer erforderlich (vgl. etwa Fleckenstein 2006).<\/p>\n
Im Fall der Terti\u00e4rpr\u00e4vention sind hingegen Aspekte eines Case-Managements, die ein Zusammenspiel zwischen diagnostischen und therapeutischen Aspekten am patientenorientierten Risikoprofil ausrichten, konstitutiv. Diese Unterscheidung ist deswegen nicht trivial, weil sie kenntlich macht, dass Pr\u00e4vention in einer derartigen weiten Interpretation des Gesundheits-Krankheits-Kontinuums sehr weit die individuelle Lebensf\u00fchrung tangiert. So w\u00fcrde eine traditionelle Theorie des Marktversagens beispielsweise einen Eingriff in die individuelle Lebensf\u00fchrung, was aber eine effektive Prim\u00e4rpr\u00e4vention nur sein kann, nur dann rechtfertigen, wenn beispielsweise durch fehlendes gesundheitsf\u00f6rderliches Verhalten negative externe Effekte zulasten Dritter auftreten w\u00fcrden, die im Nettoeffekt wohlfahrtsch\u00e4dlicher w\u00e4ren als die Einschr\u00e4nkung der Konsumentenfreiheit des Einzelnen. Die aktuelle Diskussion um eine Impfplicht f\u00fcr Masern geht in diese Richtung. Die Bef\u00f6rderung von gesundheitsf\u00f6rderlichen Verhalten setzt aber im Grunde genommen an der Hypothese der Unternutzung gesundheitsf\u00f6rderlichen Verhaltens an.<\/p>\n
Angenommen es g\u00e4be einen Hinweis f\u00fcr gesundheitsf\u00f6rderliches Verhalten, in dem Sinne dass der einzelne dies nur noch vollziehen m\u00fcsste und er k\u00f6nnte damit von einem positiven Impuls f\u00fcr sein Gesundheitskapital ausgehen, so greift dieses Moment aber den Aspekt des individuellen Gesundheitskapital des einzelnen auf und ist im \u00f6konomischen Sinne Teil der Konsumentensouver\u00e4nit\u00e4t.. Gem\u00e4\u00df dem Grossman-Theorem ist jedoch der einzelne Mensch zun\u00e4chst Mitproduzent seiner eigenen Gesundheit und Gesundheitsleistungen in diesem Sinne spiegeln in einer einfachen Betrachtung aus Sicht des Einzelnen sowohl investive als auch konsumtive Aspekte wider. In Analogie an Cohen und Mooney (1984) lassen sich Erwartungs- und Gebrauchsnutzen als Illustration diesbez\u00fcglich abgrenzen. Auch wenn, rationale Erwartungen vorausgesetzt, der einzelne einen hohen Erwartungsnutzen aus der Inanspruchnahme einer pr\u00e4ventiven Leistung h\u00e4tte, muss diese erst einmal tats\u00e4chlich in Anspruch genommen werden, was als Gebrauchsnutzen bezeichnet werden kann, der auch negativ sein kann (Disutility). Allein das Bild eines Vorsorgechecks oder gar einer aufwendigeren Screeninguntersuchung k\u00f6nnen dieses Bild wiedergeben. Aber auch Bewegungs- und Ern\u00e4hrungsverhalten ist unmittelbar verst\u00e4ndlich immer mit einem Konsumerlebnis verbunden und daher sind Verhaltens\u00e4nderungen ohne Ber\u00fccksichtigung dieser Kategorie nicht nachhaltig zu trennen. Obwohl diese Einsch\u00e4tzung nicht zwingend neu ist, l\u00e4sst sich jedoch bei vielen Pr\u00e4ventionsempfehlungen dieser Aha-Effekt festhalten, wenn sich nach einer gewissen Zeit kaum nachhaltige Bindungseffekte an ein angeblich erfolgreiches Pr\u00e4ventionsprogramm zeigen lassen.<\/p>\n
Insgesamt sollte die Wirksamkeit pr\u00e4ventiver Ma\u00dfnahmen generell nicht \u00fcbersch\u00e4tzt werden. Das Rand-Institut hat beispielsweise in einer j\u00fcngst ver\u00f6ffentlichen Untersuchung zur Effektivit\u00e4t von betrieblichen Gesundheitsmanagementprogrammen in den Vereinigten Staaten ein ebenfalls skeptisches Bild gezeichnet (vgl. Mattke et. al. 2013). Das Ergebnis ist dabei nicht die Unwirksamkeit von gesundheitsf\u00f6rderlichen Verhalten im Betrieben, sondern eher im Gegenteil ein durchaus f\u00f6rderlicher Effekt auf die Mitarbeiterzufriedenheit und auch auf Lebensqualit\u00e4tseffekte. Eine m\u00f6gliche Kostenersparnis auf volkswirtschaftlicher Ebene kann jedoch nicht gezeigt werden, jedoch lassen sich Anzeichen daf\u00fcr finden, dass die Inanspruchnahmen von kostenintensiven medizinischen Leistungen zwischen Programmbeteiligten und Nicht-Programmbeteiligten in den untersuchten Unternehmen mit der Zeit divergieren, mit einem Kostennachteil f\u00fcr die Nicht-Programmteilnehmer. Deutlich wurde dabei auch die Bedeutung von Pr\u00e4ventionsangeboten als Teil von individueller Lebensqualit\u00e4t. Somit ist gesundheitspolitisch ein Wunsch nach mehr Pr\u00e4ventionsangeboten ein Ausdruck der Pr\u00e4ferenzverschiebungen zugunsten eines Wachstumsmarkts Gesundheit. So k\u00f6nnte, auch durch den Einfluss von medizinisch-technischen Fortschritt und wachsendem Bed\u00fcrfnis nach h\u00f6herer medizinischer Qualit\u00e4t ein gesundheitspolitisch relevantes Ziel einer Pr\u00e4ventionsstrategie nur sein, die Wachstumsraten der Gesundheitsausgaben , d. h. die Grenzausgaben, durch gezielte Pr\u00e4ventionsma\u00dfnahmen flacher zu halten. Ein Denken in den Wachstumsraten von Gesundheit ber\u00fccksichtigt auch, dass h\u00f6here Gesundheitsausgaben neben medizinischen Faktoren von Bed\u00fcrfnisstrukturen und Angebots- und Nachfrageeffekten begr\u00fcndet sind.<\/p>\n
Dar\u00fcber hinaus ist das Methodensetting einer auch gesundheits\u00f6konomisch wirkungsvollen Pr\u00e4ventionsstrategie, gerade im Hinblick auf \u00f6konomische Anreize noch nicht deutlich herausgearbeitet Auch wenn es ermunternde Ergebnisse von der Wirksamkeit \u00f6konomischer Verhaltenssteuerung im Kontext von Prim\u00e4rpr\u00e4vention gibt, etwa im Kontext von Adipositasmanagement (vgl. Augurzky et. al. 2012), hei\u00dft dies noch lange nicht, dass in einer Lebenszeitbetrachtung der Steuerungseinfluss nachhaltig verstetigt werden kann. Insbesondere kann noch nicht ein abgrenzbares Set von relevanten Einflussgr\u00f6\u00dfen gesprochen werden, das mit einer hohen Wahrscheinlichkeit Indikator f\u00fcr die eine richtige<\/em> Pr\u00e4ventionsstrategie sein kann. Ein Blick in die weitere gesundheitswissenschaftliche Literatur zeigt insbesondere im Kontext der f\u00fcr die Pr\u00e4ventionsstrategien interessanten chronischen Krankheiten, dass zumindest als notwendige Bedingung die institutionellen Interaktionen zwischen medizinisch-offerierter Pr\u00e4vention (Screenings) und prim\u00e4rpr\u00e4ventiven Aktivit\u00e4ten des Einzelnen steuerungserheblich sind (vgl. etwa Russel 2007).<\/p>\n Unabh\u00e4ngig von der Effektivit\u00e4ts- und Effizienzdebatte gilt es abschlie\u00dfend noch festzuhalten, dass vor dem Hintergrund eines freiheitlichen Menschenbildes Forderungen nach Ma\u00dfnahmen der Verhaltenspr\u00e4vention letztendlich <\/strong>immer einen Eingriff in die individuelle Lebensf\u00fchrung bedeuten. Somit sind Pr\u00e4ventionsangebote im Lichte der Wettbewerbsorientierung eines Gesundheits- und Sozialwesens zu betrachten. Pr\u00e4ventionsma\u00dfnahmen k\u00f6nnen bei einem Wettbewerb der Leistungsangebote als Differenzierungsm\u00f6glichkeit von Leistungserbringern und Krankenkassen dienen. Folglich hat vor dem Hintergrund einer wettbewerblich orientierten Gesundheitspolitik eine sinnvolle Pr\u00e4ventionspolitik an den Freiheitsgraden der Leistungserstellung anzusetzen. Die bisherige Gesundheitspolitik hat diesen Differenzierungsansatz jedoch h\u00e4ufig negiert. Die zwangsweise Homogenisierung durch die vorgesehene Rolle der Spitzenverb\u00e4nde der Krankenkassen, wie es im Gesundheitsreformgesetz 2000 vorgesehen war, oder die Vorgabe einer staatlich definierten Pr\u00e4ventionsstiftung, wie in der Gesundheitspolitik im Jahr 2004 diskutiert wurde oder auch die Idee im j\u00fcngsten Pr\u00e4ventionsgesetz nach einheitlichen, vom GKV-Spitzenverband zu erlassenen Qualit\u00e4tsregeln, stehen der Idee einer wettbewerblichen Pr\u00e4ventionspolitik im Wege.<\/p>\n Literatur: <\/strong><\/p>\n Augurzky, B., Bauer, T., Reichert, A., Schmidt, C. und Tauchmann, H. 2012. Does Money burn Fat? Evidence from a Randomized Experiment, Ruhr Economic Papers Nr. 368.<\/p>\n Cohen, D. and Mooney, G.: 1984, Prevention goods and hazard goods – a taxonomy, Scottish Journal of Political Economy 31, 92\u201399.<\/p>\n Fleckenstein, J. 2006. Pr\u00e4vention in einem liberalen Gesundheitssystem. Die Konsequenzen einer Liberalisierung des deutschen Gesundheitssystems f\u00fcr pr\u00e4ventives Verhalten aus Sicht positiver und normativer Institutionen\u00f6konomie, Bayreuth.<\/p>\n Hurrelmann, K., Klotz, T., Heisch, J.: 2009, Lehrbuch der Pr\u00e4vention und Versorgungsforschung, Bern: Hans Huber.<\/p>\n Mattke, S., Hangsheng, L., Caloyeras, J, Huang, C., Busum, K. v., Khodyakov, D. and Shier, V. 2013. Workplace Wellness Programs Study. Final Report. RAND Health 2013.<\/p>\n Russell, L.: 2007, Prevention\u2019s potential for slowing the growth of medical spending, Technical report, National Coalition on Health Care, www.nchc.org.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Der Bundestag hat noch kurz vor der Sommerpause mit der Koalitionsmehrheit das Gesetz zur F\u00f6rderung der Pr\u00e4vention beschlossen. So sollen beispielsweise die Krankenkassen ihre Ausgaben … <\/p>\n