Die Gesundheitspolitik, die in den Bundestagswahlk\u00e4mpfen der j\u00fcngeren Zeit immer eine besondere Rolle gespielt hat, ist bei der anstehenden Bundestagswahl kein besonderes Wahlkampfthema. Einen Ausrei\u00dfer davon hat Bundesgesundheitsminister Bahr mit seiner Forderung nach einer \u00d6ffnung der PKV f\u00fcr alle geliefert (vgl. S\u00fcddeutsche Zeitung oder \u00c4rzteblatt 27. August 2013). Sollte hier eine Blaupause f\u00fcr eine gr\u00f6\u00dfere Gesundheitsreform langsam lanciert werden? Eine tiefergehende Konkretisierung dieser Ank\u00fcndigung m\u00fcsste dann gegebenenfalls nach der Wahl erfolgen, doch hat Minister Bahr schon das eine oder andere Mal seine Perspektive zu den Vorteilen einer PKV-Mitgliedschaft deutlich gemacht. So verwies er beispielsweise darauf, dass ein Versicherter in der PKV frei w\u00e4hlen k\u00f6nne und seinen Versicherungsschutz selbst\u00e4ndig zusammenstellen k\u00f6nne. Dar\u00fcber hinaus erhalte der Versicherte noch einen Bonus, wenn er nicht so oft zum Arzt gehe (vgl. Die Welt vom 30.05.2011)? Ist die Forderung nach einer \u00d6ffnung der PKV f\u00fcr alle nun ein Pl\u00e4doyer f\u00fcr mehr Wahlfreiheit im Gesundheitswesen?<\/p>\n
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Diese Frage zu beantworten, hei\u00dft an den Zielen von Gesundheitssicherung anzusetzen. Auch wenn die gesundheitspolitische Diskussionen in den letzten Wochen und Monaten eher gering war, so hat es doch in der Wissenschaft unterschiedliche Ausarbeitungen zur Zukunft eines dualen Krankenversicherungssystems GKV-PKV gegeben. Wie vor geraumer Zeit an anderer Stelle formuliert (vgl. Blogbeitrag \u201eB\u00fcrgerversicherung ahoi! Vom 5. Mai 2013<\/a>), bleibt im Vergleich zwischen beiden Sicherungssystemen h\u00e4ufig die Frage ungen\u00fcgend ausgelotet, wie sich diese hinsichtlich ihrer Steuerungsvor- und Steuerungsnachteile begegnen. Unabh\u00e4ngig von den Unterschieden in der Effektivit\u00e4t des Sicherungsversprechens und in der wirtschaftlichen Effizienz, die sich beide immer am Sicherungsziel messen lassen m\u00fcssen, etwa an einer ausreichenden und effizienten Gesundheitsversorgung, bleibt die gesundheits\u00f6konomisch bedeutsame Frage offen, ob ein einheitliches Krankenversicherungssystem geboten scheint oder eine Trennung in zwei Systeme im Zweifel volkswirtschaftlich wirksame Nettoeffekte hervorbringen w\u00fcrde. Der Sachverst\u00e4ndigenrat zur Begutachtung formuliert beispielsweise, dass ein einheitlicher Krankenversicherungsmarkt die Grundlage f\u00fcr einen funktionierenden Kassenwettbewerb sei (vgl. SVR-W 2009), wohingegen der PKV-Verband gerade in der Einf\u00fchrung eines einheitlichen Kassenwettbewerb \u2013 beschrieben als Sorge vor einer B\u00fcrgerversicherung \u2013 den Abbau von Wahlm\u00f6glichkeiten f\u00fcr den Versicherten und in der Folge f\u00fcr Wettbewerblichkeit im Gesundheitswesen bef\u00fcrchtet. Unabh\u00e4ngig von der begr\u00fcndeten Annahme, dass beide Stellungnahmen wohl eine inhaltlich andere Perspektive des Wettbewerbs im Sinn haben und somit ein unmittelbarerer Vergleich nicht m\u00f6glich ist, bleibt doch die Frage offen, die Jacobs in einer j\u00fcngeren Ver\u00f6ffentlichung stellt, welche Wettbewerbsdimension eigentlich gemeint sei, wenn der Hinweis des Ministers auf Wahlfreiheit und Auswahlm\u00f6glichkeiten ein wesentliches Kriterium f\u00fcr die ordnungspolitische Bewertung des Krankenversicherungssystems ist. (vgl. Jacobs 2013).<\/p>\n Im Gesundheitswesen, zumindest in einem System mit einer Verpflichtung zu einer Mindestversorgung, die Krankenversicherungen anvertraut ist, sind zwei, strenggenommen drei Wettbewerbsebenen zu unterscheiden. Neben der Beziehung Arzt-Patient, spielen die Beziehungen der Versicherung zum Versicherten (Versicherungsmarkt) und der Versicherung zu den Leistungserbringern (Versorgungsmarkt) eine entscheidende Rolle, was h\u00e4ufig dazu f\u00fchrt, die Vertragsbeziehungen im Gesundheitswesen in Form eines Vertragsdreiecks darzustellen. Im Lichte dieser Kategorisierung fokussiert der Minister mit seinem Appell f\u00fcr Wahlfreiheit also prim\u00e4r auf den Versicherungsmarkt. In der Tat sind im PKV-Versicherungsmarkt mehr Ausgestaltungsoptionen als im GKV-Kontext m\u00f6glich. So erlaubt schon allein die risikoorientierte Pr\u00e4mie, wie sie im Grundsatz in der PKV angeboten wird, eine gr\u00f6\u00dfere Differenzierung an unterschiedliche Risikosituationen und erh\u00f6ht somit ceteris paribus den Risikospielraum des Versicherers. Ob dieser versicherungs\u00f6konomische Differenzierungsvorteil aber auch f\u00fcr die einzelnen Versicherten als vorteilhaft gilt, ist jedoch nicht zwingend. Auch in einer versicherungs\u00f6konomischen Modellbetrachtung w\u00fcrde n\u00e4mlich gelten, dass ein Versicherungsnehmer vor allem die Schwankungen um seinen individuell eingesch\u00e4tzten Erwartungsschaden reduzieren will, wenn \u2013 Risikoaversion des Versicherten grunds\u00e4tzlich vorausgesetzt \u2013 ein Versicherungsvertrag kontrahiert werden soll. Eine risikoorientierte Pr\u00e4mie kann daher nur seine Vorteilhaftigkeit aus Sicht eines Versicherungsnehmers durch den Preis-Leistungsvergleich entfalten. Dieser theoretischen Bedingung sind aber im deutschen Gesundheitsmarkt zwei wesentliche Schranken entgegen zu halten: Einerseits w\u00fcrde ein derartiger Preis-Leistungs-Vergleich einen Systemwettbewerb zwischen dem GKV- und dem PKV-System voraussetzen, den es aber \u2013 Stichwort Versicherungspflichtgrenze \u2013 so gar nicht bzw. nur an den R\u00e4ndern zwischen Pflichtversicherung und freiwilliger Versicherung gibt. Andererseits legt auch eine theoretische Betrachtung\u00c2\u00a0 nahe, dass einem Vergleich zwischen PKV und GKV in einem Regelversicherungssystem nur in der simultanen Betrachtung des Versicherungs- und des Versorgungsvertrages ad\u00e4quat Rechnung getragen werden kann, da die Umsetzung des Regelversorgungsanspruchs im Zweifel aus Sicht des Versicherten genauso relevant ist wie die M\u00f6glichkeit zur (freien) Kontrahierung von Versicherungspaketen.<\/p>\n In der gesundheits\u00f6konomisch relevanten Literatur gilt es daher grunds\u00e4tzlich als unbestritten, das eine allgemeine Versicherungspflicht sich sehr wohl rechtfertigen l\u00e4sst, aber keine Vorgabe f\u00fcr eine Pflichtversicherung. Somit w\u00e4re die ordnungspolitische Konsequenz innerhalb eines einheitlichen Regulierungsrahmens keine politischen Vorgaben zur Unternehmensstruktur von Versicherungen zu geben, sondern lediglich die Einhaltung der Regulierungsbedingungen als Bedingung f\u00fcr den Marktzutritt zu formulieren. Vor diesem Hintergrund steht die Systemdualit\u00e4t zwischen GKV und PKV schon auf t\u00f6nernen F\u00fc\u00dfen. Wenn die allgemeine Versicherungspflicht also f\u00fcr die gesamte Bev\u00f6lkerung gelten sollte, letztendlich ist niemand vor einem krankheitsbedingten Verm\u00f6gensschaden im Zweifel ausreichend gesch\u00fctzt, ist damit aber noch keine Antwort gegeben, mit welchem Regulierungssystem dies umgesetzt werden soll. Die PKV hat, Vorteile der Wahlfreiheit im Versicherungsmarkt zum Trotz, die Problematik, auch durch die strenge Orientierung am Kostenerstattungsprinzip begr\u00fcndet, keine ausreichenden Instrumente zur Eind\u00e4mmung des Ausgabenanstiegs etwa in Folge von Moral-Hazard-Ph\u00e4nomenen und angebotsinduzierter Nachfrage zu haben. Wenn aber auch die Hypothese nicht von der Hand zu weisen ist, dass aufgrund von Budgetierungen im GKV-Bereich es zumindest teilweise zu Substitutionseffekten im PKV-Bereich kommt, verst\u00e4rkt sich dieser Effekt noch. Vor diesem Hintergrund hat die PKV zwar zun\u00e4chst den Vorteil als pr\u00e4mien- und preisn\u00e4here Versicherungsl\u00f6sung die Risikozuordnung im Versicherungsmarkt zumindest theoretisch besser zu l\u00f6sen. Die Verkn\u00fcpfung des in der PKV innewohnenden Kapitaldeckungsgedankens mit einer Pr\u00e4mienl\u00f6sung ist sicherlich ein weiteres wertvolles Argument in der Debatte um eine Fortentwicklung einer nachhaltig finanzierten Gesundheitsstruktur. Es gilt hierbei die Frage zu beantworten, wer bei Annahme wachsender Ausgaben im Gesundheitswesen bei verl\u00e4ngerter Restlebensspanne anreizkompatibel tragen kann. Jedoch greift auch diese Betrachtung zu kurz, wenn die R\u00fcckkoppelung auf die Leistungsstrukturen, die wesentlich die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen definieren, unterbleibt. Wenn also beispielsweise der Versicherte sein Versicherungsrisiko teilweise auf die Assekuranz \u00fcbertragt, so ist es aus einer marktwirtschaftlichen Perspektive nur logisch, wenn die Versicherung ihre Spezialisierungsvorteile die sie beispielsweise gegen\u00fcber dem einzelnen Versicherten besitzt, etwa in der Qualit\u00e4tseinsch\u00e4tzung der Leistungserbringer, auch zugunsten des Versicherten nutzen kann (vgl. Oberender\/Zerth 2007). So greifen Vertragsl\u00f6sungen zwischen Leistungserbringer und Versicherungen einerseits und Wettbewerbsl\u00f6sungen im Versicherungsmarkt andererseits ineinander. Gerade im Bereich der Versorgungssteuerung ist aber, auch wenn nur sehr zaghaft, mehr Bewegung im GKV-Kontext zu konstatieren.<\/p>\n Am Ende bleibt somit die Schlussfolgerung im Kontext der Dualit\u00e4tsdebatte, dass eine sinnvolle ordnungspolitische L\u00f6sung nur in einer ganzheitlichen Wettbewerbs- und Regulierungsordnung f\u00fcr das Gesundheitswesen liegen kann, die sich der Interdependenzen zwischen Versicherung und Leistungssteuerung bewusst ist. Eine Reformdebatte der Zukunft muss sich daher zun\u00e4chst an der Frage messen lassen, welche Rolle der Wettbewerb f\u00fcr alle Beteiligten im oben skizzierten Gesundheitsdreieck einnehmen soll. Ordnungs\u00f6konomisch gilt es daher (einmal wieder) deutlich zu machen, dass Ziel einer Reform des Gesundheitswesens \u2013 GKV und PKV im Blick \u2013 sein muss, Entscheidungskompetenzen auf die Ebene der einzelnen Akteure (zur\u00fcck) zu verlagern, gleichzeitig aber eine anreizkompatible Umverteilung zu gew\u00e4hrleisten. Dabei sind Wahlfreiheiten im Versicherungsmarkt nur die eine Seite der Medaille, wenn nicht gleichzeitig die Weiterentwicklung von dezentralen Vertragsl\u00f6sungen im Versorgungsmarkt \u2013 Stichwort Selektivvertr\u00e4ge \u2013 vorangetrieben wird. Hier k\u00f6nnen GKV und PKV voneinander lernen und es bleibt weiterhin kritisch zu hinterfragen, inwiefern die PKV ein Leitbild f\u00fcr die Weiterentwicklung einer projektieren Wettbewerbsordnung sein kann, wenn die Bedeutung von Leistungssteuerung im Versorgungsprozessen, etwa durch Care- oder Case-Managementstrategien an Bedeutung gewinnt (vgl. nochmals Blogbeitrag \u201eB\u00fcrgerversicherung ahoi!<\/a> Vom 5. Mai 2013). Eine \u00d6ffnung der PKV ist daher als Blaupause zu gering und ist somit lediglich eine m\u00f6gliche<\/i> Option innerhalb eines ordnungspolitischen Raumes, den es in erster Linie zu beschreiben und teilweise noch zu begr\u00fcnden gilt.<\/p>\n Literatur: <\/b><\/p>\n Jacobs, K. Wettbewerb im dualen Krankenversicherungssystem in Deutschland \u2013Fiktion und Realit\u00e4t, in: Jacobs, K.\/Schulze, S. (Hrsg.): Die Krankenversicherung der Zukunft. Anforderungen an ein leistungsf\u00e4higes System, WidO-Institut Berlin, 2013, S. 7-73.<\/p>\n Sachverst\u00e4ndigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (SVR-W), Die Zukunft nicht aufs Spiel setzen. Jahresgutachten 2009\/2010, Bundestags-Drucksache 17\/44 vom 18.11.2009.<\/p>\n Oberender, P. und Zerth, J. Wirtschaftspolitisches Forum: \u201eZur Zukunft der privaten Krankenversicherung\u201c, in Zeitschrift f\u00fcr Wirtschaftspolitik, 56. Jg. 2007, S. 200-209.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Die Gesundheitspolitik, die in den Bundestagswahlk\u00e4mpfen der j\u00fcngeren Zeit immer eine besondere Rolle gespielt hat, ist bei der anstehenden Bundestagswahl kein besonderes Wahlkampfthema. Einen Ausrei\u00dfer … <\/p>\n