Anfang Oktober stand der US-Haushaltsstreit in der \u00f6ffentlichen Wahrnehmung. Dabei trat ein Punkt besonders h\u00e4ufig auf. Die Drohung des Tea-Party-Fl\u00fcgels der Republikaner, die Einigung scheitern zu lassen, wenn es nicht \u00c4nderungen an der so genannten \u201eObama-Care Reform\u201c geben w\u00fcrde. Unabh\u00e4ngig davon, ob ein politisch geneigter Beobachter hier von fragw\u00fcrdiger Erpressungstaktik sprechen k\u00f6nnte, stellt sich doch aus ordnungspolitischer Perspektive die Frage nach den Aussagen und dem Kern von Obama-Care, insbesondere hinsichtlich seiner Einordnung aus europ\u00e4ischer Gesundheitssicht.<\/p>\n
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Das Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), wie das zentrale Gesetzgebungswerk zu \u201eObama-Care\u201c offiziell hei\u00dft, hat mehrere Zielsetzungen. In erster Linie geht es darum, den Versicherungsschutz f\u00fcr einen gro\u00dfen Bev\u00f6lkerungsanteil von US-B\u00fcrgern, die bislang keinen garantierten Versicherungszugang hatten, zu gew\u00e4hrleisten. Daf\u00fcr w\u00fcrde eine Form der Versicherungspflicht eingef\u00fchrt, die 2014 greifen soll (vgl. Epstein\/Hyman 2012). Mit der Einf\u00fchrung einer \u00f6ffentlich definierten Versicherungspflicht, die an der Person ansetzt, wurde eine Ver\u00e4nderung der sozialpolitischen Agenda in den Vereinigten Staaten geschaffen und somit in ideologischer Sicht eine Begrenzung der Freiheitsrechte vorgenommen. Personen, die dieser Pflicht nicht nachkommen, m\u00fcssen u. a. mit einer Strafzahlung rechnen. Zur Durchsetzung einer ausreichenden Versicherungspflicht gew\u00e4hrt das PPACA den Bundestaaten verschiedenartige Zusch\u00fcsse, um Formen von Versicherungsplattformen in Form eines Marktplatzes f\u00fcr Versicherungsleistungen zu installieren (\u201eExchanges\u201c), auf denen nach bestimmten Qualit\u00e4tsvorgaben \u201eein ausreichender Versicherungsschutz\u201c angeboten werden soll. Auch wenn Arbeitgeber entgegen der urspr\u00fcnglichen Gesetzesinitiative grunds\u00e4tzlich keine Verpflichtung durch das Gesetz bekommen haben, Versicherungsleistungen entsprechend den Grunds\u00e4tzen der Exchanges anzubieten, m\u00fcssen Arbeitgeber mit Strafzahlungen rechnen solange mindestens ein Mitarbeiter Versicherungsschutz \u00fcber die Versicherungsplattformen bezieht.<\/p>\n
Ein wesentlicher Bestandteil des Gesetzgebungspaketes liegt dar\u00fcber hinaus in der Ausgestaltung der Versicherungsangebote, die auf den \u201eExchange-Plattformen\u201c angeboten werden sollen. Diese sind reguliert und verbieten beispielsweise Versicherte aufgrund von Vorerkrankungen abzulehnen und ebenso Pr\u00e4mien in Abh\u00e4ngigkeit von Vorerkrankungen und Geschlecht zu erheben. Weiterhin wird den Versicherungen die M\u00f6glichkeit genommen, Leistungen nach Vertragsschluss im Krankheitsfall auszuschlie\u00dfen. Die urspr\u00fcnglich vorgesehene Einf\u00fchrung einer staatlichen Krankenversicherung als \u201eR\u00fcckfalloption\u201c im Exchange-Kontext (public option) wurde im Laufe des Gesetzgebungskontextes aufgegeben. L\u00e4sst sich nun gesundheits\u00f6konomisch \u2013 die l\u00e4ngerfristig interessanten empirisch messbaren Wirkungen stehen noch aus \u2013eine kurze Einsch\u00e4tzung zum Reformansatz des PPACA geben? Zun\u00e4chst ist es notwendig die Gesundheitsstruktur in den Vereinigten Staaten vor und nach der Obama-Reform zu betrachten.<\/p>\n
Das US-amerikanische Gesundheitssystem besteht n\u00e4mlich aus verschiedenen Gesundheitssystemen, die sich sowohl in der Ausgestaltung der Leistungsgew\u00e4hrung und Steuerungsmechanismen zum Teil deutlich unterscheiden. So bleiben beispielsweise die staatlichen Gesundheitssysteme Medicare und Medicaid auch nach Einf\u00fchrung des PPACA bestehen. Das erstgenannte Sicherungssystem adressiert Rentner, die in das System der Social Security eingebunden sind. Das Medicaid-System hingegen ist f\u00fcr Empf\u00e4nger von Sozialhilfe vorgesehen, die Ausgestaltung obliegt weitgehend mit gro\u00dfem Einfluss den einzelnen Bundesstaaten. Die vorrangige Versicherungsoption f\u00fcr Amerikaner ist jedoch der Arbeitgeber, d. h. der Versicherungsschutz f\u00fcr Arbeitnehmer und Familie ist Teil des Arbeitsvertrages. Das PPACA zielt daher darauf ab, das Versicherungsschutz nicht davon abh\u00e4ngig ist, ob dieser durch den jeweiligen Arbeitgeber garantiert wird, sondern dass jeder B\u00fcrger grunds\u00e4tzlich einen Anspruch auf einen tragbaren Versicherungsschutz hat. Somit greift das PPACA an einem wesentlichen neuen Punkt an. Es wird die Idee eines regulierten Wettbewerbsprozess das Wort geredet, in dem Nachfrager zu einer Entscheidung \u00fcber Versicherungsangebote \u201eangesto\u00dfen\u201c werden und gleichzeitig sich diese Angebote in einer ideellen Vorstellung dem Bewertungswettbewerb stellen m\u00fcssen. Somit stellt der Marktplatz die wesentliche sozialpolitische Neuerung dar, die davon ausgeht, dass eine Mindersch\u00e4tzung zuk\u00fcnftiger Bed\u00fcrfnisse eine Regulierung des Versicherungszugangs wie des Mindestversicherungsangebotes erforderlich macht.<\/p>\n
Eine Versicherungspflicht l\u00e4sst sich \u00fcblicherweise gesundheits\u00f6konomisch begr\u00fcnden, da in Anlehnung an das Denkmodell eines \u201eSchleiers der Ungewissheit\u201c und einem vorhandenen ethischen Grundkonsens sowohl gesellschaftlich akzeptabel als auch wohlfahrtsf\u00f6rdernd sein kann, einen definierten Regelleistungskatalog \u00fcber eine Versicherungspflicht bereit zu stellen. Gerade in den USA leiten Einrichtungen, die sich der Erstverpflichtung verschrieben haben unter kontinuierlichen \u00f6konomischen Problemen. So entstehen beispielsweise f\u00fcr Charity Hospitals oder Emergency Rooms \u00fcber Ans\u00e4tze der nicht geplanten nachtr\u00e4glichen Hilfe zus\u00e4tzliche \u00f6konomische Kosten. In der Literatur wird an dieser Stelle insbesondere die Problematik von \u201euncompensated care\u201c hervorgehoben, das sowohl die grunds\u00e4tzliche Abrechnungsf\u00e4higkeit von erbrachten Leistungen adressiert als auch das Problem in Augenschein nicht, dass induzierte Kosten durch eine fehlende oder unzureichende Folgebehandlung sich langfristig in deutlich h\u00f6heren Kosten bemerkbar macht (Dreht\u00fcreffekt) (vgl. etwa Graves 2012). Dar\u00fcber hinaus bleibt auch im amerikanischen Gesundheitssystem \u2013 das wird durch die Einschr\u00e4nkung von pr\u00e4mienbasierten Versicherungspr\u00e4mien nochmals erh\u00f6ht — das Grundproblem von Krankenversicherungssystemen bestehen, in denen eine \u201eMarktspaltung\u201c zwischen der Wahl des Versicherungsschutzes und der tats\u00e4chlichen Leistungsnotwendigkeit zum Tragen kommt (vgl. etwa Rebscher 2011). Beispielsweise kommen in Deutschland im Durchschnitt 20 Prozent der Versicherten auf 80 Prozent der Leistungen. Es gilt deshalb zwischen der Wahl der Versicherungsleistung und der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zu unterscheiden. Hier setzt das PPACA auf einen Wettbewerb der Versicherungen, der aber gerade voraussetzt, dass Krankenversicherungen auch die M\u00f6glichkeit haben, sich Investitionen in Versorgungsprogramme im Wettbewerbsprozess zuzuschreiben. An dieser Stelle gilt es die Fortentwicklung der vielf\u00e4ltigen Managed Care-Strategien in den USA in der Zukunft genauer in Augenschein zu nehmen. Grunds\u00e4tzlich bleibt trotzt PPACA die Anbindung des Versicherungsschutz an den Arbeitgeber bestehen, durch die Kontrahierungspflicht werden zwar die Anspr\u00fcche der Versicherten gest\u00e4rkt, gleichzeitig jedoch regulierte Pr\u00e4mien teilweise auf den Arbeitgeber abgew\u00e4lzt, was in Abh\u00e4ngigkeit von der Branchenstruktur unterschiedlich kostentreibend wirken kann. Der Hinweis, dass gr\u00f6\u00dfere Firmen mit einem steigenden Versicherungsrisiko besser umgehen k\u00f6nnen, mag zwar nicht auf alle Wirtschaftsbereiche zutreffen, ist jedoch u. U. ein weiteres Argument f\u00fcr konzentrationsf\u00f6rdernde Prozesse. Die Bewertung des PPACA aus europ\u00e4ischer Perspektive ist gemischt, schafft das PPACA doch einerseits den Schritt in einen (Mindest-)Versicherungsschutz, andererseits werden die heterogenen Gesundheitssysteme in ihrer Interaktion kaum angetastet und beispielsweise Anreizdefizite innerhalb dieser Systeme nicht angegangen. In allen Gesundheitssystemen post-industrieller Staaten gewinnt aber die Versorgung chronischer Krankheitsbilder die Bedeutung. Hier nimmt das PPACA beispielsweise Fragen der systematischen Innovationsimplementierung und die R\u00fcckwirkungen zur Anreizsituation von Leistungserbringern wie Versicherten kaum ins Blickfeld. Es w\u00e4re somit nicht verwunderlich, wenn die inhaltliche Gesundheitsreformdebatte auch in den Vereinigten Staaten weitergehen wird.<\/p>\n