Gesundheitspolitische Themen bestimmen nicht die gegenw\u00e4rtige Tagespolitik und auch im Hintergrund ist relativ wenig zu h\u00f6ren, auch wenn sich die Gro\u00dfe Koalition in ihrem Koalitionsvertrag einige Passagen zur Gesundheitspolitik verordnet hat, die sie z\u00fcgig angehen will. Wenn ein Blick auf die gesundheitspolitischen Passagen im Koalitionsvertrag geworfen wird, stellt sich die Frage, wie es die Gro\u00dfe Koalition mit der Frage nach \u201ewettbewerblichen Strukturen\u201c im Gesundheitswesen h\u00e4lt. Seit nun 20 Jahren pr\u00e4gt die Idee einer \u201eSolidarischen Wettbewerbsordnung\u201c die akademische und gesundheitspolitische Debatte, gleichwohl bleibt die Frage nach einer konsistenten ordnungspolitischen Leitlinie weiterhin offen. Der Koalitionsvertrag f\u00fcr die 18. Legislaturperiode ist daher eher zur\u00fcckhaltend, wenn nicht gar widerspr\u00fcchlich formuliert.<\/p>\n
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Einerseits sollen die Krankenkassen Freiheitsr\u00e4ume im Wettbewerb um Leistungen erhalten, d. h. im Kontext so genannter Selektivvertr\u00e4ge, doch sollen andererseits deren Wirtschaftlichkeitsergebnisse nach vier Jahren gegen\u00fcber der Aufsichtsbeh\u00f6rde nachgewiesen werden. Daneben steht die Festlegung des allgemeinen Beitragssatzes im Gesundheitsfonds auf 14,6 %, verbunden mit dem Ziel, dass Beitragssatzsteigerungen k\u00fcnftig von den Kassen individuell festgelegt und nur von den Arbeitnehmern getragen werden sollen. Wenn nun eine Aufsichtsbeh\u00f6rde Qualit\u00e4t und Wirtschaftlichkeit ausreichend nachgewiesen sieht \u2013 die Frage nach der geeigneten Referenz bleibt hier\u201c\u201cdann w\u00fcrden diese Versorgungsformen wieder in die kollektivvertragliche Regelversorgung \u00fcberf\u00fchrt. Der Wettbewerb hat somit eine unmittelbar instrumentelle Wirkung, er soll kontrolliert der Fortentwicklung der kollektiven(!) Regelversorgung dienen. In die gleiche Richtung greift ein Innovationsfonds mit H\u00f6he von 300 Mio. EUR, der zur F\u00f6rderung von innovativen, sektor\u00fcbergreifenden Versorgungsformen beitragen sollen, die \u00fcber die Regelversorgung hinausgehen. Dar\u00fcber hinaus sollen Daten zur Erforschung der Anwendungspraxis ermittelt werden. Die Mittel des Fonds werden nach den Kriterien des Gemeinsamen Bundesausschuss in einem j\u00e4hrlichen Ausschreibungsverfahren vergeben.<\/p>\n
Dar\u00fcber hinaus ist vorgesehen, ein Qualit\u00e4tsinstitut zu gr\u00fcnden, das sektor\u00fcbergreifend Routinedaten sammeln und evaluieren soll, um beispielsweise die Weiterentwicklung von Verg\u00fctungsans\u00e4tzen nach den Kriterien eines \u201ePay for Performance\u201c voran zu treiben. Das Ziel sind dabei insbesondere Krankenh\u00e4user, die bislang bei Fallzahlentwicklungen, die \u00fcber die vereinbarte Budgetvereinbarung hinausgingen, Mehrleistungsabschl\u00e4ge hinnehmen mussten. Mit Hilfe der vom Qualit\u00e4tsinstitut gesammelten Daten k\u00f6nnen nun bei \u201eguter Qualit\u00e4t\u201c beispielsweise diese Mehrleistungsabschl\u00e4ge reduziert werden. Dar\u00fcber hinaus sollen Krankenkassen ab 2015 bis 2018 bei vier vom Gemeinsamen Bundesausschuss\u00c2\u00a0 ausgew\u00e4hlten Krankheiten Qualit\u00e4tsvertr\u00e4ge mit einen einzelnen Krankenh\u00e4usern schlie\u00dfen, wobei die Qualit\u00e4tskriterien auf Landesebene festgelegt werden sollen.<\/p>\n
Auf dem ersten Blick lie\u00dfe sich nun einwenden, der Koalitionsvertrag versuche nun endlich an den Qualit\u00e4tsdefiziten zwischen den Schnittstellen ambulante und station\u00e4re Versorgung anzusetzen und dabei insbesondere einen Impuls f\u00fcr die n\u00f6tige Qualit\u00e4tssicherung durch Routinedaten zu geben. Diese Einsch\u00e4tzung w\u00e4re dann richtig, wenn ordnungspolitisch ein Steuerungsziel zugrunde gelegt wird, nach dem wettbewerbliche L\u00f6sungen lediglich dazu dienen soll, die kollektivvertragliche Versorgung besser zu machen, d. h. ein \u201ekontrolliertes Experimentieren\u201c zu induzieren, die Bewertung \u00fcber ein \u201ebesser oder schlechter\u201c der kollektivvertraglichen Einsch\u00e4tzung der Spitzenverbandsebene zu \u00fcberlassen.<\/p>\n
Jedoch ist diese Steuerungsidee mit einem Wettbewerbsbild im Sinne eines \u201eWettbewerbs als Entdeckungsverfahrens schwer zu vereinbaren. Denn auch im Bild der \u201eSolidarischen Wettbewerbsordnung\u201c sind kollektiv- und selektivvertragliche Vereinbarungen gleichzeitig Teil der Regelversorgung. Selektivvertr\u00e4ge sind daher nicht ein Experimentierfeld sondern eigenst\u00e4ndiges Steuerungsinstrument zwischen Kassen und Leistungserbringern. Die Idee des Koalitionsvertrages ist ordnungspolitisch daher im Grunde die Aufrechterhaltung des Bestandskartells auf kollektivvertraglicher Ebene. Es ist zwar richtig, dass von den im Rahmen von Selektivvertr\u00e4gen gesammelten Erfahrungen auch R\u00fcckwirkungen auf das Gesamtsystem ausgehen, und zwar sowohl im Hinblick auf das solidarisch finanzierte Regelleistungsversprechen der GKV (Leistungskatalog) als auch auf die\u00c2\u00a0 Ausgestaltung von Kollektivvertr\u00e4gen zur konkreten Realisierung dieses Versprechens. Jedoch w\u00e4re es ordnungspolitisch kaum zu begr\u00fcnden, wenn es einen Automatismus geben sollte, die Ergebnisse der Selektivvertr\u00e4ge wieder automatisch in die Regelversorgung zu integrieren. Allein schon wegen des Stellenwerts unterschiedlicher Versicherten- und Patientenpr\u00e4ferenzen w\u00e4re dies nicht zweckm\u00e4\u00dfig, dar\u00fcber hinaus ist ein Automatismus ein hemmender Anreiz f\u00fcr Akteure in dezentralen Kontexten zu investieren, wenn die Ergebnisse dann wieder \u201eautomatisch\u201c in die Regelversorgung \u00fcberf\u00fchrt werden.<\/p>\n
Es gilt festzuhalten, dass die wesentliche Herausforderung f\u00fcr die sozialen Gesundheitssysteme in postindustriellen Gesellschaften darin liegt, durch das Setzen ad\u00e4quater Rahmenbedingen hinreichenden medizinisch-technischen und organisatorischen Fortschritt zu generieren. Einerseits gew\u00e4hrleistet das Solidarprinzip den freien und gleichen Zugang zur aktuellen medizinischen Versorgung, andererseits sollen gerade im dynamischen Wettbewerbsprozess zwischen Krankenkassen, Leistungserbringern und letztlich den Patienten ad\u00e4quate, vor allem aber fortschrittliche Versorgungskonzepte gefunden werden. Ein regulierter Wettbewerb in der GKV braucht daher eine Strategie f\u00fcr eine Innovationsumgebung, dies setzt eine Orientierung an einem eindeutigen ordnungspolitischen Voraus. Gerade Ans\u00e4tze, die eine Risikoteilung zwischen Krankenversicherungen und Leistungserbringern vorsehen, sind daher notwendig um Produkt- und Prozessinnovationen zu induzieren. Vor diesem Hintergrund k\u00f6nnen Kollektiv- und Selektivvertragsl\u00f6sungen parallel nebeneinander stehen bzw. Selektivvertr\u00e4ge zusehends die Steuerungsnormalit\u00e4t werden. Ein Widerspruch zu einem Regelleistungsanspruch besteht nicht, solange dieser nicht als Leistungsstandard sondern nur als Definition der Mindestqualit\u00e4t f\u00fcr Kollektiv- und Selektivvertrag definiert wird. \u00c2\u00a0Es l\u00e4ge somit kein Versto\u00df gegen das Solidarit\u00e4tsprinzip vor, wenn der Patient in seiner Rolle als Versicherter die Wahlfreiheit hat, zum Beispiel Einschr\u00e4nkungen der Arztwahlfreiheit in Kauf zu nehmen. Eine solche Einschr\u00e4nkung k\u00f6nnte etwa die Folge von selektiven Vertr\u00e4gen sein, die Einschr\u00e4nkungen von Wahlfreiheit mit einem vom Patienten wahrgenommenen Spezialisierungs- und Qualit\u00e4tsvorteil verkn\u00fcpfen. Jedoch kann ein Selektivvertrag nur funktionieren, wenn der potenzielle Vorteil des Selektivvertrags auch im Wettbewerb der Krankenversicherung funktioniert. Dieser greift aus Sicht einer Krankenversicherung nicht unmittelbar, sondern muss einflie\u00dfen in deren M\u00f6glichkeiten ein Qualit\u00e4tssignal am Versicherungsmarkt zu setzen. Hierzu sind verschiedene\u00c2\u00a0 Aktionsparameter aus Pr\u00e4mien-, Leistungs- und Qualit\u00e4tssignalen notwendig. An dieser Stelle lockert der Koalitionsvertrag etwa mit der Festsetzung des Beitragssatzes auf 14,6 % im Gesundheitsfonds und der M\u00f6glichkeit die Zusatzbeitr\u00e4ge kassenindividuell festsetzen zu k\u00f6nnen, etwas die Bindungen. Gleichwohl bleibt eine hybride Steuerungsphilosophie bestehen, nach der entweder durch den Gesetzgeber oder kollektiv festgelegt wird, nach welchen Bedingungen ein Wettbewerbsprozess vonstattengeht.<\/p>\n
Wettbewerbliches Handeln bedeutet aber, hier den Akteuren Gestaltungsspielraum, aber auch Verantwortung zu \u00fcbertragen. Nat\u00fcrlich ist eine R\u00fcckkoppelung in einen Mindeststandard der Regelversorgung notwendig, hier bleibt und gestaltet sich k\u00fcnftig ein notwendiger Regulierungsspielraum. So k\u00f6nnte die Etablierung eines Qualit\u00e4tsinstituts zur Bef\u00f6rderung der Qualit\u00e4t einer Mindestqualit\u00e4t der Regelversorgung beitragen. Ein gutes Miteinander von regulierenden Bedingungen und Gestaltungsoptionen der Vertragspartner w\u00e4re aber nur zu erwarten, wenn die Formulierungen des gesundheitspolitischen Vorhabens vom Geist einer wettbewerblichen Steuerung in einer regulierten solidarischen Wettbewerbsordnung durchzogen w\u00e4ren. Die Ergebnisse der Koalitionsvereinbarungen sind aber auch in diesem Sinne eher ern\u00fcchternd und weniger von Lichte einer Solidarischen Wettbewerbsordnung durchzogen. Der Hinweis auf eine stringente ordnungspolitische Orientierung im Gesundheitswesen bleibt somit so aktuell wie auch in der Vergangenheit.<\/p>\n
Literatur: <\/b><\/p>\n
Jacobs, K.: <\/i>Vorfahrt f\u00fcr Selektivvertr\u00e4ge. Erforderlich ist ein konsistenter Ordnungsrahmen \u2013 und mehr Mut. In: IMPLICONplus \u2013 Gesundheitspolitische Analysen,11\/2012, S. 1-12.<\/p>\n
Koalitionsvertrag CDU, CSU und SPD.<\/i> Deutschlands Zukunft gestalten, Berlin 2013.<\/p>\n
Sachverst\u00e4ndigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: <\/i>Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und station\u00e4rer Gesundheitsversorgung. Sondergutachten 2012. Bonn 2012.<\/p>\n
Zerth, J: <\/i>Dimensionen von Innovationen: \u00f6konomische Aspekte im Kassenwettbewerb. In: Rebscher, H.; Kaufmann, S. (Hrsg.): Innovationsmanagement in Gesundheitssystemen. Heidelberg 2010, S. 3\u201318.<\/p>\n
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Gesundheitspolitische Themen bestimmen nicht die gegenw\u00e4rtige Tagespolitik und auch im Hintergrund ist relativ wenig zu h\u00f6ren, auch wenn sich die Gro\u00dfe Koalition in ihrem Koalitionsvertrag … <\/p>\n