Gesundheitspolitische Meldungen der j\u00fcngsten Zeit problematisieren h\u00e4ufiger, dass medizinische Entscheidungen viel zu stark von \u00f6konomischen als von medizinischen Kriterien bestimmt w\u00fcrden (Deutsches \u00c4rzteblatt, 17. Januar 2014). Dominiert also das \u00f6konomische Denken die Leistungserstellung im station\u00e4ren wie ambulanten Sektor? Gleichzeitig wird \u00fcber eine Ausdehnung von Leistungsmengen im Krankenhaus, insbesondere bei planbaren Leistungen, diskutiert (vgl. Tagesspiegel Berlin 10.07.2014)? Beide Diskussionsrichtungen m\u00f6gen unterschiedlich motiviert sind, greifen aber an der Frage einer \u00f6konomischen Beeinflussung medizinischer Entscheidungen an, die in der gesundheits\u00f6konomischen Literatur u. a. mit \u201eangebotsinduzierter Nachfrage\u201c umschrieben wird (vgl. etwa Evans 1974). Die empirische Evidenz daf\u00fcr ist uneinheitlich, h\u00e4ufig ist es schwierig, eindeutige Einflussfaktoren zu isolieren, spielt doch eher das Honorierungssystem eine Rolle bzw. Morbidit\u00e4tsentwicklungen oder gar regionale Aspekte dominieren die Leistungsentwicklung. Gleichwohl stehen die institutionellen Faktoren, namentlich Honorierungssysteme, immer wieder in der besonderen Kritik. Ist etwa im Krankenhaus durch das Fallpauschalensystem die \u00f6konomische Dominanz zu stark geworden? Forderungen nach Ver\u00e4nderungen m\u00fcnden h\u00e4ufig in der Idee, dass das Honorierungssystem nicht die medizinischen Leistungserbringer \u201ebeeinflussen\u201c d\u00fcrfe, sondern diese allein nach medizinischen Kriterien entscheiden m\u00fcssen, mit anderen Worten Honorierungssysteme hinsichtlich der medizinischen Indikation \u201eneutral\u201c wirken sollten. Dahinter steht die Vorstellung eines medizinischen und pflegerischen Entscheidungskontextes, der unabh\u00e4ngig von den \u00f6konomischen Einflussfaktoren gestaltet werden kann oder gar wieder unabh\u00e4ngig gestaltet werden sollte? Gerade die normative Perspektive dieser Fragen kann aus gesundheits\u00f6konomischem Hintergrund nicht unbeantwortet bleiben, stellt sich damit doch der implizite Vorwurf, dass \u00d6konomie und Gesundheitsversorgung in einem (dauerhaften) Spannungsverh\u00e4ltnis stehen. Ohne auf die in der Literatur schon breit diskutierte Frage n\u00e4her eingehen zu wollen, ob Gesundheitsg\u00fcter grunds\u00e4tzlich besondere G\u00fcter sind, gilt es doch die These nach der \u201eNeutralit\u00e4t\u201c einer Indikationsentscheidung genauer zu hinterfragen. Besteht im modernen Gesundheitssystem systematisch der Druck, entgegen medizinischer Expertise aufgrund \u00f6konomischer Zw\u00e4nge entscheiden zu m\u00fcssen (vgl. etwa Thielscher 2013)? Dabei ist zu unterscheiden, inwiefern \u00f6konomische Entscheidungsnotwendigkeiten auf der unmittelbaren Arzt-Patienten-Ebene ansetzen, hier gilt nat\u00fcrlich das Primat des medizinischen Leistungserbringers, oder bei der Ausgestaltung institutioneller oder organisatorischer Rahmenbedingungen. Letztendlich sind damit Aspekte der Rationalisierungsproblematik adressiert, die mit der Frage nach einer effektiven und effizienten Steuerungslogik im Gesundheitswesen einhergehen.<\/p>\n
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Das Rationalisierungsthema ist das Zwillingsproblem zum Rationierungsthema, das daraus entsteht, das nicht alle M\u00f6glichkeiten nach medizinischen Leistungen nachgefragt und finanziert werden k\u00f6nnen, somit gerade auch im Medizinbetrieb die Knappheitsproblematik dominiert. Durch die Festlegung eines Regelleistungsanspruchs, wie im Kern ein solidarisch-finanzierten Gesundheitswesens angelegt ist, wird das Rationierungsproblem nicht gel\u00f6st sondern lediglich priorisiert. Es gilt die Notwendigkeit Regeln f\u00fcr einen verantwortungsgerechten Umgang mit knappen Ressourcen zu schaffen, letztendlich eine \u00f6konomisch wie ethische Aufgabe. Insbesondere dann wenn der Zusammenhang zwischen der Definition der Regelversorgung und der gesundheitspolitisch unterst\u00fctzten Rationalisierungsl\u00f6sung keine zuf\u00e4llige Entscheidung sondern Ausdruck einer ordnungspolitisch getroffenen Steuerungsentscheidung ist, bleibt es Aufgabe einer gesundheits\u00f6konomisch fundierten Institutionenanalyse, das Zusammenspiel der relevanten Stakeholder zu analysieren. Die Rationalisierungsfrage skizziert grob gesprochen ein vielschichtiges Prinzipal-Agenten-Problem, das im Gesundheitssystem durch verschiedenartige \u201eVertragskonstellationen\u201c und deren Interaktionsgef\u00fcge, n\u00e4mlich Versicherungs-, Versorgungs- und Behandlungsvertrag, konkretisiert wird. Dabei versucht eine gesundheits\u00f6konomische Strategie die Entscheidungsumgebung der einzelnen (Muster-)Akteure zu analysieren, eben auch die Zielfunktion eines medizinischen Sachwalters. Dieser hat beispielsweise nach Ellis<\/i> (1986) in seiner Zielfunktion sowohl den medizinischen Handlungserfolg als auch eine unternehmerischer Zielsetzung (Verh\u00e4ltnis Erl\u00f6s zur Kostenentwicklung) zu ber\u00fccksichtigen. Diese \u201eunternehmerische Zielsetzung\u201c definiert nicht unmittelbar eine Gewinnmaximierungs\u00fcberlegung, legt aber im Sinne einer Deckungsbeitragsoptimierung dar, dass auch f\u00fcr den medizinischen Leistungserbringer ceteris paribus die Erl\u00f6se langfristig gr\u00f6\u00dfer sein m\u00fcssen als die relevanten Kostenpositionen, es sei denn es findet sich ein dritter Akteur, der kontinuierlich Defizite alimentiert (genau von dieser Vorstellungen gingen auch jahrelang etwa kommunal getragene Gesundheitsrichtungen aus, die das Defizit als \u201eBeitrag zur kommunalen Grundversorgung\u201c definiert haben und mit wachsender \u201e\u00f6ffentlicher Armut\u201c dann in enorme Schwierigkeiten geraten sind). Auch wenn es im Gesundheitswesen immer auch Begr\u00fcndungen f\u00fcr Defizite geben kann, sei es zur Gew\u00e4hrleistungen einer regionalen Mindest- und Notfallversorgung etwa, bleibt doch in der Zielfunktion jedes Leistungserbringers der Zusammenhang bestehen, dass sowohl der Behandlungserfolg als auch die unternehmerische Komponente langfristig parallel gew\u00e4hrleistet sein m\u00fcssen. Es l\u00e4sst sich nun in einer formalen Analyse zeigen, dass der partielle Grenznutzen aus dem Behandlungserfolg, bei Annahme zus\u00e4tzlicher medizinischer Leistungen, nur positiv sein kann, wenn der unternehmerische Deckungsbeitrag gr\u00f6\u00dfer oder gleich Null ist.<\/p>\n
M. a. W. kann eine Forderung nach \u201eNeutralit\u00e4t eines Honorierungssystems\u201c nur gelten, wenn die Grenzerl\u00f6s und Grenzkostenentwicklung im Deckungsbeitrag sich genau ausgleichen, eine Bedingung, die \u00d6konomen f\u00fcr polypolistische Zusammenh\u00e4nge unterstellen, wo der einzelne Leistungsanbieter kaum oder keine Marktmacht hat und insbesondere die Preiskomponente nicht unmittelbar beeinflussen kann. Nun l\u00e4sst sich aber unmittelbar festhalten, dass gerade Krankenh\u00e4user, insbesondere bei Ber\u00fccksichtigung der damit zusammenh\u00e4ngenden Leistungsbeziehungen in den vor- und nachgelagerten Gesundheitssektor \u2013 in der englischsprachigen Literatur spricht man von Hospital Systems \u2013 ein zumindest regional wirksames Marktmachtpotenzial aus\u00fcben k\u00f6nnen (vgl. etwa Schmid\/Ulrich 2012). Die Austauschbarkeit von Krankhausleistungen wird daher gerade au\u00dferhalb von Ballungszentren f\u00fcr Patienten als auch niedergelassene \u00c4rzte, die als Einweiser fungieren, eingeschr\u00e4nkt. Unabh\u00e4ngig von der Betrachtung der Leistungsanbieterform \u201eKrankenhaus\u201c gilt in der Honorierungstheorie aber ohne Einschr\u00e4nkung der Allgemeinheit der Grundsatz, dass das potenzielle Spannungsverh\u00e4ltnis zwischen dem individuellen Deckungsbeitragsstreben und dem Anreiz, die patientenseitige Behandlungsqualit\u00e4t zu erh\u00f6hen, antizipiert werden muss. Wenn nun der diskretion\u00e4re Handlungsspielraum des medizinischen Leistungserbringers, der sowohl aus der asymmetrischen Informationsverteilung zwischen Arzt und Patient als auch aus den Marktmachtph\u00e4nomenen erkl\u00e4rt werden kann, ber\u00fccksichtigt wird, ist eine Neutralit\u00e4tsforderung des Honorierungssystems kaum methodisch zu halten (vgl. Ellis and McGuire 1986).<\/p>\n
Die Schlussfolgerung daraus lautet, dass der Zusammenhang zwischen Verg\u00fctung und Leistungsmenge teilweise aufgel\u00f6st und Formen der Risikoverteilung zwischen Kostentr\u00e4ger, etwa der Krankenkasse oder dem Patient, und dem Leistungstr\u00e4ger gefunden werden m\u00fcssen. Die ad\u00e4quate Bestimmung der Risikoteilung und somit insbesondere des leistungs- und mengenunabh\u00e4ngigen prospektiven Verg\u00fctungsteil ist daher die elementare Bestimmungsgr\u00f6\u00dfe in einem Prinzipal-Agenten-Kontext der Leistungserbringung im Gesundheitswesen (vgl. McGuire 2011). Damit wird aber die Verantwortungsdimension der Leistungserstellung innerhalb des Rahmens des Rationalisierungskontexts, wie zu Beginn angesprochen, unmittelbar relevant. Ein wichtiger Ansatzpunkt und letztendlich Streitpunkt zwischen den Beteiligten der Risikoteilung ist eben dann die Frage nach der Messbarkeit und Interpretation von \u201eangebotsinduzierter\u201c Nachfrage. Grob gesprochen, w\u00fcrde bei angebotsinduzierter Nachfrage das \u00e4rztliche Deckungsbeitragsinteresse eindeutig gegen\u00fcber dem Interesse zur Erh\u00f6hung der Behandlungsqualit\u00e4t dominieren. Jedoch gilt es zu ber\u00fccksichtigen, dass ein solches Ph\u00e4nomen nur vorliegen kann, wenn der Arzt entgegen seiner eigenen medizinischen Interpretation des medizinisch notwendigen Indikation handelt, d. h. der medizinische Grenznutzen ist kleiner als ein medizinisch induzierter Schwellenwert (vgl. McGuire 2011, S. 607). Genau an dieser Grenze wird einerseits die Frage nach dem Organisationseinfluss auf das \u00e4rztliche Handeln sowie andererseits der medizinisch-fachlichen Vorgabe durch wissenschaftliche Standards relevant. Unabh\u00e4ngig von der schwierigen empirischen Messbarkeit von angebotsinduzierter Nachfrage, bleibt ein multifaktoreller Zusammenhang bei der konkreten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bestehen. Solange es einen eindeutigen Schwellenwert nicht gibt und angesichts der Lebens- und Kulturwissenschaft Medizin auch h\u00e4ufig nicht geben kann, sind sowohl die Einflussnahme des Arztes, die Mitwirkung, etwa Compliance des Patienten, sowie die Umgebungsfaktoren des Patienten (Lebensgeschichte) sowie des Arztes (Kapazit\u00e4tsaspekte) zu ber\u00fccksichtigen (vgl. etwa Sch\u00f6lmerich 2007, S. 75). Gerade im Hinblick auf den Bedeutungsgewinn chronischer Krankheiten und die wachsende Bedeutung der Steuerung der Patientenkarriere (z. B. durch Case Management) wird damit der Kontextzusammenhang des Gesundheitswesens und damit auch die Bedeutung von Steuerungslogiken deutlich, die bewusst nicht eine einheitliche L\u00f6sungsstrategie fordern, sondern die Risikoteilung auch in unterschiedlichen, im Wettbewerb stehenden Organisationsmodellen fortsetzen. Dezentrale, wettbewerbliche Strategien, die sowohl n\u00e4her am Patienten als auch am Leistungserbringer sind, k\u00f6nnen damit eine wichtige Option f\u00fcr das Gesundheitssystem der Zukunft sein. Es liegt somit kein Widerspruch zur wachsenden Standardisierung und Konzentration von Gesundheitsversorgung vor, solange es innerhalb einer Wettbewerbsordnung f\u00fcr das Gesundheitswesen noch ausreichend Wettbewerbsoptionen f\u00fcr dezentrale Versorgungsorganisation und -experimente gibt. Somit l\u00e4sst sich nicht schlussfolgern, dass \u201eangebotsinduzierte Nachfrage\u201c nicht relevant ist, sondern es muss lediglich der Hinweis gelten, dass der Interaktionszusammenhang zwischen medizinischer notwendiger Indikation und m\u00f6glicher Fehlinterpretation des \u00e4rztlichen Sachwalterauftrages im Kontextzusammenhang des Gesundheitssystems sowie der konkreten Arzt-Patienten-Beziehung interpretiert werden muss. Somit l\u00e4sst sich unmittelbar der Bezug zu pauschalierten Honorierungssystemen aufgreifen, wo die Sorge einer Angebotsinduzierung in vielschichtiger Weise ge\u00e4u\u00dfert wird, einerseits in einer negativen Angebotsinduzierung pro kostenintensiven Patienten und andererseits in einer Fall- und Mengenausweitung \u00fcber alle Patientengruppen. Die Schlussfolgerung f\u00fcr die Gesundheitspolitik und auch f\u00fcr das Gesundheitswesen ist relativ trivial aber auch vielschichtig. Es wird immer wieder Diskussionen um ad\u00e4quate Risikoteilungsaspekte zwischen Leistungserbringern, Kostentr\u00e4gern und Patienten geben, weniger aufgrund einer h\u00e4ufig aufgeheizten Debatte um \u201eangebotsinduzierte\u201c Nachfrage, sondern vielmehr weil der M\u00f6glichkeitenraum im Gesundheitswesen gerade durch den medizinisch-technischen Fortschritt immer weiter w\u00e4chst und die Bed\u00fcrfnisse nach neuen Diagnose- und Therapieoptionen in gleicher Weise. Dies erh\u00f6ht den Optimierungskontext im genannten Interaktionszusammenhang zwischen den Beteiligten im oben geschilderten Dreieckskontext und eine \u201eneutrale\u201c medizinische Entscheidung innerhalb dieses Kontextes ist daher kein zielf\u00fchrendes Bild f\u00fcr eine institutionelle Weiterentwicklung des Gesundheitssystems. Gleichwohl sollte sich die gesundheits\u00f6konomische Expertise innerhalb einer derartigen Weiterentwicklung darauf konzentrieren, die institutionellen und organisatorischen Rahmenbedingungen f\u00fcr die medizinischen und pflegerischen Experten kontinuierlich besser zu gestalten. Dieser Auftrag wird noch an Bedeutung zunehmen.<\/p>\n
Literatur: <\/b><\/p>\n
Ellis RP, McGuire T (1986) Provider behavior under prospective reimbursement<\/i>, in: Journal of Health Economics 5: 129-151.<\/p>\n
Evans, R. (1974): Supplier-induced demand: some empirical evidence and implications<\/i>, in Perlman, M. (eds.): The Economics of Health and Medical Care, London, pp. 162-173.<\/p>\n
McGuire T (2011) Physician Agency and Payment for Primary Medical Care<\/i>, in: Glied S, Smith P (eds.) The Oxford Handbook of Health Economics, Oxford: Oxford University Press: 602-623.<\/p>\n
Schmid A, Ulrich V (2012): Konzentration und Marktmacht bei Krankenh\u00e4usern<\/i>, in: Gesundh \u00f6kon Qual manag; 17: 18\u201322.<\/p>\n
Sch\u00f6lmerich J (2007): Welches Gut produziert die Medizin?,<\/i> in: Brockard H (Hrsg.) Medizin. Das Gute. Das M\u00f6gliche. Das Machbare, Aachen: Shaker, S. 71-96.<\/p>\n
Thielscher, C. (2013): Gesundheitsversorgung: Medizin muss Kontrolle \u00fcber sich selbst zur\u00fcckgewinnen<\/i>, in: Deutsches \u00c4rzteblatt 110 (47): A-2258\/B-1986\/C-1923.<\/p>\n
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Gesundheitspolitische Meldungen der j\u00fcngsten Zeit problematisieren h\u00e4ufiger, dass medizinische Entscheidungen viel zu stark von \u00f6konomischen als von medizinischen Kriterien bestimmt w\u00fcrden (Deutsches \u00c4rzteblatt, 17. Januar … <\/p>\n