Kurz vor der Winterpause hat das Bundeskabinett noch den Entwurf f\u00fcr das Versorgungsst\u00e4rkungsgesetz auf den Weg gebracht, das insbesondere die Frage der fl\u00e4chendeckenden Versorgung wieder Rechnung tragen soll. Die Diskussionen um einen \u00c4rztemangel in l\u00e4ndlichen Gebieten war im letzten Jahr eine der wenigen gro\u00dfen gesundheitspolitischen Diskussionen in der ansonsten eher ruhig gef\u00fchrten Gesundheitspolitik. Ist es nun richtig, in so genannten \u00fcberversorgten Gebieten Kassenarztzulassungen einzuziehen und gleichzeitig beispielsweise es Kommunen zu erlauben, selbst\u00e4ndig Medizinische Versorgungszentrum zu gr\u00fcnden, wenn es nicht aus dem Medizinbetrieb realisiert werden kann?<\/p>\n
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Diese Fragen zu stellen, bedeutet sich genauer auf die Angebots- und Nachfragestrukturen in der medizinischen Versorgung einzulassen. Zun\u00e4chst mag der Hinweis gelten, dass allein nach der Strukturvariable approbierte \u00c4rzte gegenw\u00e4rtig noch nie so viele Mediziner in Deutschland t\u00e4tig waren. Somit kann die Frage nach einem \u00c4rztemangel also nur im Verteilungsargument begr\u00fcndet sein. Gegenw\u00e4rtig entfallen 2013 230 Einwohner auf einen Arzt, im Vergleich waren es im Jahr 2000 noch 279 Einwohnen gewesen (vgl. Bundes\u00e4rztekammer 2014). Gleichwohl gilt es festzuhalten, dass insbesondere die niedergelassenen Haus\u00e4rzte im Vergleich zu station\u00e4r t\u00e4tigen \u00c4rzten immer \u00e4lter werden aber auch gegen\u00fcber den niedergelassenen Fach\u00e4rzten[1]<\/a>. Es ist grunds\u00e4tzlich so, dass im station\u00e4ren Bereich aufgrund der Ausbildungs- und Weiterbildungszeit, die alle \u00c4rzte betreffen, die Altersverteilung zugunsten der j\u00fcngeren Kohorten konzentriert ist, jedoch steigt die Schere in der Altersverteilung an (53 Jahre im niedergelassenen Bereich zu ca. 41 Jahren im station\u00e4ren Bereich). Dar\u00fcber hinaus zeigt die regionale Verteilung der \u00c4rztedichte deutliche Unterschiede auf, etwa zwischen 151 Einwohner auf einen Arzt (Hamburg) und 276 Einwohner auf einen Arzt (Brandenburg). Vor diesem Hintergrund sind die Sorgen vor einer Unterversorgung gerade in l\u00e4ndlichen R\u00e4umen sehr verst\u00e4ndlich. Doch sollte eine gesundheits\u00f6konomische Betrachtung nicht zu schnell an den Angebotsstrukturen ankn\u00fcpfen, wenn sie \u00fcber potenzielle Versorgungsschwierigkeiten nachdenken soll, sondern ausgehend von der Nachfrageseite die Notwendigkeiten f\u00fcr \u00e4rztliche und pflegerische Versorgung in l\u00e4ndlichen R\u00e4umen in den Vordergrund stellen. Dies f\u00fchrt hin zur Auseinandersetzung, wie Medizin und Pflege sich in den letzten Jahren entwickelt haben.<\/p>\n Hier hilft ein Blick auf die zugrunde liegende Struktur der medizinischen Nachfrage, die als typische Dienstleistungsnachfrage zu charakterisieren ist und somit vom Vorhandensein einer medizinisch-technischen Kapazit\u00e4t und vor allem der Vorhaltung der pers\u00f6nlichen Leistungserstellung ausgeht (vgl. ausf\u00fchrlicher Zerth 2014). Der Bedeutungszuwachst von chronischen Krankheiten ist dabei der wesentliche Treiber der Bedarfs- und Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen. In Kombination mit dem medizinisch-technischen Fortschritt steigt etwa die Komplexit\u00e4t pro Fall im Durchschnitt an[2]<\/sup><\/sup><\/a>. So sind medizinische Angebotsstrukturen, unabh\u00e4ngig davon ob sie formal ambulant oder station\u00e4r eingeordnet werden, einer st\u00e4rkeren interdisziplin\u00e4ren wie intradisziplin\u00e4ren Arbeitsteilung ausgesetzt, da bei chronischen Patienten das Zusammenwirken am Patientenfluss dominiert. Dabei gilt allgemein, dass die medizinische Wertsch\u00f6pfung sowohl einem Prozesscharakter (aufeinanderfolgende Prozessschritte) als auch dem Prinzip der Gleichzeitigkeit der Mitwirkung folgt (Simultanit\u00e4t der Prozessschritte) (vgl. dazu etwa Schneider 2013, S. 115 f.). Gerade das Zusammenwirken von Patient und Leistungserbringer sind ein Beispiel f\u00fcr die letztgenannte Kategorie.<\/p>\n Mit chronischen Erkrankungen nimmt die Aktivit\u00e4t der Wiederkehr der Prozessschritte noch an Bedeutung zu. Der medizinisch-technische Fortschritt erh\u00f6ht die Komplexit\u00e4t der Arbeitsteilung noch und stellt aber dann auch auf die Bedeutung der organisatorischen Innovation ab, wie es etwa bei der Diskussion um die elektronische Gesundheitskarte deutlich wird. Organisationsinnovationen sind daher einer der wesentlichen Treiber f\u00fcr die Entwicklung im Gesundheitswesen bzw. verz\u00f6gern die Entwicklung, wenn sie nicht ausreichend ber\u00fccksichtigt werden (vgl. etwa Cutler 2010). Somit sind zwei organisatorische Fragen zu beantworten, n\u00e4mlich einerseits die Planbarkeit von Leistungen, andererseits die Komplexit\u00e4tsgestaltung von Leistungsanforderungen, die sich unmittelbar in der Frage nach Organisation der medizinisch-pflegerischen Arbeitsteilung aufl\u00f6sen.<\/p>\n Die Nachfrage nach medizinischen Leistungen l\u00e4sst sich angebotsseitig teilweise planen \u2013 so genannte elektive Leistungen \u2013 es bleibt jedoch der stochastische Bereich einen unvorhergesehenen Nachfrage bestehen, die eine Form der Not- oder Reservekapazit\u00e4t vorhanden sein muss. Gerade aber die Definition dieser Mindestkapazit\u00e4t ist abh\u00e4ngig von verschiedenen Eigenschaftsfunktionen, die einer Sicherstellung einer Mindestversorgung zugrunde liegen m\u00fcssen. Thematisch lassen sich dabei Ansatzpunkt der Verf\u00fcgbarkeit (Vorhanden sein von Leistungen), der Erreichbarkeit (Leistungen innerhalb einer gewissen Zeit verf\u00fcgbar) und der Qualit\u00e4t (Leistungen erf\u00fcllen einen gewissen Mindestanspruch) nennen (vgl. Zerth 2014). Alle diese Kategorien sind relevant, wenn \u00fcber das Ausma\u00df einer fl\u00e4chendeckenden Versorgung gesprochen werden soll. Ohne Einschr\u00e4nkung der Allgemeinheit gilt dabei der Hinweis, dass die F\u00e4higkeit auf den stochastischen Teil der Nachfrage reagieren zu k\u00f6nnen, umso besser vonstatten gehen kann, desto st\u00e4rker durch eine Fallzahloptimierung gem\u00e4\u00df dem Gesetz der gro\u00dfen Zahl die Variabilit\u00e4t der behandelten F\u00e4lle gesteuert und gleichzeitig durch Spezialisierungseffekte Patientenstr\u00f6me gelenkt und somit eine gr\u00f6\u00dfere Patientenhomogenit\u00e4t erreicht werden kann.[3]<\/sup><\/sup><\/a> Somit gewinnen gerade zur Gew\u00e4hrleistung einer Mindestqualit\u00e4t und auch Mindesteffizienz auch in der Fl\u00e4che Economies of Scale und Economies of Scope an Bedeutung. Dies wird flankiert durch die Bedeutung von patientenseitigen Fallmanagement bei chronischen Krankheiten, wo eine nachfrageseitige Steuerung des Patientenverlaufs sowohl Einfluss auf die Qualit\u00e4t als auch auf die Ressourcennutzung haben kann. Somit w\u00e4re es eigentlich zu erwarten, dass arbeitsteilige Organisationsmodelle in der Medizin und letztendlich auch in der Pflege an Bedeutung gewinnen und somit die traditionelle Arztpraxis, zumindest in der Form als Einzelpraxis, eher geringere Bedeutung in der Zukunft einnehmen wird.<\/p>\n Wie wird daher die \u00e4rztliche Leistungserstellung im niedergelassenen Bereich aussehen k\u00f6nnen? Beim Blick auf die Literatur korrespondieren hier die Einsch\u00e4tzungen wie Bedarfsbilder medizinischer Versorgung sich in der Zukunft auspr\u00e4gen und welche Organisationsformen dann die richtige Form der Arbeitsteilung vorsehen mit der der Selbstwahrnehmung von k\u00fcnftigen Medizinern, wo sie ihren pers\u00f6nlichen Arbeits- und Lebensschwerpunkt setzen m\u00f6chten (von der Schulenburg 2014, S. 224). Befragungen zur Selbstwahrnehmung relevanter Anreizfaktoren weisen insbesondere auf die Bedeutung der sozio\u00f6konomischen Standortfaktoren bei der Praxisansiedelung hin. Unterst\u00fctzende Faktoren bei der Organisation der eigenen T\u00e4tigkeit, etwa M\u00f6glichkeiten zur Arbeitsteilung in unterschiedlichen Organisationsmodellen, weisen hier eine hohe Bedeutung auf (vgl. Roick et. al. 2011). Gerade aber in dieser Hinsicht steigt durch den medizinisch-technischen Fortschritt einerseits die M\u00f6glichkeit patientenzentrierter Versorgungsprozesse zu gestalten, die aber andererseits notwendigerweise in einer h\u00f6heren Arbeitsteilung zwischen und innerhalb der medizinischen Fachdisziplinen m\u00fcnden und bei Ber\u00fccksichtigung altersabh\u00e4ngiger Krankheiten noch die Implementierung von Pflege zur Folge haben m\u00fcssen (vgl. etwa Jacobs\/Linnenb\u00fcrger 2011).<\/p>\n Ohne Einschr\u00e4nkung der Allgemeinheit d\u00fcrfte somit ein \u00f6rtlicher Standort f\u00fcr \u00c4rzte dann an Attraktivit\u00e4t gewinnen, je st\u00e4rker dieser die M\u00f6glichkeit zu arbeitsteiligen Organisation er\u00f6ffnet. Somit muss nicht zwangsl\u00e4ufig f\u00fcr den l\u00e4ndlichen Raum ein Nachteil vorhanden sein, wenn dieser die Einbindungsf\u00e4higkeit in Versorgungskonzepte, die eine spezialisierte Arbeitsteilung erm\u00f6glichen und somit zu einer \u201eEnt\u00f6rtlichung\u201c der medizinischen Leistungsproduktion beitragen, unterst\u00fctzen kann, etwa durch Formen von Telemedizin. Somit stellt sich aber dann die Frage, in welchem Umfang medizinische Leistungskapazit\u00e4t \u00f6rtlich gebunden vorhanden sein muss oder lediglich die Erreichbarkeit entsprechender medizinischer Kapazit\u00e4ten gem\u00e4\u00df einem Eskalationsschemata ausreichend f\u00fcr die langfristige Notwendigkeit und Legitimation einer regionalen Verf\u00fcgbarkeit von \u00e4rztlicher Kapazit\u00e4t vor Ort ist.<\/p>\n Wie sieht es nun mit der gesundheitspolitischen Reflektion dieser skizzierten Entwicklungstrends aus. Das Versorgungsst\u00e4rkungsgesetzt geht ein St\u00fcck weit in diese Richtung, weil es die institutionellen Barrieren zwischen ambulanten und station\u00e4rer Versorgung weiter abbauen m\u00f6chte, so k\u00f6nnen k\u00fcnftig Krankenh\u00e4user und Kassen\u00e4rztliche Vereinigung bei der Gew\u00e4hrleistung der Sicherstellung kooperieren und die lokale not\u00e4rztliche Versorgung gemeinsam l\u00f6sen, was letztendlich nur eine Reaktion auf die gelebte Praxis ist, wo h\u00e4ufig die Krankenh\u00e4user durch ihre Notfallambulanz de facto die ambulante Versorgung an Feiertagen oder in der Nacht abdecken. Auch greift das Versorgungsst\u00e4rkungsgesetz die Erweiterung der Arbeitsteilung zwischen medizinisch-\u00e4rztlichem Leistungserbringer und nicht-\u00e4rztlichen Leistungserbringer st\u00e4rker auf und versucht, verbunden mit entsprechenden Qualit\u00e4tsvorgaben, teilweise vormals \u00e4rztliche Kompetenzen auf andere medizinische Leistungserbringer zu \u00fcbertragen. Es bleibt aber noch offen, wie die Partner in der Selbstverwaltung die konkreten Auspr\u00e4gungen definieren werden, da es gerade in der Vergangenheit h\u00e4ufig durch die kooperativen Verhandlungsprozesse im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung dann Schwierigkeiten gegeben hat, einen tragf\u00e4higen Kompromiss f\u00fcr die Umsetzung einer gesundheitspolitischen Zielvorgabe zu finden und dabei polit\u00f6konomische Strategien, etwa Ph\u00e4nomene des logrolling, sehr dominierend sein k\u00f6nnen.<\/p>\n Es l\u00e4sst sich abschlie\u00dfend festhalten, dass die Frage nach der r\u00e4umlichen Garantie des Regelleistungsversprechens einer ver\u00e4nderten nachfrage- wie angebotsseitiger Gestaltung in der Zukunft ausgesetzt ist. Der Sachverst\u00e4ndigenrat schreibt in diesem Zusammenhang, dass zur Gew\u00e4hrleistung der unmittelbaren Notfallversorgung eine Zusammenf\u00fchrung der bisher sektoral getrennten Bereiche \u2013 \u00e4rztlicher Bereitschaftsdienst, Rettungsdienst und Notaufnahme der Krankenh\u00e4user \u2013 anzustreben sei (vgl. Sachverst\u00e4ndigenrat 2014, S. 136). Dadurch wird nur deutlich, dass es hier im Lichte einer Neuformulierung einer Wettbewerbs- und Regulierungsordnung f\u00fcr das Gesundheitswesen unmittelbaren ordnungspolitischen Handlungsbedarf gibt. Dabei muss nochmals festgehalten werden, dass trotz der wachsenden \u00dcberalterung niedergelassener Haus\u00e4rzte nicht zwangsl\u00e4ufig Versorgungsengp\u00e4sse auftreten m\u00fcssen, wenn es gelingt, Gesundheitstechnologien, sei es durch die Fortentwicklung von alternativen Organisationsmodellen als auch durch technisch unterst\u00fctzte L\u00f6sungen der Telemedizin, zunehmend von der \u00f6rtlichen Standorterforderlichkeit zu l\u00f6sen. Wettbewerbsprozesse zwischen Krankenkassen und Leistungserbringer k\u00f6nnten hier im Sinne eines Wettbewerbs als Entdeckungsverfahrens kreativ wirken, freilich kombiniert mit einer Wettbewerbsordnung f\u00fcr die Vertragspartner und einem (regionalem) Regulierungsregime, das eine Gew\u00e4hrleistung eines regionalen Versorgungsstandards per Monitoring kontrolliert und nachgelagert in den Vertragswettbewerb eingreifen kann.<\/p>\n Literatur:<\/b><\/p>\n B\u00f6lt, U. (2014): Statistische Krankenhausdaten: Grund- und Kostendaten der Krankenh\u00e4user 2011, in: Klauber, J.; Geraedts, M.; Friedrich, J.; Wasem, J. (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2014, Stuttgart, S. 293- 327.<\/p>\n Bundes\u00e4rztekammer (2014): Ergebnisse der \u00c4rztestatistik zum 31. Dezember 2013. \u00c4rzteschaft in der Generationenfalle, http:\/\/www.bundesaerztekammer.de\/page.asp?his=0.3.12002<\/a>, zuletzt abgefragt am 08.11.2014, 17.20 Uhr.<\/p>\n Cram, P.; Rosenthal, G.; Vaughan-Sarrazin, M. (2005): Cardiac Revascularization in Speciality and General Hospitals, in: New England Journal of Medicine, Vol. 352 (14), pp. 1454-1462.<\/p>\n Cutler, D. (2010): Where are the Health Care Entrepreneurs? The Failure of organizational Innovation in Health Care, NBER Working Paper Series, Working Paper 16030.<\/p>\n Jacobs, K.; Linnenb\u00fcrger, J. (2011): Die Chronikerversorgung im Fokus des Kassenhandelns, in: G\u00fcnster, K.; Klose, J.; Schmacke, N. (Hrsg.): Versorgungs-Report 2011-Schwerpunkt: Chronische Erkrankungen, Stuttgart, S. 41-53.<\/p>\n Roick, C.; Heider, D.; G\u00fcnther, O.H.; Riedel-Heller, S.; K\u00f6nig H.H. (2011): Pr\u00e4diktoren f\u00fcr die Niederlassungsabsicht angehender Psychiater. Ergebnisse einer postalischen Befragung junger \u00c4rzte in Deutschland, in: Psychiat Prax 2011; 38(8), S. 397-404<\/p>\n Sachverst\u00e4ndigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2014): Bedarfsgerechte Versorgung \u2013 Perspektiven f\u00fcr l\u00e4ndliche Regionen und ausgew\u00e4hlte Leistungsbereiche, Gutachten 2014, Kurzfassung, http:\/\/www.svr-gesundheit.de\/index.php?id=465<\/a>, Abfrage am 25.11.2014.<\/p>\n Schneider, M. (2013). Wertsch\u00f6pfungsorientierte Arbeitsteilung im Krankenhaus. Effizienzbewertung und Auswahl von Organisationsformen am Beispiel der Pflege. Eine organisationstheoretische Analyse, Bayreuth.<\/p>\n Von der Schulenburg, J. M. (2014): \u00c4rztedichteunterschiede: Muss der Staat handeln?, in: Fink, U.; K\u00fccking, M.; Walzik, E.; Zerth, J. (Hrsg.): Solidarit\u00e4t und Effizienz im Gesundheitswesen \u2013 ein Suchprozess, Heidelberg, S. 221-229.<\/p>\n Zerth, J. (2014): \u00c4rztemangel im l\u00e4ndlichen Raum \u2013 Neue Anreizstrukturen und innovative Versorgungsmodelle als Ausweg? Zur Bedeutung einer patientenorientierten Steuerung, in: Zeitschrift f\u00fcr Wirtschaftspolitik, Jg. 63, Heft 3, S. 269-281.<\/p>\n [1]<\/a> Hier gilt die Differenzierung zwischen Haus- und Fach\u00e4rzten wie es auch die Kassen\u00e4rztlichen Vereinigungen w\u00e4hlen. Haus\u00e4rzte sind selbst Fach\u00e4rzte der Spezialisierungsrichtung \u201eAllgemeinmedizin\u201c.<\/p>\n<\/div>\n
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