Die gesetzgeberische Aktivit\u00e4t in der Gesundheitspolitik ist gegenw\u00e4rtig sehr ausgepr\u00e4gt. Neben dem Versorgungsst\u00e4rkungsgesetz, dem E-Health-Gesetz und dem Pr\u00e4ventionsgesetz gewinnt gerade der Entwurf f\u00fcr ein Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) an \u00f6ffentlicher Wahrnehmung. Auf den Punkt gebracht stehen folgende Kernelemente im Zentrum der Gesetzgebung:<\/p>\n
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Vor diesem Hintergrund werden mit dem Krankenhausstrukturgesetz sowohl eine Rationierungsthematik, d. h. die Auseinandersetzung mit der Frage notwendiger medizinischer Ressourcen als auch eine Rationalisierungsfrage bez\u00fcglich des Kosten-Qualit\u00e4tsimputs gestellt. Ein Blick auf einzelne Strukturdaten des Krankenhaussektors einerseits als auch die Frage nach den Entwicklungstendenzen andererseits lassen den Hintergrund der gesundheitspolitischen Diskussionen deutlicher werden. Beim ersten Punkt l\u00e4sst sich festhalten, dass die rund 2000 station\u00e4ren Krankenhauseinrichtungen 2014 f\u00fcr mehr als 97 % der Bev\u00f6lkerung in weniger als 20 Minuten Fahrzeit zu erreichen sind, somit im internationalen Vergleich die Erreichbarkeit station\u00e4rer Versorgung hoch ist. \u00c2\u00a0Gleichzeitig schreiben mehr als 40 % der Krankenh\u00e4user Verluste und sind vor diesem Hintergrund nur noch eingeschr\u00e4nkt investitionsf\u00e4hig (vgl. Augurzky et. al. 2014, S. 9). Somit gewinnt die Frage nach der zukunftsf\u00e4higen Krankenhausinfrastruktur sowie nach den notwendigen und letztendlich umsetzbaren Qualit\u00e4tsergebnissen eine wachsende Bedeutung. Die Analyse der Bedarfsentwicklung f\u00fcr Krankenhausleistungen zeigt dabei eine kontinuierliche Tendenz auf. Einerseits gewinnen ambulant durchgef\u00fchrte Leistungen an Bedeutung, die grunds\u00e4tzlich sowohl in der \u00fcberkommenen ambulanten als auch station\u00e4ren Versorgungsstruktur durchgef\u00fchrt werden k\u00f6nnen. Andererseits konzentriert sich die Elektivnachfrage zusehends auf spezialisierte Versorgungsanbieter, was bei unspezifischen Grund- und Regelversorgungskrankenh\u00e4usern, die h\u00e4ufig in der Fl\u00e4che zu finden sind, die Auslastung wiederum in der Tendenz negativ beeinflusst.<\/p>\n
Ein Blick auf das Zusammenspiel zwischen der Nachfragesituation im Krankenhaussektor und der Art der Produktionsbedingungen hilft hier einen besseren \u00dcberblick zu erhalten. Der Bedeutungszuwachst von chronischen Krankheiten ist dabei der wesentliche Treiber der Bedarfs- und Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen. In Kombination mit dem medizinisch-technischen Fortschritt steigt etwa die Komplexit\u00e4t pro Fall im Durchschnitt an. So l\u00e4sst sich im Krankenhaus allgemein festhalten, dass die medizinischen Fallschweren bei gleichzeitiger r\u00fcckl\u00e4ufiger Verweildauer und einhergehender (leichter) Reduktion belegter Betten sowohl auf eine Arbeitsverdichtung pro Fall als auch auf eine Zunahme komplexer F\u00e4lle hinweisen (vgl. etwa B\u00f6lt 2014, S. 293 ff.). Medizinische Angebotsstrukturen sind daher, unabh\u00e4ngig davon ob sie formal ambulant oder station\u00e4r eingeordnet werden, einer st\u00e4rkeren interdisziplin\u00e4ren wie intradisziplin\u00e4ren Arbeitsteilung ausgesetzt, da bei chronischen Patienten das Zusammenwirken am Patientenfluss dominiert. Dabei gilt allgemein, dass die medizinische Wertsch\u00f6pfung sowohl einem Prozesscharakter (aufeinanderfolgende Prozessschritte) als auch dem Prinzip der Gleichzeitigkeit der Mitwirkung folgt (Simultanit\u00e4t der Prozessschritte) (vgl. dazu etwa Schneider 2013, S. 115 f.). Gerade das Zusammenwirken von Patient und Leistungserbringer sind ein Beispiel f\u00fcr die letztgenannte Kategorie.<\/p>\n
Die Managementkonsequenzen sind ohne Einschr\u00e4nkung der Allgemeinheit mit zwei Basisstrategien zu charakterisieren, die in den letzten Jahren als Musterstrategie den Krankenhaus umrei\u00dfen k\u00f6nnen. Einerseits wird mit gegebener Budgetgr\u00f6\u00dfe, das DRG-Fallkostenbudget ist mit der Festlegung der Planmengen f\u00fcr ein Jahr pro Krankenhaus im Grundsatz gegeben, die Bedeutung einer besseren Auslastung der Kapazit\u00e4ten im Krankenhaussektor relevant. Vor dem Hintergrund der hohen Personalkostenanteile spielen somit Economies of Scale eine wesentliche Rolle, was aber wiederum voraussetzt eine Gr\u00f6\u00dfenstrategie mit den richtigen<\/i> F\u00e4llen durchf\u00fchren zu k\u00f6nnen. M. a. W. liegt eine Spezialisierungstendenz des Krankenhauses auf Klinik oder auch Indikationsebene auf der Hand, die voraussetzt Einweiserstr\u00f6me bzw. Patientenstr\u00f6me zu optimieren. Andererseits sind Strategien zur Verbundbildung notwendig, um beispielsweise Vorhaltekapazit\u00e4ten besser allokieren zu k\u00f6nnen. Auch hier ist die Austauschf\u00e4higkeit vorhandener Kapazit\u00e4ten innerhalb eines Prozess- oder Konzernverbundes die notwendige Bedingung.<\/p>\n
Unterst\u00fctzt nun das geplante Gesetzeswerk diese Managementherausforderung und legt es dar\u00fcber hinaus Ansatzpunkte f\u00fcr eine ordnungspolitisch belastbare Weiterentwicklung des Krankenhaussektors? Die Antwort f\u00e4llt eher ambivalent aus. Einerseits ist es durchaus hilfreich, Qualit\u00e4tsinformationen \u00fcber Struktur- und\u00c2\u00a0 vor allem Indikationsqualit\u00e4t transparenter zu machen, um beispielsweise sowohl den Patienten (Competition on the market) als auch den Krankenversicherungen \u00fcber selektive Vertragssteuerung (Competition for the market) potenzielle Steuerungsoptionen zu geben. Diese haben aber grunds\u00e4tzlich keinen Selbstzweck und m\u00fcssen sich im Lichte einer Effektivit\u00e4ts- und Effizienz\u00fcberlegung legitimieren. Ein j\u00fcngeres Papier von Boone <\/i>and Douven<\/i> sieht selektivvertragliche Steuerung dann im Vorteil, wenn der Kostentr\u00e4ger ausreichende Qualit\u00e4tssignale \u00fcber das Leistungserbringer handeln hat und dar\u00fcber hinaus Steuerungsoptionen auch durchsetzungsf\u00e4hig (contractable) w\u00e4ren (vgl. Boone and Douven 2014). Bei beiden Aspekten sind aber im deutschen Kontext der Krankenhaussteuerung deutliche Einschr\u00e4nkungen zu machen. Einerseits gehen Modelle von selektivvertraglicher Steuerung immer von der Annahme aus, Patientenstr\u00f6me k\u00f6nnen im gr\u00f6\u00dferen Rahmen und vor allem f\u00fcr eine l\u00e4ngere Zeit per Managementstrategie angegangen werden. Gerade bei chronischen Erkrankungen und wachsender Arbeitsteilung zwischen den medizinisch-pflegerischen Professionen d\u00fcrfte dies an Bedeutung gewinnen. Gerade aber die deutsche segmentierte Angebotsstruktur setzt aber nur von einer vertikalen Optimierung innerhalb eines Sektors an und adressiert kaum, auch wenn dies durch andere gesundheitspolitische Strategien unterst\u00fctzt werden soll, eine horizontale Orientierung am Patientenpfad. Dar\u00fcber hinaus ist die Krankenhaussteuerung formal noch zwischen der Zust\u00e4ndigkeit der L\u00e4nder f\u00fcr die Kapazit\u00e4tsplanung (Krankenhausbedarfspl\u00e4ne) und der Verhandlung \u00fcber die Prozesskosten zwischen Krankenversicherung und Krankenh\u00e4usern (DRG-Verg\u00fctung) getrennt.<\/p>\n
Eine umsetzbare Steuerungsidee, die eine Einheit von Information, finanzieller Steuerung und \u00f6konomischer Verantwortung f\u00fcr induzierte Kosten und Erl\u00f6se verkn\u00fcpft (contractable information) ist somit kaum gegeben. Ein Ansatzpunkt diese Strategien alternativ anzugehen besteht in Ans\u00e4tzen einer standardisierten qualit\u00e4tsadjustierten Verg\u00fctung gem\u00e4\u00df \u201epay for performance\u201c. Aber hier ist ordnungspolitisch streng zwischen einem standardisierten Ansatz einer Suche nach einer \u201eQuasi-Objektivierung\u201c von qualit\u00e4tsadjustierten Verg\u00fctungen und selektivvertraglichen Verhandlungsl\u00f6sungen zwischen Krankenversicherungen und Krankenh\u00e4usern zu unterscheiden. Soll eine vereinheitliche Form einer qualit\u00e4tsorientierten Verg\u00fctung als Teil der Kollektivversorgung angestrebt werden, zeigt die Literatur dass die notwendige Datenbasis f\u00fcr \u201epay for performance-Systeme\u201c noch eher d\u00fcrftig ist (vgl. Eijkenaar et. al. 2013). Ein wesentlicher methodischer Kritikpunkt an den bisherigen Studien zu P4P liegt in der kurzen zeitlichen wie inhaltlichen Zeitperiode des Messens. Gerade chronische Krankheiten mit erh\u00f6hter Arbeitsteilung ben\u00f6tigen Ansatzpunkte f\u00fcr eine Risikoteilung zwischen Kostentr\u00e4gern und Leistungserbringern \u00fcber das Morbidit\u00e4tsrisiko im Zusammenhang mit dem Patientenpfad.<\/p>\n
Neben den noch offenen methodischen Schwierigkeiten einer ad\u00e4quaten Qualit\u00e4tsmessung weist der Gesetzentwurf auf die Problematik des Marktaustritts von Krankenh\u00e4usern hin. Das deutsche Gesundheitswesen zeichnet sich durch eine im europ\u00e4ischen Vergleich hohe Krankenhausdichte aus, so kommt, wie beispielsweise Leber <\/i>und Scheller-Kreinsen<\/i> schreiben (2015, S. 187), die Niederlande mit \u00e4hnlicher Bev\u00f6lkerungszahl wie Nordrhein-Westfalen mit 130 Krankenh\u00e4user aus, in NRW sind es hingegen 400. Auch wenn sich die Krankenhausstrukturen gerade aufgrund der segmentierten deutschen Struktur nicht unmittelbar vergleichen lassen, zeigt dieses Beispiel doch die Problematik einer Gesundheits- und insbesondere Krankenhausplanung, die nicht nachfrage- sondern angebotsseitig ausgerichtet ist. Sowohl der vorgesehene Strukturfonds als auch Anreize zur Spezialisierung regional ung\u00fcnstiger Krankenhausstrukturen weist darauf hin, Strukturbereinigungen mit den Anreizkonstellationen der Akteure zu verkn\u00fcpfen, gleichwohl bleibt die grunds\u00e4tzliche Gefahr von staatlicher Investitionslenkung bestehen. Hier ist die ordnungspolitische Frage zu stellen, welchen Garantieauftrag der Staat zur Gew\u00e4hrleistung des Prinzips einer Grundversorgung auch mit station\u00e4ren Leistung eigentlich zu erf\u00fcllen h\u00e4tte. Hier gilt es den Hinweis zu setzen, dass eine Interpretation mit dem Umsetzungsbild eines regional definierten Regelleistungsanspruches gef\u00fchrt werden muss. In Anlehnung an Diskussionen in der Literatur lassen sich die Kriterien Verf\u00fcgbarkeit, Erreichbarkeit und Qualit\u00e4t differenzieren. Dar\u00fcber hinaus gilt es zwischen medizinisch-standardisierten Bedarf, subjektiv-beeinflusster Patientennachfrage und tats\u00e4chliche Inanspruchnahme (Utilisation) zu unterscheiden (vgl. etwa Ozegowski und Sundmacher 2014), da insbesondere bei letzter Kategorie die Zielfunktion des Agenten Arzt ber\u00fccksichtigt werden muss. Somit setzt eine Regelleistungsdefinition, die es in einem solidarisch-finanzierten Gesundheitssystem normativ geben muss, die Vorgaben eines ex ante Qualit\u00e4tsstandards voraus. Wie dieser Qualit\u00e4tsstandard jedoch erreicht wird, ist eine Frage des Wettbewerbsbildes (vgl. Oberender und Zerth 2005, S. 170 ff.).<\/p>\n
Vor der Annahme wachsender Heterogenit\u00e4t und \u00c2\u00a0fehlendem zentralen Wissen \u00fcber die richtige Versorgung stehen somit Krankenh\u00e4user im Wettbewerb um Qualit\u00e4ten und Kapazit\u00e4ten. Die Vorgabe einer Mindestqualit\u00e4t im Sinne einer Mindestkapazit\u00e4t tritt daher nur in Regionen auf, wo unzureichende Nachfrage eine Vorhalteinvestition, die mit Kontrahierungszwang verbunden ist, zu einem Kollektivgutph\u00e4nomen macht. Hier ist es dann staatliche Aufgabe etwa \u201eregionale Versorgungsauftr\u00e4ge\u201c zu vergeben, etwa auch \u00fcber Ausschreibungen. Gleichzeitig macht eine Wettbewerbsl\u00f6sung es zwingend notwendig Investitions- und Betriebskostenfinanzierung zu verkn\u00fcpfen, um Honorierungssysteme als Quasi-Preise f\u00fcr Patienten und Kassen nutzen zu k\u00f6nnen. Der Fortbestand der dualen Finanzierung ist somit anachronistisch und wird durch die kontinuierlichen sinkenden F\u00f6rdermittelzusagen der Bundesl\u00e4nder mehr als karikiert. Gleichwohl gilt es auch festzuhalten, dass Krankenhausleistungen nicht grunds\u00e4tzlich auf Patientenebene sondern auf Indikationsebene differenziert werden m\u00fcssen, die OP X f\u00fcr den Patienten 1 von Kasse A wird sich zumindest im Regelanspruch aber auch aus Praktikabilit\u00e4tsgr\u00fcnden nicht von der OP X f\u00fcr den Patienten 2 von Kasse B unterscheiden. Gleichwohl gilt es das ordnungspolitisch fragw\u00fcrdige Wechselspiel zwischen Krankenhausplanung auf Landesebene und Indikationssteuerung \u00fcber DRGs, die bundesweit definiert werden, aufzuheben. Hier auf Steuerung \u00fcber Patienten und einweisende \u00c4rzte zu setzen, er\u00f6ffnet einen ordnungspolitischen alternativen Weg, der dann auch mit einer Qualit\u00e4tstransparenz zwingend verbunden ist (vgl. Neubauer und Gmeiner 2015, S. 183 f.). Insofern kann das Krankenhausstrukturgesetz vielleicht sogar ungewollt einen interessanten Impuls setzen.<\/p>\n
Literatur:<\/b><\/p>\n
Augurzky, B.; Beivers, A.; Straub, N.; Veltkamp, C. (2014): Krankenhausplanung 2.0. Endbericht zum Forschungsvorhaben des Verbandes der Ersatzkassen e. V. (vdek), rwi-Materialien, Heft 84.<\/p>\n
B\u00f6lt, U. (2014): Statistische Krankenhausdaten: Grund- und Kostendaten der Krankenh\u00e4user 2011, in: Klauber, J.; Geraedts, M.; Friedrich, J.; Wasem, J. (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2014, Stuttgart, S. 293- 327.<\/p>\n
Boone, J.; Douven, R. (2014): Provider Competition and over-utilization in health care. CPB Discussion Paper | 275.<\/p>\n
Eijkenaar, F.; Emmert, M.; Scheppach, M.; Sch\u00f6ffski, O. (2013): Effects of pay for performance in health care: A systematic review of systematic reviews, in: Health Policy 110: 115-130.<\/p>\n
Leber, W.D und Scheller-Kreinsen, D. (2015): Marktaustritte sicherstellen. Zur Rolle rekursiver Simulationen bei der Strukturbereinigung im Krankenhaussektor, in: Klauber\/Geraedts\/Friedrich\/Wasem (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2015, Stuttgart, S. 187-210.<\/p>\n
Neubauer, G. und Gmeiner, A. (2015). Krankenhausplanung am Scheideweg, in: Klauber\/Geraedts\/Friedrich\/Wasem (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2015, Stuttgart, S. 175-186.<\/p>\n
Oberender, P. und Zerth, J. (2005): Krankenhaus und Sicherstellungsauftrag \u2013 ist Sicherstellung f\u00fcr alle m\u00f6glich?, in: Krukemeyer\/Marckmann\/Wiesing (Hrsg.): Krankenhaus und soziale Gerechtigkeit, Stuttgart, S. \u00c2\u00a0159-176.<\/p>\n
Ozegowski, S. und Sundmacher L. (2014): Understanding the gap between need and utilization in outpatient care \u2013 The effect of supply-side determinants on regional inequities, in: Health Policy 114: 54-63.<\/p>\n
Schneider, M. (2013). Wertsch\u00f6pfungsorientierte Arbeitsteilung im Krankenhaus. Effizienzbewertung und Auswahl von Organisationsformen am Beispiel der Pflege. Eine organisationstheoretische Analyse, Bayreuth.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Die gesetzgeberische Aktivit\u00e4t in der Gesundheitspolitik ist gegenw\u00e4rtig sehr ausgepr\u00e4gt. Neben dem Versorgungsst\u00e4rkungsgesetz, dem E-Health-Gesetz und dem Pr\u00e4ventionsgesetz gewinnt gerade der Entwurf f\u00fcr ein Krankenhausstrukturgesetz … <\/p>\n