Ein nicht unwesentlicher Teil des zum 1. August 2015 in Kraft getretenen Gesetzes zur St\u00e4rkung der Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (Versorgungsst\u00e4rkungsgesetz) ist mit der \u00dcberschrift \u201eInnovationsf\u00f6rderung\u201c beschrieben (vgl. IGES 2015). Explizit ist das Instrument eines \u201eInnovationsfonds\u201c vorgesehen, das erm\u00f6glicht<\/p>\n
(1) sektor\u00fcbergreifende Versorgungsprozesse zu erproben, die entweder als Prozessinnovation begriffen werden k\u00f6nnen oder Versorgungsleistungen adressieren, die \u00fcber den bisherigen Regelleistungsanspruch hinausgehen und dabei besondere Versorgungsdefizite zwischen den Sektoren in Angriff nehmen (z. B. explizit genannt Ans\u00e4tze der Telemedizin) oder<\/p>\n
(2) Versorgungsforschung zu implementieren, die einerseits Versorgungsl\u00fccken und Qualit\u00e4tsdefizite aufdecken hilft und andererseits Begleitforschung zu versorgungsrelevanten Themengebieten umfasst.<\/p>\n
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F\u00fcr den ersten gr\u00f6\u00dferen Teilbereich sind j\u00e4hrlich 225 Mio. \u20ac vorgesehen, f\u00fcr den zweiten Teilbereich 75 Mio. \u20ac. Der Innovationsfonds selbst soll von 2016 bis 2019 umgesetzt werden. Dabei konzediert das Versorgungsst\u00e4rkungsgesetz, das die bisherig gesetzten Anreizmechanismen im Kontext des Krankenversicherungswettbewerbs (scheinbar) nicht ausreichend waren, das Interesse an der Fortentwicklung von insbesondere sektor\u00fcbergreifenden Versorgungsprozessen zu unterst\u00fctzen. Unabh\u00e4ngig von der Frage, wie eine Wettbewerbsordnung Wettbewerbsprozesse im Kontext der Gesetzlichen Krankenversicherung bef\u00f6rdert oder auch behindert (vgl. etwa Cassel\/Wasem 2014), gilt es festzuhalten, dass die Frage, wie mit Innovationen im Gesundheitswesen regulatorisch umgegangen werden soll, eine Kernfrage f\u00fcr die Zukunftsstrukturen eines Gesundheitswesens darstellt. Sowohl die angebotsseitigen M\u00f6glichkeiten aus der Medizintechnik als auch die damit einhergehende Komplexit\u00e4tsbew\u00e4ltigung \u00fcber ver\u00e4nderte Formen von Organisationsmodellen und Arbeitsteilungen innerhalb der Medizin als auch zwischen Medizin und Pflege gewinnen kontinuierlich an Bedeutung (vgl. auch Zerth 2015a).<\/p>\n
Aus einem unmittelbaren ordnungs\u00f6konomischen Blickwinkel heraus mutet der Innovationsfonds als eine neue Form der Investitionslenkung an. Es soll ein Innovationsausschuss entscheiden, der beim Gemeinsamen Bundesausschuss der Gesetzlichen Krankenversicherung angesiedelt und die Expertise eines Expertenbeirates ber\u00fccksichtigen soll. Dieses Gremien ist somit sowohl f\u00fcr die Definition der Vergabeziele als auch f\u00fcr die konkreten Vergabeentscheidungen zust\u00e4ndig. Doch gilt es an dieser Stelle zun\u00e4chst inne zu halten und auf die Erfahrungen mit Innovationsprozessen im regulierten Kontext der Gesetzlichen Krankenversicherungen Bezug zu nehmen. Wie ist daher der Innovationsfonds hinsichtlich seiner Steuerungsimpulse und hinsichtlich seiner Passung zur Idee eines regulierten Wettbewerbs im Gesundheitswesen einzuordnen?<\/p>\n
Ordnungspolitisches Leitbild der Gesetzlichen Krankenversicherung ist die Idee einer Umsetzung einer \u201eSolidarischen Wettbewerbsordnung\u201c, die einerseits versucht, die Rahmenbedingungen f\u00fcr die Gew\u00e4hrleistung eines regulatorisch-definierten und solidarisch-finanzierten Regelversorgungsanspruch zu umrei\u00dfen, andererseits der Hypothese folgt, dass die Akteure Krankenversicherung, Leistungserbringer sowie Versicherte\/Patienten auf dezentraler Ebene einen h\u00f6heren Anreiz zur Suche nach effektiveren, pr\u00e4ferenzorientierteren und somit effizienteren Versorgungskonstellationen haben (vgl. Cassel\/Wasem 2014). Somit steht Innovationsimplementierung in einem regulierten Gesundheitssystem kontinuierlich vor der Frage, wie sich der grundlegende Anspruch auf eine Teilhabe an der Regelversorgung (Gew\u00e4hrleistung eines \u201eobjektivierten\u201c Bedarfskonzeptes) mit der tats\u00e4chlichen Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen (Utilization) verkn\u00fcpfen l\u00e4sst. So entsteht zwangsl\u00e4ufig ein Spannungsverh\u00e4ltnis zwischen erw\u00fcnschter Homogenit\u00e4t auf der Anspruchsebene der Regelversorgung und akzeptabler Heterogenit\u00e4t bei der Umsetzung. Dieses Spannungsverh\u00e4ltnis erweitert sich, wenn Wettbewerbsprozesse und damit gew\u00fcnschte Heterogenit\u00e4t bewusst zur Weiterentwicklung von Gesundheitsversorgung und letztlich auch des Regelleistungsanspruches Verwendung finden sollen.<\/p>\n
Eine Bedarfsorientierung greift n\u00e4mlich einerseits an der Idee von standardisierten Risikoprofilen an und kann so die Grundlage f\u00fcr eine gesellschaftliche Definition von Regelversorgung bilden, diese Definition ist aber \u00fcblicherweise sehr abstrakt gehalten, um den Entwicklungskontext von Gesundheitsleistungen, insbesondere auch die Implementierung von Pr\u00e4ferenzorientierung, zu erm\u00f6glichen. Eine Innovationsbewertung innerhalb der Idee einer \u201eSolidarischen Wettbewerbsordnung\u201c kann ordnungspolitisch zentral oder durch den Wettbewerbsprozess erfolgen bzw. in einem Regulierungsmix aus beiden Alternativen. Die wettbewerbliche Innovationsbewertung w\u00fcrde davon ausgehen, dass ein Innovationszusammenhang sowohl aus der Invention, d. h. der Innovationsidee, der innovativen Aktivit\u00e4t und letztendlich der imitativen Aktivit\u00e4t zusammengesetzt ist. Im Kontext einer \u201eSolidarischen Wettbewerbsordnung\u201c, die sich der Irenik von Solidarit\u00e4t und Wettbewerb verschrieben hat, wird die Frage der Akzeptabilit\u00e4t zwischen Verschiedenartigkeit, die durch selektive Wettbewerbsprozesse erzeugt wird und der garantierten Gleichartigkeit, die durch den Regelleistungsanspruch definiert ist, zur steuerungstechnischen Grundfrage. Alle wettbewerblichen Ans\u00e4tze, die sich in dieser Weise definieren, sind daher grunds\u00e4tzlich als \u201eManaged Competition\u201c (vgl. Enthoven 1994) zu betrachten.<\/p>\n
Angenommen es gibt ein standardisiertes Zielniveau an Gesundheitsqualit\u00e4t in einer Gesellschaft, so gilt es dazu die optimale H\u00f6he der korrespondierenden Ausgaben zu finden. Diese Steuerungsentscheidung kann hypothetisch entweder ein zentraler Planer einheitlich oder die Akteure immanent auf dezentraler Ebene verantworten. In beiden F\u00e4llen gilt es ein Versorgungsniveau zu erreichen, das ein gegebenes Qualit\u00e4tsniveau effizienter erf\u00fcllt als ein alternatives Qualit\u00e4tsversprechen mit h\u00f6heren gesamtwirtschaftlichen Ausgaben. Die ordnungspolitische Grundfrage bez\u00fcglich der Einordnung von Wettbewerb und Innovationsimplementierung greift nun daran an, ob die Differenzierungen vom Regelversorgungsniveau nicht nur akzeptabel sind, sondern in einer dynamischen Interpretation gleichwohl intendiert sind, um Neuentwicklungen in der Gesundheitsversorgung zu bef\u00f6rdern.<\/p>\n
Aus einer wettbewerbstheoretischen Betrachtungsweise und bei Annahme, dass Krankenversicherungen versuchen, ihre Handlungen an der Optimierung des versicherungsbezogenen Erwartungsschadens auszurichten, werden sich die Kassen weitgehend darauf konzentrieren, einerseits die Ver\u00e4nderung des Niveaus der Regelversorgung im Auge zu behalten sowie andererseits die kassenindividuellen Organisationskosten zu optimieren. Je weniger durch die Regulierungsordnung eine Heterogenit\u00e4t im Leistungskontext zul\u00e4ssig ist bzw. auch umsetzbar bleibt, desto mehr befinden sich Krankenversicherungen im Rahmen eines homogenen Marktes (bezogen auf die Leistungsseite) in einem strengen Beitragssatzwettbewerb. Heterogenisierungen in der Leistungsstruktur, soweit diese durch eingeschr\u00e4nkte M\u00f6glichkeit der Leistungsdifferenzierungen etwa Selektivvertr\u00e4ge erm\u00f6glicht werden, lassen sich daher eher schwierig als Qualit\u00e4tsvorteil den Versicherten vermitteln, so dass die Innovationsbereitschaft der Krankenversicherungen angesichts der Dominanz des Beitragssatzwettbewerbs zur\u00fcckhaltend bleibt. In der Literatur zu Erfolgskriterien von Selektivvertr\u00e4gen wird insbesondere auf das Problem der Marktspaltung zwischen Versicherungs- und Versorgungsmarkt hingewiesen und die Vermittlung von spezifischen Versorgungsangeboten f\u00fcr ausgesuchte Indikationsfelder l\u00e4sst sich einem gesunden und h\u00e4ufig jungen Versicherten bei der Wahl der Krankenversicherung schwierig verdeutlichen (vgl. Rebscher 2011, S. 354 f.). Somit sind ohne Einschr\u00e4nkung der Allgemeinheit zwei Anreizeffekte aus Sicht der Krankenversicherung zu ber\u00fccksichtigen (vgl. Oberender\/Zerth 2014 b):<\/p>\n
\u201c\u00a2 Eine Investition in eine Prozessinnovation h\u00e4tte dann einen zu erwarteten Vorteil, wenn sich diese etwa \u00fcber Care-Management-Ans\u00e4tze umsetzen lie\u00dfe und somit zur Reduzierung der Erwartungskosten pro Versicherten beitragen k\u00f6nnte.<\/p>\n
\u201c\u00a2 Eine Investition in eine verbesserte Leistungs- oder Organisationsstruktur, etwa durch Auswahl besonderer Leistungserbringer oder durch Bef\u00f6rderung spezieller Technologien, lie\u00dfe sich dann wettbewerblich nutzen, wenn etwaige zus\u00e4tzliche Kosten umverteilbar w\u00e4ren, entweder in Form von Preiszuschl\u00e4gen an die Versicherten, die diese als Preissignal f\u00fcr eine wahrgenommene Qualit\u00e4tsverbesserung wahrnehmen oder durch Gr\u00f6\u00dfeneffekte, die alternativ Fallkosten reduzieren helfen w\u00fcrden.<\/p>\n
Unabh\u00e4ngig von der Frage, wie viel Spielraum die Regulierungsordnung den Krankenversicherungen bei der Ausdifferenzierung von Versorgungsleistungen l\u00e4sst, gilt die allgemeine Schlussfolgerung, dass der wettbewerbliche Anreiz von Krankenversicherungen bzw. auch von Leistungserbringern sich in dezentrale, heterogene Versorgungskonstellationen einzubringen unmittelbar davon abh\u00e4ngig ist, sich durch Differenzierungen im Versorgungsangebot im Krankenversicherungsmarkt Vorteile zu verschaffen. Bei standardisierten Leistungen, beispielsweise allgemeiner Hausarztversorgung, d\u00fcrfte dieser Anreiz eher gering ausgepr\u00e4gt sein (vgl. Oberender\/Zerth 2014a, S. 188 ff.). Somit ist die relevante ordnungspolitische Frage, wer mit welcher Legitimation die Definition der Versorgungsziele in dynamischer Hinsicht vornimmt. Entweder geschieht dies trotz \u00f6ffentlicher Bekundung zur Wettbewerbsorientierung im Gesundheitswesen in Form ein zentrales Vorgehen \u00fcber den Innovationsausschuss im Rahmen des Innovationsfonds oder die Krankenversicherungen und die Leistungserbringer organisieren dies dezentral etwa in Form von Selektivvertr\u00e4gen. Bei letztgenannter Variante wird eben der M\u00f6glichkeitenraum f\u00fcr die Innovationsfindung deutlich offener gehalten als bei einer zentralen Variante \u00fcber den Innovationsfonds, die letztendlich im Sinne einer \u201eAusschreibungsl\u00f6sung\u201c funktionieren soll.<\/p>\n
Ein j\u00fcngerer Vorschlag von Albrecht et. al. (2015) versucht einen Alternativentwurf einer \u201eerg\u00e4nzenden Selektivit\u00e4t\u201c in die Diskussion zu bringen. Die Idee einer \u201eerg\u00e4nzenden Selektivit\u00e4t\u201c formuliert den Anspruch, den Prozess aus Invention, Innovation und Imitation in ein regelgeleitetes Bild von Versorgungsinnovationen zu \u00fcbertragen. Insbesondere Qualit\u00e4tsunsicherheiten bei chronischen Versorgungsprozessen bzw. Qualit\u00e4tsunsicherheiten bei neuen Behandlungsprozessen sollen \u00fcber Selektivvertr\u00e4ge durch einen Suchprozess der Kassen adressiert werden. Hier liegt ein unmittelbarer Gegensatz zum Ansatz des Innovationsfonds vor, der letztendlich eine Form eines Ausschreibungswettbewerbs auf zentraler Ebene vorsieht und dabei den Selektivwettbewerb als einen m\u00f6glichen Prozess der Umsetzung ansieht aber nicht als die grunds\u00e4tzliche Steuerungsidee. Die erg\u00e4nzende Selektivit\u00e4t soll mit einer Umstrukturierung der Finanzierung aus dem Risikostrukturausgleich verkn\u00fcpft werden, in dem einnahmeseitig ein vorab definiertes FuE-Budget aus dem Risikostrukturausgleich abgeleitet wird. Dieser Betrag w\u00fcrde dann f\u00fcr definierte Versorgungsprogramme zur Verf\u00fcgung stehen und insbesondere sollten Krankenkassen, die eine h\u00f6here im Risikostrukturausgleich abgebildete Morbidit\u00e4t vorweisen, einen gr\u00f6\u00dferen Anspruch auf derartige FuE-Zuschl\u00e4ge erhalten. Unabh\u00e4ngig davon, dass diese Festlegung grunds\u00e4tzlich strategieanf\u00e4llig bleibt, zeigt sie jedoch die Bedeutung der Verkn\u00fcpfung von einnahme- und ausgabenseitiger Verteilung des Morbidit\u00e4tsrisikos f\u00fcr Krankenversicherungen, Patienten und Leistungserbringer auf. Der Vorschlag von Albrecht et. al. geht ansatzweise in eine steuernde Richtung der Krankenversicherung, l\u00e4sst aber einige ordnungspolitische einige Fragen offen:<\/p>\n
Zun\u00e4chst braucht gerade eine R\u00fcckkoppelung aus dem Selektivvertrag in den Regelleistungsbereich eine Auseinandersetzung \u00fcber die Form des Imitationswettbewerbs. Es w\u00e4re etwa denkbar, dass eine Regulierungsregel lauten k\u00f6nnte, nach der ein Leistungsb\u00fcndel dann Teil der Regelversorgung wird, wenn diese von einem vorab definierten Anteil X von Krankenversicherungen imitiert wird (vgl. Zerth 2015 b). Somit k\u00f6nnte eine Art \u201estandardisierte Allgemeinverbindlichkeit\u201c definiert werden. Die von Albrecht et. al. geforderten standardisierten Evaluationskriterien k\u00f6nnten dann ein Element eines derartigen Regulierungsdesigns sein. Genau an dieser Stelle ist aber eine einheitliche Regulierungsordnung f\u00fcr alle Krankenversicherungen notwendig und eine Trennung des Regulierungsdesigns f\u00fcr die bundeseinheitlichen und regionalen Kassen nicht mehr aufrecht zu erhalten. Dar\u00fcber hinaus sind Versorgungsziele als Teil der Regelleistungsversorgung vorab in einem gesellschaftlichen Diskurs deutlicher zu pr\u00e4zisieren.<\/p>\n
Gleichwohl ist die Idee der erg\u00e4nzenden Selektivit\u00e4t interessant, da sie an dem scheinbaren Widerspruch zwischen dezentraler Wettbewerbsl\u00f6sung und garantierter Regelversorgung ansetzt. Dieser l\u00e4sst sich ordnungspolitisch durchaus l\u00f6sen, wenn der Regelversorgungsanspruch als Standardma\u00df interpretiert wird, der als Niveau immer wieder auch durch wettbewerbliche Suchprozesse und somit gesteuerter Heterogenit\u00e4t in der Versorgung angepasst wird. Es ist wichtig, ordnungspolitisch die Rollenverteilung zwischen staatlicher Verantwortung f\u00fcr Gesundheitsversorgung (Makroebene) und der kollektiven Verantwortung der Regelversorgung (Mesoebene) deutlich zu unterscheiden. Auch bei der Fortentwicklung der Idee einer \u201eerg\u00e4nzenden\u201c Selektivit\u00e4t w\u00fcrde sich etwa die Rolle des Gemeinsamen Bundesausschusses ver\u00e4ndern m\u00fcssen. Dieser w\u00fcrde weniger Entscheider \u00fcber Regelversorgungsinhalte bleiben, sondern zum Begleiter eines geregelten Innovations- und Imitationswettbewerbs, sei es \u00fcber die Definition von Evaluationskriterien als auch durch Setzung standardisierter Qualit\u00e4tsziele, werden. Der Innovationsfonds in der gegenw\u00e4rtigen Fassung folgt aber nicht diesem Ansatz, weil er im Grundsatz die Definition der Versorgungsziele der kollektiven Festlegung \u00fcber dem Innovationsausschuss zuordnet. Ob ein \u201eWettbewerb als Entdeckungsverfahren\u201c nicht auch bei der Findung von Versorgungszielen hilfreich sein k\u00f6nnte, wird daher mit dem Ansatz Innovationsfonds in der gegenw\u00e4rtigen Form nicht beantwortet, nicht mal systematisch adressiert. Eine m\u00f6gliche Differenzierungschance f\u00fcr das deutsche Gesundheitssystem bleibt somit ungenutzt.<\/p>\n
Literatur:<\/strong> Cassel, D.\/Wasem, J. (2014): Solidarit\u00e4t und Wettbewerb als Grundprinzipien eines sozialen Gesundheitswesens, in:<\/p>\n Cassel, D.\/Jacobs, K.\/Vauth, C.\/Zerth, J. (Hrsg.): Solidarische Wettbewerbsordnung \u2013 Genese, Umsetzung und Perspektiven einer Konzeption zur wettbewerblichen Gestaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung, Heidelberg, S. 3-43.<\/p>\n Enthoven, A. C. (1993): The History and Principles of Managed Competition, in: Health Affairs 12\/Supplement, pp. 24-48.<\/p>\n IGES (Hrsg.) (2015): Rahmenbedingungen im Innovationsfonds. Welche Projekte und F\u00f6rderverfahren helfen, Innovationsdefizite zu \u00fcberwinden?, Studienbericht f\u00fcr den Verband der Ersatzkassen e. V. Juni 2015.<\/p>\n Oberender, P.\/Zerth, J. (2014a): Selektivvertr\u00e4ge als \u201e\u00f6konomischer Kern\u201c der Solidarischen Wettbewerbsordnung, in: Cassel, D.\/Jacobs, K.\/Vauth, C.\/Zerth, J. (Hrsg.): Solidarische Wettbewerbsordnung \u2013 Genese, Umsetzung und Perspektiven einer Konzeption zur wettbewerblichen Gestaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung, Heidelberg, S. 173-198.<\/p>\n Oberender, P. und J. Zerth (2014b): Die zuk\u00fcnftige Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens aus gesundheits\u00f6konomischer Perspektive: Grundlegende anreizbezogene Anmerkungen. In: Matusiewicz, D. und J. Wasem (Hg.): Gesundheits\u00f6konomie. Bestandsaufnahme und Entwicklungsperspektiven. Berlin: Duncker & Humblot, S. 103\u2013119.<\/p>\n Rebscher, H. (2011): Perspektivenwechsel Bewertungskategorien selektiven Vertragshandelns, in: R\u00fcter, G.\/Da-Cruz, P.\/Schwegel, P. (Hrsg.): Gesundheits\u00f6konomie und Wirtschaftspolitik, Stuttgart, S. 348-362.<\/p>\n Zerth, J. (2015a): Krankenhausstrukturgesetz \u2013 der Weg zu einer neuen Form der Krankenhausversorgung?, Blog Wirtschaftliche Freiheit am 5. September 2015, http:\/\/wirtschaftlichefreiheit.de\/wordpress\/?p=17781.<\/p>\n Zerth, J. (2015b): Gesundheitssystem zwischen Solidarit\u00e4t und Wettbewerb \u2013 <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Ein nicht unwesentlicher Teil des zum 1. August 2015 in Kraft getretenen Gesetzes zur St\u00e4rkung der Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (Versorgungsst\u00e4rkungsgesetz) ist mit der … <\/p>\n
\nAlbrecht, M.\/Neumann, K.\/Nolting, H.-D. (2015): IGES-Konzept f\u00fcr einen st\u00e4rker versorgungsorientierten Wettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung, in: Rebscher, H. (Hrsg.): Update: Solidarische Wettbewerbsordnung, Beitr\u00e4ge zur Gesundheits\u00f6konomie und Versorgungsforschung (Bd. 11), Heidelberg, S. 14-53.<\/p>\n
\nPositionen zur \u201eSolidarischen Wettbewerbsordnung\u201c, Welt der Krankenversicherung, erscheint demn\u00e4chst.<\/p>\n