Wenn gute Wirtschafts- bzw. Gesundheitspolitik sich linear an der Zahl der gesetzgeberischen Aktivit\u00e4ten ableiten lie\u00dfe, m\u00fcsste das Jahr 2015 als eine der Erfolgsgeschichten, nicht nur der j\u00fcngeren Zeit, in die Annalen aufgenommen werden. Doch schon in den ersten Tagen des neuen Jahres 2016 war die Debatte gepr\u00e4gt von Fragen, ob die Steigerung der Zusatzbeitr\u00e4ge noch legitimierbar sei, der Anteil der Arbeitgeber (wieder) angehoben werden solle und insbesondere, wie die Gesundheitspolitik mit der Dauerherausforderung Wachstum der Arzneimittelausgaben, gegenw\u00e4rtig getrieben durch hochspezialisierte, hochpreise Medikamente in der onkologischen Therapie, umgehen soll. Alles wieder beim Alten? Vielleicht hilft es, bevor ein kleiner ordnungspolitischer Versuch der Einordnung vollzogen wird, die Gesundheitspolitik thematisch einzuordnen. Mit Abstrichen k\u00f6nnen vier Generalstrategien der j\u00fcngeren Gesundheitspolitik adressiert werden:<\/p>\n
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1. Fortentwicklung der (ordnungspolitischen) Rahmenbedingungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sowie Bef\u00f6rderung von versorgungspolitischen Strukturen im Gesundheitswesen<\/strong><\/p>\n Hier k\u00f6nnen unmittelbar das Versorgungsst\u00e4rkungsgesetz sowie das Krankenhausstrukturgesetz eingeordnet werden. Das Versorgungsst\u00e4rkungsgesetz hat vor allem \u00c4nderungen in der Bedarfsplanung adressiert und will mit dem Innovationsfonds eine komplexe und schon im Ansatz umstrittene Idee einer geregelten Innovationsgestaltung auf den Weg bringen. Im Krankenhausstrukturgesetz spielen insbesondere die Fragen der Fortentwicklung qualit\u00e4tsorientierter Verg\u00fctungsregelungen einen Rolle und im Kontext der Strukturbereinigung die Einsetzung eines Strukturfonds zur Begleitung von (regionalbezogenen) Anpassungen der Krankenhausversorgung.<\/p>\n 2. Ver\u00e4nderung der Patientenverantwortung und der Rolle des Einzelnen im Gesundheitssystem<\/strong><\/p>\n Hier setzt unmittelbar das Pr\u00e4ventionsgesetz an, das sich der F\u00f6rderung der \u201elebensweltlichen Bedingungen\u201c annimmt und insofern vor allem die F\u00f6rderung der verhaltenspr\u00e4ventiven Aspekte beim einzelnen Versicherten als auch im betrieblichen Umfeld adressieren m\u00f6chte (F\u00f6rderung des Betrieblichen Gesundheitsmanagements). Dabei kommt der Bedeutung von Verantwortungs\u00fcbernahme der einzelnen Versicherten gerade im Kontext chronischer und auch verhaltensabh\u00e4ngiger Erkrankungen eine wachsende Rolle zu. Die Diskussion inwiefern einheitliche Pr\u00e4ventionsziele vorgeben sollen und die Kassen verpflichtet sind, an die Bundeszentrale f\u00fcr gesundheitliche Aufkl\u00e4rung Finanzmittel zur Verf\u00fcgung zu stellen, stellt ordnungspolitisch die Frage nach dem Verh\u00e4ltnis zwischen staatlicher Einflussnahme auf die Gesundheitsversorgung und die Rolle der Selbstverwaltung und der M\u00f6glichkeit wettbewerblicher Gestaltung gerade auch zwischen den Krankenversicherungen. Unabh\u00e4ngig vom Pr\u00e4ventionsgesetz k\u00f6nnen in die Kategorie \u201eF\u00f6rderung der Versicherten in seiner Patientenrolle\u201c noch das Hospiz- und Palliativgesetz sowie mit Abstrichen das Gesetz zur Sterbehilfe (Verbot des assistierten Suizids) eingeordnet werden, die teilweise nach sehr intensiver Diskussion, gerade bei der Frage des assistierten Suizids, den Gesetzgebungsprozess durchlaufen haben.<\/p>\n 3. Gesetzgeberische Aktivit\u00e4ten zur Re-Formulierung der Arbeitsteilung in Medizin und Gesundheitsversorgung<\/strong><\/p>\n An erster Stelle l\u00e4sst sich hier das E-Health-Gesetz nennen, das die \u201eTelematikinfrastruktur\u201c regeln soll, auf der k\u00fcnftige digitale Versorgungsl\u00f6sungen und Dienstleistungen aufgebaut werden k\u00f6nnen. Mit ganz anderer Motivation adressiert auch das Anti-Korruptionsgesetz die Rahmenbedingungen der Arbeitsteilung gerade innerhalb und zwischen den medizinischen Professionen.<\/p>\n 4. Als eigenst\u00e4ndige gesundheitspolitische Richtung ist das Pflegest\u00e4rkungsgesetz II<\/strong> zu sehen, das die Fortentwicklung der Struktur der Pflegeversorgung zum Ziel hat und vor allem die Einf\u00fchrung der neuen Pflegegrade ab 2017 vorsieht, die die bisherigen Pflegestufen abl\u00f6sen werden.<\/p>\n Exemplarisch sollen zwei Ans\u00e4tze besonders hervorgehoben werden, n\u00e4mlich der Innovationsfonds einerseits und das E-health-Gesetz andererseits. Beide Ans\u00e4tze zeigen die Hoffnung auf eine institutionelle Weiterentwicklung des Gesundheitswesen und sollen exemplarisch die Gestaltung von Innovation \u2013 sei es im Versorgungskontext oder im Kontext der Digitalisierung \u2013 vermitteln.<\/p>\n Auf der Suche nach Innovation: der Innovationsfonds als ordnungspolitisches Fragezeichen?<\/strong><\/p>\n Mit dem GKV-Finanzstruktur- und Qualit\u00e4ts-Weiterentwicklungsgesetz, das zum 1. Januar 2015 in Kraft getreten ist, soll der Wettbewerb zwischen den Krankenversicherung durch die Anpassung der Regelungen des Zusatzbeitrages forciert werden. Die Festlegung des Arbeitgeberbeitrages auf 7,6 % Prozentpunkte und die damit einhergehende Verteilung des Versicherungsrisikos auf den Versicherungsnehmer \u00fcber den wachsenden Zusatzbeitrag hat Ende 2015 zu einer Diskussion \u00fcber die Bedeutung des Zusatzbeitrages und der so genannten parit\u00e4tischen Finanzierung der sozialen Krankenversicherung gef\u00fchrt. Diese Frage kann aber gesundheits\u00f6konomisch ohne den erhofften Leistungswettbewerb, der vor allem mit dem Versorgungsst\u00e4rkungsgesetz forciert werden sollte, nicht zielgerecht diskutiert werden. Auch wenn ein prozentualer Beitrag anreiz\u00f6konomisch einem Preissignal unterlegen ist, l\u00e4sst sich ordnungspolitisch festhalten, dass die Krankenversicherungen mit der aktuell g\u00fcltigen Regelung grunds\u00e4tzlich motiviert sein sollen, sich durch Unterschiede in der Leistungs- und Organisationsstruktur zu differenzieren. Dies soll dem eigentlichen Gedanken eines Krankenversicherungswettbewerbs folgen, n\u00e4mlich durch wettbewerbliches Differenzierungen von Versorgungsangeboten zu einer insgesamt besseren Gesundheitsversorgung beizutragen. Diese Idee eines regulierten Krankenversicherungswettbewerbs \u2013 in Deutschland als Solidarische Wettbewerbsordnung formuliert \u2013 muss aber einerseits ber\u00fccksichtigen, dass der Risikostrukturausgleich, der den Verzicht auf risiko\u00e4quivalente Pr\u00e4mien kompensieren soll, nicht zu Lasten von Versorgerkassen ausgestattet ist, andererseits Krankenversicherungen, insbesondere Versorgungskassen, sich durch Investitionen in Leistungsstrukturen auch tats\u00e4chlich wettbewerblich differenzieren k\u00f6nnen. Genau an diesem Dilemma will der Innovationsfonds ansetzen, der einer der Hauptbestandteile des Versorgungsst\u00e4rkungsgesetzes ist und dessen genaue Umsetzung bis zum heutigen Zeitpunkt noch nicht offiziell gemacht wurde. Der Gemeinsame Bundesausschuss und insbesondere dessen Vorsitzender m\u00f6chte mit dem Gesundheitsfonds Impulse zur Weiterentwicklung der Versorgung setzen, diese aber genau von den Akteuren bewerten lassen, die Teil des \u201eSpieles\u201c sind. In dieser Hinsicht gilt es den Innovationsfonds kritisch im Lichte der Weiterentwicklung von Selektivvertr\u00e4gen zu sehen . Insbesondere mit unterschiedlichen Formen selektiver Leistungssteuerung war bislang versucht worden, einen Leistungswettbewerb zwischen den Krankenversicherungen zu initiieren, der \u00fcber den Risikostrukturausgleich versicherungs\u00f6konomisch reguliert wird. Es l\u00e4sst sich jedoch festhalten, dass in der Vergangenheit der ordnungspolitische Mut, den Krankenversicherungen und Leistungserbringern Gestaltungsr\u00e4ume neben der Kollektivversorgung zu geben nur sehr eingeschr\u00e4nkt ausgepr\u00e4gt war.<\/p>\n Der Innovationsfonds versucht nun \u00fcber eine prozesspolitische Vorgehensweise, Impulse f\u00fcr Versorgungsinnovationen zu initiieren. Die Unterscheidung zur Idee eines Leistungswettbewerbs \u00fcber Selektivvertr\u00e4ge liegt im Kern darin, in welcher Weise ein Suchprozess f\u00fcr Innovationsprozesse initiiert wird, grob gesprochen im kollektivorientierten Vergabeprozess via Innovationsfonds oder im dezentralen Suchprozess via Selektivvertrag. Dabei liegt der Knackpunkt nicht darin, ob es Selektivvertr\u00e4ge geben kann, sondern wie diese ordnungspolitisch eingeordnet werden k\u00f6nnen, da im Innovationsfonds sowohl die Wege als auch die Ziele f\u00fcr \u201einnovativ zu interpretierende\u201c Versorgung durch die Strukturen des Innovationsfonds, insbesondere durch den Innovationsausschuss, festgelegt werden. Wettbewerbliche Suchprozesse w\u00fcrden dagegen Wege und auch Zielsetzungen weitgehend dezentral ausgestaltet lassen, freilich eingebettet in die weiter zu diskutierende Rahmenordnung f\u00fcr eine Solidarische Wettbewerbsordnung. Somit stellt sich insgesamt die Frage, wie die Rolle der \u201eSolidarischen Wettbewerbsordnung\u201c einnehmen soll und welche regulativen Elemente diesbez\u00fcglich k\u00fcnftig eine wesentliche Rolle spielen. Ein interessanter Diskussionspunkt spielt in dieser Hinsicht die digitale Infrastruktur, wie sie im E-health-Gesetz angegangen wurde.<\/p>\n E-Health-Gesetz als Infrastruktur einer ver\u00e4nderten Arbeitsteilung im Gesundheitswesen<\/strong><\/p>\n Mit dem Gesetz f\u00fcr sichere digitale Kommunikation und Anwendungenim Gesundheitswesen, kurz e-Health-Gesetz, fand eine langwierige gesundheitspolitische Diskussion zur F\u00f6rderung der digitalen Infrastruktur seinen vorl\u00e4ufigen Abschluss. Prim\u00e4res Ziel des Gesetzes ist die \u201ez\u00fcgige Einf\u00fchrung nutzbringender Anwendungen der elektronischen Gesundheitskarte\u201c (Dt. Bundestag Drucksache 18\/5293) zu bef\u00f6rdern. Die umgesetzten Elemente scheinen vor den grunds\u00e4tzlich technischen M\u00f6glichkeiten eher sp\u00e4rlich zu wirken. Einerseits sollen Notfalldaten ab 2018 auf Wunsch des Versicherten auf der elektronischen Gesundheitskarte gespeichert werden k\u00f6nnen. Der bundeseinheitliche Medikationsplan soll ab Oktober 2016 zun\u00e4chst in einer Papierversion und dann ab 2018 elektronisch von der Gesundheitskarte abrufbar sein. Andererseits muss die Gematik bis 2018 die Voraussetzungen f\u00fcr eine elektronische Patientenakte geschaffen haben, insbesondere soll ein Patientenfach gef\u00f6rdert werden, dass es dem Patienten unabh\u00e4ngig vom Leistungserbringer erlaubt, seine Daten einzusehen und beispielsweise auch Daten \u00fcber ein Patiententagebuch (etwa durch Nutzung von wearables u. \u00e4.) einzutragen. Alle diese L\u00f6sungen sollen in ein modernisiertes Stammdatenmanagement eingebettet sein, um Schnittstellenprobleme zwischen unterschiedlichen Praxisverwaltungssoftwarel\u00f6sungen zu reduzieren. Die noch wenigen gesundheits\u00f6konomischen Auseinandersetzungen mit Bef\u00f6rderungs- und Behinderungsfaktoren etwa von zielgerichteten Telemedizin- oder Telecareanwendungen verweisen auf die Notwendigkeit, digitalisierte Strategien als Teil der Wertsch\u00f6pfungskette im Patientenfluss, d. h. als Teil einer Organisationsl\u00f6sung zu sehen (vgl. etwa Henderson et. al. 2013 oder Wootton 2012). Insofern stellt die technische Infrastruktur, die Festlegung von Schnittstellenstandards sicherlich eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung dar, wenn nicht andererseits gekl\u00e4rt ist, in welchem Organisationsmodell, mit welcher Strategie etwa telemedizinisch erhobene Daten auch genutzt werden k\u00f6nnen. Die damit zusammenh\u00e4ngende Frage an Qualit\u00e4tsstandards der medizinischen Leistungserbringer und an Qualifizierungsnotwendigkeiten liegt auf der Hand. Somit geht es um neue Formen der Arbeitsteilung sowohl innerhalb der medizinischen Profession (etwa Telekonsultationen) aber auch zwischen den medizinisch-pflegerischen Professionen. Technisch-organisatorische Ans\u00e4tze wie etwa VERAH oder AGnES stehen hierf\u00fcr nur Pate. In beiden Konzepten geht es darum, weitere nicht-\u00e4rztliche Leistungserbringer komplement\u00e4r zum Haus- und Facharzt zu entwickeln und zu bef\u00f6rdern, versehen mit einem eigenst\u00e4ndigen Qualifikationsbild und mit mehr (AGnES) oder weniger digitaler Unterst\u00fctzung (VERAH): Digitalisierte Gesundheitsversorgung wird somit viel st\u00e4rker die Frage an die Gesundheitspolitik und die Gesundheitsakteure stellen, wie sich Organisationsmodelle weiterentwickeln k\u00f6nnen und auch m\u00fcssen. Der Gesetzgeber muss daf\u00fcr den allgemeinen Rahmen geben; Selektivvertr\u00e4ge im Wettbewerbsprozess w\u00e4ren dar\u00fcber hinaus genau die Chance, zielgerichtete Versorgungsexperimente mit Ziel Organisationsinnovationen durchzusetzen. Vor dem Hintergrund der Regelleistungsgarantie w\u00e4ren diese wieder in den Regulierungskontext einzuordnen und k\u00f6nnten auch mit einem Evaluationsvorbehalt verkn\u00fcpft werden. In Konsequenz besteht hier genau das Feld, zu zeigen, warum eine wettbewerbliche Idee einer Gesundheitsversorgung Sinn macht, n\u00e4mlich dem Gedanken nach dezentralen Versorgungsexperimenten Rechnung zu tragen. Telemedizin beispielsweise bietet sich ideal an, gilt es doch Organisation, Technik, und Qualifikationsprofile zweckm\u00e4\u00dfig zu verkn\u00fcpfen. So ist es nicht verwunderlich, dass auch im Innovationsfonds diesem Versorgungsansatz besondere Priorit\u00e4t geschenkt werden soll, jedoch bleiben die Vorbehalte hinsichtlich des prozesspolitischen Leitbildes, wie oben geschildert. Die Hausaufgaben f\u00fcr die Gesundheitspolitik scheinen weiterhin offen zu bleiben, viele Gesetze auf den Weg gebracht zu haben bedeutet daher vielleicht doch nicht zwangsl\u00e4ufig, effektiven, effizienten und nachhaltigen L\u00f6sungen den Weg zu bereiten. Es bleibt weiterhin die Notwendigkeit vom Ganzen her zu denken!<\/p>\n