Zu den Leistungen von Hebammen geh\u00f6ren im wesentlichen<\/p>\n
Dabei nimmt die Geburtshilfe einen besonderen Stellenwert ein. Die Geburt selbst kann wieder kann als<\/p>\n
durchgef\u00fchrt werden. Gegenw\u00e4rtig werden in Deutschland \u00fcber 98 Prozent aller Kinder (2014 waren dies etwa 717.000) in Kliniken und etwa 0,5 Prozent zuhause geboren (GKV-Spitzenverband 2017). Die Anzahl der Hausgeburten scheint seit Jahren stabil um die 10.000 Geburten zu liegen (QUAG 2017; o.V. 2013).<\/p>\n
<\/p>\n
Dabei ist bei jeder Geburt gem. \u00c2\u00a7 4 Abs. 1 eine Hebamme hinzuziehen. Von den etwa 24.000 in Deutschland vorhandenen Hebammen sind etwa 18.000 freiberuflich t\u00e4tig.<\/p>\n
Die gegenw\u00e4rtige Entwicklung bei den Pr\u00e4mien der zur Aus\u00fcbung einer derartigen T\u00e4tigkeit notwendigen Berufshaftpflichtversicherung insbesondere, wenn die Leistung Geburtshilfe mit abgedeckt werden soll, scheint die Freiberuflichkeit und damit vor allem die Alternative Hausgeburt zunehmend unattraktiv zu machen.<\/p>\n
Diesen Sachverhalt und einen etwaigen staatlichen Handlungsbedarf wollen wir hier etwas weiter nachgehen.<\/p>\n
Freiberufliche Hebammen erhalten eine Verg\u00fctung, die zwischen den Berufsverb\u00e4nden der Hebammen und dem GKV-Spitzenverband ausgehandelt und in einer sog. Hebammen-Verg\u00fctungsvereinbarung dokumentiert wird. Es handelt sich dabei um das im deutschen GKV-System \u00fcbliche korporative Verhandlungsdesign. Dabei gestalteten sich die letzten Verhandlungen vor allem in Hinblick auf die H\u00f6he der Verg\u00fctung und die Qualit\u00e4tskriterien bei Hausgeburten (hier sollen \u00e4hnliche Kriterien wie bei Geburten in Geburtsh\u00e4usern angelegt werden) als sehr schwierig. Ergebnis ist der Vertrag nach \u00c2\u00a7 134a Abs. 1 SGB V in der Fassung des Schiedsspruches 2015. Dieser sieht u.a. einen Ausgleich der Haftpflichtkostensteigerung insbesondere f\u00fcr Geburtshebammen vor (Anlage 1.3 resp. Anlage 1.4).<\/p>\n
Grund f\u00fcr die Aufnahme dieses Verg\u00fctungselements waren die Steigerungen der Pr\u00e4mien in der Berufshaftpflicht (insofern die Geburtshilfe mit abgedeckt wird) in den letzten Jahren. So lag die Pr\u00e4mie bis zum 30. Juni 2017 f\u00fcr freiberufliche Hebammen bei 6.843 Euro p.a. und erh\u00f6hte sich mit dem 1. Juli 2017 auf 7.639 Euro p. a. Die j\u00e4hrlichen Steigerungsraten der Beitr\u00e4ge, die sich angeblich auf etwa 20% belaufen, werden von den Versicherungen mit erh\u00f6hten Schadenssummen begr\u00fcndet. Tats\u00e4chlich scheinen sich zunehmend Versicherungen aus diesem eher engen Markt zur\u00fcckzuziehen, so da\u00df hier Pr\u00e4mien durchgesetzt werden k\u00f6nnen, die bei einer h\u00f6heren Wettbewerbsintensit\u00e4t nicht erzielbar w\u00e4ren.<\/p>\n
Im Hinblick auf die Qualit\u00e4t der Leistung sind verschiedene Aspekte zu ber\u00fccksichtigen: So hat die Hausgeburt sicherlich den Vorteil, da\u00df die Geburt in einer gewohnten Umgebung und im Rahmen vertrauter Personen (hier zuvorderst der Hebamme) stattfinden kann. Was die Qualit\u00e4t der Versorgung angeht, sind die Ergebnisse der vorliegenden Studien widerspr\u00fcchlich: So zeigen z. B. Crespigny & Savulescu (2014) in ihrer Metastudie, die auf einer \u00fcberschaubaren Anzahl von Einzelstudien basiert, eine erheblich h\u00f6here Mortalit\u00e4t und eine verz\u00f6gerte Diagnosestellung bei Hypoxie, Azidose und Asphyxie auf. Hingegen treten bei Hausgeburten Kaiserschnitte wesentlich seltener auf. Eine Studie der Cochrane Collaboration (Olsen & Clausen 2013) wiederum l\u00e4\u00dft den Schlu\u00df zu, da\u00df die Outcome-Qualit\u00e4t von Klinikgeburten \u00e4hnlich der von Hausgeburten ist, bei Klinikgeburten allerdings h\u00e4ufiger Komplikationen und Intervention auftreten.<\/p>\n
Damit l\u00e4\u00dft sich die Situation wie folgt umrei\u00dfen: Die werdende Mutter kann zwischen den verschiedenen Geburtsalternativen mit unterschiedlichen Qualit\u00e4tsauspr\u00e4gungen ausw\u00e4hlen, wobei aufgrund der steigenden Haftpflichtversicherungspr\u00e4mien und der von den Hebammenverb\u00e4nden als unzureichend beklagten Verg\u00fctung das Gesch\u00e4ftsmodell der freiberuflichen Hebamme und damit die Hausgeburt zunehmend infrage gestellt wird.<\/p>\n
Ist vor dem Hintergrund ein staatlicher Handlungsbedarf indiziert?<\/p>\n
Das GKV-System basiert \u2013 wie oben bereits angedeutet \u2013 auf korporativen Verhandlungsmechanismen; der Gesetzgeber gibt hier lediglich die Rahmenordnung vor, wobei diese Rahmenordnung eine Vielzahl interventionistischer Elemente etwa bei der Preissetzung vorsieht. Eine aus ordnungs\u00f6konomischer Sicht akzeptable L\u00f6sung sollte die Wahlfreiheit der werdenden Mutter gew\u00e4hrleisten und damit den Wettbewerb zwischen den hierbei relevanten Leistungserbringern aufrechterhalten. Zudem ist zu beachten, da\u00df die Hebamme sowohl auf einem wichtigen Beschaffungsmarkt \u2013 den Markt f\u00fcr Berufshaftpflichtversicherungen \u2013 als auch auf dem Absatzmarkt \u2013 zumindest im GKV-System \u2013 gegenw\u00e4rtig erheblicher Marktmacht ausgesetzt ist.<\/p>\n
Unabh\u00e4ngig von ordnungs\u00f6konomischen Aspekten existieren verschiedene Ansatzpunkte einer L\u00f6sung:<\/p>\n
W\u00e4hrend erstere Alternative allenfalls indirekt wirken kann und vermutlich aufgrund des eher kleinen Marktsegments wenig erfolgreich sein d\u00fcrfte, zeichnet sich die zweite Alternative durch ordnungs\u00f6konomisch kaum akzeptierbare Eigenschaften aus: Sie schafft einen Bestandsschutz f\u00fcr ein bestimmtes Gesch\u00e4ftsmodell und ist im hohem Ma\u00dfe interventionistisch. Zudem bedarf es dabei st\u00e4ndiger Nachbesserungen.<\/p>\n
Damit verbleibt als dritte Alternative die moderate Weiterentwicklung des bisherigen GKV-Systems. Hier w\u00fcrde sich eine Intensivierung des Kassenwettbewerbs anbieten: Analog zum Oberenderschen Zwiebelmodell (Oberender et al. 2017) w\u00e4re den Krankenkassen ein verpflichtender Regelleistungskatalog vorzugeben; beim Angebot zus\u00e4tzlicher Leistungen in Form eines Wahlleistungskatalogs w\u00e4ren diese dann g\u00e4nzlich frei. Ebenso w\u00e4re es den Kassen zu \u00fcberlassen, welchen Beitragssatz sie w\u00e4hlen. Weitergehend k\u00f6nnte gleichwohl in Abh\u00e4ngigkeit vom durch das Mitglied zugew\u00e4hlten Leistungsumfang eine Differenzierung der Beitr\u00e4ge vorgenommen werden. Flankiert werden sollten diese Freiheitsspielr\u00e4ume auf dem Absatzmarkt der Krankenkassen durch die M\u00f6glichkeit des selektiven Kontrahierens: Jede Krankenkasse kann mit einzelnen Leistungserbringern direkt Vertr\u00e4ge abschlie\u00dfen.<\/p>\n
\u00dcbertragen auf die Problematik der freiberuflichen Hebammen bedeutet dies folgendes: Wenn die Versicherten ein gro\u00dfes Interesse an Hausgeburten haben, dann werden sie tendenziell ihre Krankenkasse im Hinblick darauf ausw\u00e4hlen, ob diese Hausgeburten im Wahlleistungskatalog mit anbietet. F\u00fcr die Krankenkasse k\u00f6nnte somit das Angebot von Hausgeburten im Wahlleistungskatalog einen Aktionsparameter im Wettbewerb darstellen, um Mitglieder zu attrahieren. F\u00fcr die freiberuflichen Hebammen h\u00e4tte das folgende Konsequenzen: Durch den intensivierten Kassenwettbewerb w\u00fcrde sich die Marktmacht der einzelnen Kasse reduzieren. Zudem kann die einzelne Hebammen auf die Ver\u00e4nderung der Rahmenbedingungen mit einer Hochqualit\u00e4tsstrategie reagieren \u2013 die Krankenkasse k\u00e4me somit nicht umhin, diese Hebamme unter Vertrag zu nehmen \u2013 oder indem sie sich mit anderen Hebammen zu einer Kooperation zusammenschlie\u00dft und auf diese Weise ebenfalls Marktmacht aufbaut. Diese Ver\u00e4nderung der Rahmenbedingungen, die eine Abkehr von den korporativen Verhandlungsstrukturen bedeuten w\u00fcrde, w\u00fcrde zum einen die Wahlfreiheit aller beteiligten Akteure (der Versicherten, der Kassen, der Leistungserbringer) erh\u00f6hen, ein h\u00f6heres Ma\u00df an Wettbewerb bieten und zugleich eine st\u00e4rkere Orientierung an den Bed\u00fcrfnissen der Versicherten gew\u00e4hrleisten. Au\u00dferdem w\u00fcrde in diesem Wettbewerb gepr\u00fcft, ob das Gesch\u00e4ftsmodell der freiberuflichen Hebamme tragf\u00e4hig ist.<\/p>\n
Literatur<\/strong><\/p>\n de Crespigny, L. & Savulescu. J. (2014), Homebirth and the Future Child, in: Journal of Medical Ethics, Vol. 40, pp. 807-812.<\/p>\n Gesellschaft f\u00fcr Qualit\u00e4t in der au\u00dferklinischen Geburtshilfe (QUAG) (2017), Geburtszahlen in Deutschland, Zugriff am 9. Juli 2017 unter: http:\/\/www.quag.de\/quag\/geburtenzahlen.htm<\/p>\n GKV-Spitzenverband (2017), Hebammen und Geburten, Zugriff am 9. Juli 2017 unter: https:\/\/www.gkv-spitzenverband.de\/gkv_spitzenverband\/presse\/zahlen_und_grafiken\/gkv_kennzahlen_hebammen\/gkv_kennzahlen_hebammen_1.jsp<\/a><\/p>\n