„Ich halte die B\u00fcrgerversicherung im Gesundheitswesen f\u00fcr den absolut falschen Weg in Zwei-Klassen-Medizin und Einheitskasse.“<\/em> (Angela Merkel, 2006)<\/p><\/blockquote>\n
Der Prozess der sch\u00f6pferischen Zerst\u00f6rung ist in vollem Gang. Die industrielle Mittelschicht kr\u00e4nkelt, in Deutschland (noch) weniger als anderswo. Dagegen sind die Dienstleister meist kerngesund. Der Gesundheitssektor z\u00e4hlt dazu. Er ist eine Branche mit Zukunft. Besch\u00e4ftigung und Wachstum bl\u00fchen. Die Branche ist topfit. Allerdings ist das Gesundheitssystem chronisch krank. Das umlagefinanzierte System (GKV) hat ein kapitalfundiertes Pendant (PKV). Weltweit ist das einmalig. Effizient ist das institutionelle Arrangement allerdings nicht. Trotz st\u00e4ndiger Reformen wachsen die Ausgaben in der GKV st\u00e4rker als die beitragspflichtigen Einkommen. Das treibt sowohl Beitr\u00e4ge als auch Steuern und belastet den Arbeitsmarkt. Damit aber nicht genug. In den Augen einer Mehrheit der B\u00fcrger ist das deutsche Gesundheitssystem auch nicht gerecht. Unterschiedliche Wartezeiten in den Arztpraxen werden zum Symbol der ungleichen Behandlung von gesetzlich und privat Versicherten. Nun soll es eine \u201eB\u00fcrgerversicherung\u201c richten. Die linken Parteien propagieren diesen Systemwechsel seit 2005 regelm\u00e4\u00dfig in Bundestagswahlen, bisher erfolglos. Dieses Mal k\u00f6nnte es allerdings Ernst werden. Die SPD hat den gesundheitspolitischen Ladenh\u00fcter aus der Mottenkiste der Sozialpolitik gekramt. F\u00fcr sie ist die B\u00fcrgerversicherung eine Herzensangelegenheit. Auch wenn die politisch angez\u00e4hlte Union noch entschieden widerspricht. In Koalitionsvereinbarungen ist nichts unm\u00f6glich. Schon gar nicht, wenn Angela Merkel, die ewige Kanzlerin, die F\u00e4den zieht.<\/p>\n
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Die Diagnose<\/strong><\/p>\n
Die Krisen im deutschen Gesundheitswesen sind Legion. Das Epizentrum der wiederkehrenden finanziellen Erdbeben liegt in der umlagefinanzierten GKV. Dort sind fast 90 % der Bev\u00f6lkerung zwangsweise versichert. Die letzte gro\u00dfe Reform des Gesundheitswesens zu Beginn des Jahres 2009 war die Einf\u00fchrung des Gesundheitsfonds. Aber auch er konnte das System nicht auf solidere F\u00fc\u00dfe stellen. Die wichtigsten Probleme sind weiter ungel\u00f6st. Das hat viele Gr\u00fcnde. Ein wichtiger Grund sind die einheitlichen Beitr\u00e4ge. Sie sind alles andere als risiko\u00e4quivalent. Die teilweise Steuerfinanzierung versicherungsfremder Leistungen \u00fcber die Bundeszusch\u00fcsse verringert das Problem ein wenig. Dennoch bleiben die Anreize der Versicherten gering, Risiken zu vermeiden und nach kosteng\u00fcnstigeren Preis-Leistungspakten zu suchen. Auch das Problem der allokationsverzerrenden Risikoselektion existiert weiter. Trotz eines sehr ausdifferenzierten Risikostrukturausgleichs zwischen den umlagefinanzierten Kassen der GKV haben die Versicherungen weiter Anreize, gute Risiken zu pflegen und schlechte zu vergraulen. Schlie\u00dflich sind die lohnabh\u00e4ngigen Beitr\u00e4ge weiter an die Arbeitskosten gekoppelt. Sie verteuern die Arbeit und l\u00f6sen einen Teufelskreismechanismus von steigenden Lohnnebenkosten, h\u00f6herer Arbeitslosigkeit, r\u00fcckl\u00e4ufigen Beitragseinnahmen in der GKV und immer weiter steigenden Beitr\u00e4gen aus.<\/p>\n
Die Achillesferse der Pflichtversicherungen ist aber der unterentwickelte Wettbewerb. Im deutschen Gesundheitswesen mangelt es trotz des Gesundheitsfonds nach wie vor an Wettbewerb auf allen Ebenen. Nicht risiko\u00e4quivalente, lohnabh\u00e4ngige Beitr\u00e4ge tragen mit dazu bei. Das institutionelle Arrangement des Neokorporatismus verst\u00e4rkt diese Fehlentwicklung. Die Verhandlungen \u00fcber Preis-Leistungspakete finden nicht zwischen den vielen Kassen und unz\u00e4hligen Leistungsanbietern statt. Vielmehr einigen sich regionale Kassen\u00e4rztliche Vereinigungen und Verb\u00e4nde der Kassen auf Kollektivvertr\u00e4ge f\u00fcr alle. In dem bilateralen Monopol wird ein wichtiger komparativer Vorteil des Marktes minimiert, von den Besten zu lernen. Vielfach bleiben bessere und billigere medizinische Verfahren unentdeckt. Vorhandene Effizienzreserven werden nicht gehoben. An zwei Stellen \u00f6ffnet das neokorporatistische Gesundheitswesen dem Wettbewerb die T\u00fcr einen Spalt weit. Zum einen sind auf Teilgebieten auch Vertr\u00e4ge mit \u00c4rzten und \u00c4rztegruppen m\u00f6glich. Und mit Krankenh\u00e4usern wird nach Fallpauschalen abgerechnet. Zum anderen er\u00f6ffnet das politisch heftig attackierte Instrument der Zusatzbeitr\u00e4ge im aktuellen Gesundheitsfonds einen eingeschr\u00e4nkten Preiswettbewerb zwischen umlagefinanzierten Pflichtversicherungen.<\/p>\n
Das deutsche Gesundheitswesen ist wenig effizient. Es ist aber auch nicht gerecht, weder inter-personell noch inter-generativ. Die GKV ist nach \u00a7 1 SGB eine Solidargemeinschaft. Der Gesundheitsfonds macht keine gute Figur, wenn es darum geht, die unklaren Verteilungsziele zu verwirklichen. In der GKV soll inter-personell von reicheren zu \u00e4rmeren Versicherten aber auch zugunsten bestimmter Gruppen, wie etwa Familien und Kindern, umverteilt werden. Lohnabh\u00e4ngige Beitr\u00e4ge sind kein effizientes Instrument, diese distributiven Ziele zu erreichen. Sie erfassen die Leistungsf\u00e4higkeit der Beitragszahler nur unzul\u00e4nglich. Es werden nur die Arbeitseinkommen erfasst. Alle anderen Arten von Einkommen bleiben au\u00dfen vor. Die GKV ist aber auch inter-generativ ungerecht. Das umlagefinanzierte System ist sehr demographieanf\u00e4llig. Die Gefahr ist gro\u00df, dass die Lasten demographischer Ver\u00e4nderungen auf k\u00fcnftige Generationen verlagert werden. Sowohl Beitragsbemessungs- als auch Versicherungspflichtgrenzen in der GKV verst\u00e4rken beide Probleme. Sie h\u00f6hlen das Prinzip der individuellen Leistungsf\u00e4higkeit weiter aus. Damit verhindern sie, dass sich reichere Individuen angemessen an der Finanzierung der Umverteilung in der GKV beteiligen. Das gilt nicht nur inter-personell, es trifft auch inter-generativ zu. Der steuerfinanzierte Bundeszuschuss mildert diese negativen Effekte ab.<\/p>\n
Die (linke) B\u00fcrgerversicherung<\/strong><\/p>\n
Eine wirksame Reform des Gesundheitswesens muss an drei Punkten ansetzen: St\u00e4rker risiko\u00e4quivalente Beitr\u00e4ge, mehr Wettbewerb im System und \u201egerechtere\u201c Umverteilung. Tats\u00e4chlich sieht aber die m\u00f6gliche Reformagenda der potentiellen GroKo anders aus. Die Koalition\u00e4re steuern auf eine umlagefinanzierte B\u00fcrgerversicherung zu. Eine m\u00f6gliche B\u00fcrgerversicherung wird in unterschiedlichen Varianten diskutiert. Einige Elemente haben sie aber allesamt gemeinsam: Alle B\u00fcrger sind zwangsweise Mitglied. Es gibt keine Ausnahmen. Versicherungspflichtgrenzen gibt es nicht mehr. Kapitalfundierte private Krankenversicherungen werden entweder sofort eliminiert oder generativ ausgetrocknet. Die Beitragsbemessungsgrundlage umfasst prinzipiell alle Einkommen. Neben dem Arbeitseinkommen werden auch alle anderen Einkommensarten verbeitragt. Die Beitragsbemessungsgrenzen steigen an. In manchen Varianten entfallen sie ganz. Der Beitragssatz wird parit\u00e4tisch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern finanziert. Zu stark kann er allerdings nicht steigen. Das international mobile Kapital setzt ihm Grenzen. Die Zusatzbeitr\u00e4ge, die gegenw\u00e4rtig einen Hauch von Wettbewerb ins System bringen, werden ersatzlos abgeschafft. Alles in allem: Die Beitr\u00e4ge orientieren sich noch weniger als bisher an den individuellen Risiken der Versicherten. Moral hazard-Verhalten wird T\u00fcr und Tor ge\u00f6ffnet. Die Anreize zu effizienteren Preis-Leistungspakten sinken. Der Sprengsatz auf der Ausgabenseite wird nicht entsch\u00e4rft, im Gegenteil.<\/p>\n
Die B\u00fcrgerversicherung ist als Vollversicherung geplant. Den Kassen wird ein einheitlicher Leistungskatalog vorgegeben. Die existierenden kassenindividuellen Zusatzbeitr\u00e4ge geh\u00f6ren der Vergangenheit an. Das schr\u00e4nkt den Spielraum f\u00fcr einen effizienten Wettbewerb der Preis-Leistungs-Pakete ein. Es spricht vieles daf\u00fcr, dass der Risikostrukturausgleich zwischen den Kassen der B\u00fcrgerversicherung ausgebaut wird. Damit wird der Weg zu einer \u201eEinheitskasse\u201c geebnet. Aber auch der Innovationswettbewerb leidet. Bisher hat die Konkurrenz der GKV mit der PKV mit dazu beigetragen, neue Behandlungsmethoden schneller auch in der GKV zu installieren. Dieser Wettbewerbsdruck entf\u00e4llt bei einer B\u00fcrgerversicherung. Auch in der B\u00fcrgerversicherung werden die Ausgaben weiter den Einnahmen davon eilen. Daf\u00fcr sorgen schon die Demographie und der medizinisch-technische Fortschritt. Da der Wettbewerb eingeschr\u00e4nkt ist, d\u00e4mpfen die Kassen die steigenden Ausgaben, indem sie Leistungen rationieren. Damit n\u00e4hert sich aber das Angebot an medizinischen Leistungen immer mehr einer Grundversorgung an. Das aufgeblasene Schreckgespenst der \u201eZwei-Klassen-Medizin\u201c wird tats\u00e4chlich Wirklichkeit. Die \u201eReichen\u201c werden sich auf dem Versicherungsmarkt die erw\u00fcnschten, besseren Leistungen besorgen.<\/p>\n
Die B\u00fcrgerversicherung ist so angelegt, dass sich das Volumen der Umverteilung im System weiter erh\u00f6ht. Das geschieht einmal inter-personell. Der Zusammenhang zwischen Beitr\u00e4gen und Leistungen wird weiter aufgeweicht. Im schlimmsten Fall werden alle Eink\u00fcnfte verbeitragt. Die Beitragsbemessungsgrenzen werden steigen oder sogar entfallen. Mit den individuellen Einkommen steigen die individuellen Beitragszahlungen. Allerdings halten die Leistungen der B\u00fcrgerversicherung mit den h\u00f6heren individuellen Beitragszahlungen nicht Schritt. Es wird mehr als zuvor zugunsten bestimmter Gruppen, wie etwa Geringverdiener, Familien, \u00e4ltere Menschen, umverteilt. Die Umverteilung wird prim\u00e4r aus Beitr\u00e4gen finanziert. Steuerfinanzierte Bundeszusch\u00fcsse decken nur einen Teil der Umverteilung im System ab. Die B\u00fcrgerversicherung verteilt auch verst\u00e4rkt inter-generativ um. Mit dem schleichenden Tod der PKV wird auch die demographieresistentere Kapitaldeckung in der Krankenversicherung eliminiert. Das demographieanf\u00e4llige Umlageverfahren gewinnt weiter an Bedeutung. Es neigt dazu, k\u00fcnftige Generationen st\u00e4rker zu belasten. Alles in allem: Die Umverteilung im System nimmt zu. Sie wird verst\u00e4rkt \u00fcber Beitr\u00e4ge finanziert. Das ist weder effizient, da keine risiko\u00e4quivalenten Beitr\u00e4ge m\u00f6glich sind. Es ist aber auch nicht gerecht, da die Lasten der Umverteilung nicht nach der individuellen Leistungsf\u00e4higkeit angelastet werden.<\/p>\n
Eine \u201ePKV f\u00fcr Alle\u201c<\/strong><\/p>\n
Eine Reform des Gesundheitswesens ist \u00fcberf\u00e4llig. Das institutionelle Arrangement bedarf einer Reform an Haupt und Gliedern. Es muss effizienter und gerechter werden. Eine (linke) B\u00fcrgerversicherung schafft das nicht. Notwendig ist eine (liberale) B\u00fcrgerversicherung mit sozialen Leitplanken. Die Krankenver-sicherung hierzulande muss wieder eine Versicherung werden. Wo sich die Individuen gegen die Risiken der Krankheit versichern wollen, sollte ihnen frei stehen. Der heutige Zwang zur Versicherung in der GKV oder der PKV sollte entfallen. Die GKV in der jetzigen Form sollte abgeschafft werden. Der Staat k\u00f6nnte als normaler Marktteilnehmer aktiv werden. Individuen sollen zwischen (deregulierten) gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen w\u00e4hlen k\u00f6nnen. Ein solches System existiert in Ans\u00e4tzen seit 2006 in den Niederlanden. In einem solchen System orientieren sich die Beitr\u00e4ge der Versicherten am individuellen Krankheitsrisiko, unterschiedlichen Risikopr\u00e4ferenzen und individuellen Vorlieben f\u00fcr Gesundheitsg\u00fcter. Schlechte Risiken werden st\u00e4rker zur Kasse gebeten als gute. Wer risikoscheuer ist und mehr Leistung will, zahlt mehr als der, der risikofreudiger ist und sich mit weniger zufrieden gibt. Ein echter Leistungswettbewerb der Krankenkassen braucht allerdings einen Rahmen. Unabdingbar ist eine Versicherungspflicht f\u00fcr alle, von Geburt an. Notwendig ist auch, einen nicht zu hohen Mindestleistungskatalog festzulegen und einen Kontrahierungszwang zu installieren. Finanzielle distributive Elemente werden in das Steuer-Transfer-System ausgelagert.<\/p>\n
Die individuell unterschiedlichen Beitr\u00e4ge schaffen Anreize f\u00fcr die Versicherten, gesundheitliche Risiken zu verringern, die Ausgaben im Gesundheitswesen zu z\u00fcgeln und die Qualit\u00e4t der Gesundheitsg\u00fcter zu erh\u00f6hen. Dieser Effekt muss um einen intensiveren Wettbewerb auf den M\u00e4rkten der Leistungsanbieter des Gesundheitssektors erg\u00e4nzt werden. Kartelle und Absprachen der Leistungserbringer \u00fcber Preise und Qualit\u00e4ten sind zu verbieten. Auch die vielf\u00e4ltigen Regulierungen auf dem Markt der \u00e4rztlichen Leistungen, der Medikamente, der Krankenh\u00e4user und nicht-\u00e4rztlicher (Hilfs-)Leistungen m\u00fcssen auf den Pr\u00fcfstand. Es w\u00e4re nur konsequent, die bestehenden Instrumente des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschr\u00e4nkungen (GWB) auch im gesamten Gesundheitssektor anzuwenden. Damit allerdings das GWB angewandt werden kann, muss \u00a7 69 SGB V abgeschafft werden. Krankenkassen m\u00fcssen als Unternehmen angesehen werden k\u00f6nnen (hier<\/a>). Man kommt allerdings nicht darum herum, die Qualit\u00e4t der Gesundheitsg\u00fcter zu regulieren. So ist es etwa notwendig festzulegen, was anerkannte Heilmethoden sind. Unter allen diesen Bedingungen kann sich im Gesundheitssektor ein wirksamer Leistungswettbewerb entwickeln. Er entsteht, wenn alle Versicherungen ihre Beitr\u00e4ge in eigener Regie festlegen k\u00f6nnen und Versicherte freie Wahl haben, bei welcher Versicherung sie Vertr\u00e4ge abschlie\u00dfen wollen.<\/p>\n
Solche Versicherungsl\u00f6sungen haben allerdings zwei Achillesfersen. Die eine besteht darin, dass Versicherer immer Anreize haben, den Wettbewerb zu beschr\u00e4nken. Ein Instrument sind nicht oder nur schwer transferierbare Altersr\u00fcckstellungen. Das blockiert die Mobilit\u00e4t von Versicherten mit Bestandsvertr\u00e4gen. K\u00f6nnen sie ihre R\u00fcckstellungen nicht oder nur teilweise mitnehmen, wenn sie die Versicherung wechseln, ist ein wirksamer Wettbewerb nicht m\u00f6glich. Der Wettbewerb beschr\u00e4nkt sich nur auf die Neumitglieder. Echte Versicherungsl\u00f6sungen haben noch eine zweite, soziale Achillesferse. Die Beitragss\u00e4tze f\u00fcr schlechte Risiken k\u00f6nnen H\u00f6hen erreichen, die vor allem f\u00fcr Geringverdiener un\u00fcberwindbar sind. Es ist auch denkbar, dass die Gesellschaft bestimmte Gruppen von Versicherten, wie etwa Familien, Kinder oder \u00c4ltere, beg\u00fcnstigen will. Der Sozialstaat muss dann die L\u00fccke zwischen individuell tragbaren und risiko\u00e4quivalenten Beitr\u00e4gen durch steuerfinanzierte finanzielle Transfers schlie\u00dfen. Aber auch alle anderen umverteilungspolitischen Aktivit\u00e4ten, mit denen bestimmte Gruppen von Versicherten beg\u00fcnstigt werden sollen, sind allgemeine Staatsaufgaben. Sie m\u00fcssen aus allgemeinen (progressiven) Steuermitteln finanziert werden. Alles in allem: Umverteilungspolitische Aktivit\u00e4ten sollten nicht aus Beitr\u00e4gen, sondern aus Steuern finanziert werden. In einer \u201ePKV f\u00fcr Alle\u201c muss die Umverteilung in das Steuer-Transfer-System ausgelagert werden. Das ist effizienter und gerechter.<\/p>\n
Fazit<\/strong><\/p>\n
Das deutsche Gesundheitswesen ist chronisch krank. Sein harter Kern, die umlagefinanzierte GKV, ist ein sozialromantisches \u00dcberbleibsel der Bismarck\u2019schen Reformen von 1883 (Bj\u00f6rn Kuchinke<\/a>). Sie ist weder effizient noch gerecht. Die Erfahrung zeigt, das Gesundheitswesen ist nur schwer reformierbar. Es mangelt in der Gesundheitspolitik vor allem an dreierlei: Die Beitr\u00e4ge sind nicht risiko\u00e4quivalent, im Gesundheitssektor herrscht zu wenig Wettbewerb und die Beitragszahler finanzieren die Umverteilung. Die Lordsiegel-Bewahrer des kartellierten gesundheitspolitischen Status quo sind Meister der Camouflage. Sie haben (privaten) wettbewerblichen L\u00f6sungen den Kampf angesagt. Mit dem Schreckgespenst einer \u201eZwei-Klassen-Medizin\u201c soll das gesundheitspolitische Feld f\u00fcr die entscheidende Attacke bereitet werden. Eine (linke) B\u00fcrgerversicherung soll wettbewerbliche Umtriebe im Gesundheitswesen ein f\u00fcr alle Mal unterbinden. Auch wenn die verschiedenen Vorschl\u00e4ge variieren, eines haben sie gemeinsam: Sie l\u00f6sen keines der Probleme, sie vergr\u00f6\u00dfern sie. Ein effizienteres und gerechteres System, muss an drei Parametern ansetzen: Risiko\u00e4quivalenz, Wettbewerb und Umverteilung. Dazu am besten geeignet ist eine \u201ePKV f\u00fcr Alle\u201c. Die Beitr\u00e4ge sind risiko\u00e4quivalent. Der Wettbewerb der Leistungsanbieter wird intensiver. Die finanziellen Lasten der inter-personellen Umverteilung werden in das Steuer-Transfer-System ausgelagert. Das alles k\u00f6nnen linke B\u00fcrgerversicherungen nicht leisten. Sie sind ein kostspieliger Irrweg. Die Zukunft geh\u00f6rt einer liberalen B\u00fcrgerversicherung.<\/p>\n