Nun ist sie wieder da. Die Diskussion um eine B\u00fcrgerversicherung im Gesundheitswesen, die gegenw\u00e4rtig in den so genannten \u201eGroko-Konsultationen\u201c vorangetrieben wird. Wenn man dem Positionspapier der SPD Rechnung schenken will, geht es im Grundsatz um folgende Positionen (vgl. exemplarisch \u00c4rzteblatt vom 13. Dezember 2017):<\/p>\n
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Bereits in einem \u00e4lteren Beitrag (\u201eB\u00fcrgerversicherung ahoi!\u201c<\/a>) wurde die Bedeutung der Versorgungseffektivit\u00e4t und Versorgungseffizienz als wesentlicher Ma\u00dfstab in der Debatte um eine B\u00fcrgerversicherung nahegelegt. Eine kurze Rekapitulation der Grundbedingungen einer solidarisch-verfassten Gesundheitsversorgung \u2013 dieses Postulat ist meiner Erkenntnis trotz aller Ausgestaltungsformen Kern der europ\u00e4ischen Idee einer Gesundheitsversorgung \u2013 gilt es dezidiert in den Blick zu nehmen:<\/p>\n Kern einer Debatte um eine B\u00fcrgerversicherung muss zun\u00e4chst sein, die Idee des Sicherungsversprechens in der Gesundheitsversorgung genauer auszuloten. Grob gesprochen gilt es zwei Risikobereiche zu differenzieren: Einerseits geht es um das Krankheitskostenrisiko, das sich vereinfacht mit der \u201eVerg\u00fctung\u201c der Leistungserbringer im Krankheitsfall umschreiben l\u00e4sst, andererseits steht das Einkommensausfallrisiko durch Erkrankung im Blick. Letztgenanntes wird in Deutschland zu einem gro\u00dfen Teil durch die Entgeltfortzahlung vom Arbeitgeber getragen und erst danach greift das Krankengeld (das \u00fcbrigens bei Einf\u00fchrung der Urform der Gesetzlichen Krankenversicherung 1883 die Hauptleistung dargestellt hat). Die Idee einer solidarisch-begr\u00fcndeten Garantie von Gesundheitsleistungen in einer Gesellschaft bedeutet vor diesem Hintergrund zun\u00e4chst nur, dass auf einem diskussionsw\u00fcrdigen und \u2013notwendigen Niveau eine Leistungsgarantie aus dem M\u00f6glichkeiten eines grunds\u00e4tzlich privat-finanzierbaren Marktes f\u00fcr Gesundheitsleistungen (die meisten Gesundheitsleistungen sind \u00f6konomisch Individualg\u00fcter und nur sehr selten Kollektivg\u00fcter im reinen Sinn) ausgebildet werden muss und meritorisiert ein Anspruch auf Regelversorgung definiert wird. Dieser Regelversorgungsanspruch wird nun in einem Bismarck-System – als Bezeichnung der versicherungsbezogenen Systeme im Vergleich zu den staatsfinanzierten Beveridge-Typen – durch einen dreigeteilten \u201eregulierten\u201c Markt organisiert, der h\u00e4ufig als Dreieck aus \u201eVersicherungsvertrag\u201c, \u201eBehandlungsvertrag\u201c und \u201eVersorgungsvertrag\u201c illustriert wird (vgl. exemplarisch Cassel\/Wasem 2014, S. 25). Wohingegen der erste Vertrag die Beziehung zwischen Versicherten und Versicherung adressiert, nimmt der Behandlungsvertrag die Leistungsbeziehung zwischen Patient und Arzt in den Blick und der Versorgungsvertrag skizziert eine m\u00f6gliche Steuerungsrolle der Krankenversicherung im Zusammenhang mit der Leistungsgestaltung. Eine Debatte um einer B\u00fcrgerversicherung ben\u00f6tigt zun\u00e4chst eine methodische Klarheit, welche regulierte Marktseite gerade in der Diskussion gemeint ist. \u00c2\u00a0Zun\u00e4chst ist eine B\u00fcrgerversicherung der Semantik nach eine Idee f\u00fcr den Versicherungsvertrag und folgt unabh\u00e4ngig von den auf den Tisch liegenden Konzepten der Idee einer allgemeinen Versicherungspflicht f\u00fcr alle B\u00fcrger, weil \u2013 Mindersch\u00e4tzung zuk\u00fcnftiger Leiden (B\u00f6hm-Bawerk) – es auch \u00f6konomisch durchaus vern\u00fcnftig sein kann, eine allgemeine Versicherungspflicht zu definieren.<\/p>\n Wie nun diese allgemeine Versicherungspflicht definiert ist, ist nun in der deutschen Debatte der eigentliche Kern und leider wird diese Frage seit Beginn der B\u00fcrgerversicherungsdebatte vor \u00fcber 15 Jahren am Ende mehr ideologisch und weniger methodisch oder gar empirisch gef\u00fchrt. Ein Blick auf den regulierten Versicherungsmarkt ist nun hilfreich. Der PKV-Markt zeichnet sich dadurch aus, dass im Erstversicherungsmarkt risikoorientierte Pr\u00e4mien kontrahiert werden und im Sinne einer gegl\u00e4tteten Pr\u00e4mie die Vertragsbeziehung mit dem Aufbau von so genannten Altersr\u00fcckstellungen verkn\u00fcpft ist. Die Idee einer echten risiko\u00e4quivalenten Pr\u00e4mie ist im Krankenversicherungsmarkt idealtypischerweise nur bei eher kurzfristigen erneuerbaren Vertr\u00e4gen zu erreichen (vgl. etwa Cochrane 1995), ansonsten wird das Pr\u00e4mienrisiko in der Zeit etwa durch gegl\u00e4ttete Vertr\u00e4ge, die einen Kapitaldeckungsfaktor enthalten, ausgeglichen. Die Weitergabe dieser Altersr\u00fcckstellungen sind bei sp\u00e4teren Wechsel ein wesentlicher Knackpunkt und in dieser Frage m\u00fcssen alle Bef\u00fcrworter eines Systems, die auf das Privatversicherungsmodell rekurrieren, hier die Notwendigkeit einer im Idealfall individualisierten Weitergabem\u00f6glichkeit fordern (exemplarisch auch im Bayreuther Versichertenmodell: Oberender et. al. 2006). Unabh\u00e4ngig von der Frage der Altersr\u00fcckstellung ist der Ausgleich der Risikolast zu kl\u00e4ren, wenn \u2013 Solidarprinzip weiter vorausgesetzt \u2013 Menschen mit h\u00f6heren Risiko sich aus \u00f6konomischen Gr\u00fcnden bestimmte Pr\u00e4mienh\u00f6hen nicht leisten k\u00f6nnen. Die gesundheits\u00f6konomische Debatte hat die grunds\u00e4tzliche Vorteilhaftigkeit von Pr\u00e4mienmodellen aus allokativen Gr\u00fcnden einerseits h\u00e4ufiger herausgestellt, andererseits aber auch darauf hingewiesen, dass letztendlich auch bei einem Verzicht auf risikoorientierte Pr\u00e4mien im Erstversicherungskontext idealiter eine Risikostrukturausgleichssystematik die Krankenversicherungen so stellen sollte, als h\u00e4tten sie risikororientierte Pr\u00e4mien erhoben (vgl. zum letzten Punkt Buchner\/G\u00f6pffarth 2014). Unabh\u00e4ngig von der Problematik der grunds\u00e4tzlichen Strategieanf\u00e4lligkeit eines Regulierungssystems \u201eRisikostrukturausgleich\u201c gilt es daher den Blick eher auf den Bereich der Versorgungsrelevanz zu richten, n\u00e4mlich auf die Frage, mit welchem Modell die Versicherten wenn sie Patienten werden eine h\u00f6here Chance auf effektive und effiziente Behandlung und Versorgung erfahren. Hier gilt es auf das lange untersch\u00e4tzte Problem der Marktspaltung zwischen Versicherungsmarkt und Versorgungsmarkt hinzuweisen. Die Unterstellung, die (vermeintliche) Souver\u00e4nit\u00e4t des Versicherten im Versicherungsmarkt ist ohne Einschr\u00e4nkung auch als Souver\u00e4nit\u00e4t des Patienten Versorgungsfall zu interpretieren, greift zu kurz (vgl. Rebscher 2011). Eine grobe Daumenregel l\u00e4sst festhalten, dass ca. 80 % der Leistungen in der GKV von ca. 20 % der Versicherten nachgefragt werden, n\u00e4mlich gerade von Patienten mit chronischen Krankheitsbildern oder Mehrfacherkrankungen und parallel dazu ca. 80 % der Versicherten eher selten und dann eher regul\u00e4re Leistungen in Anspruch nehmen. Die Versorgungsproblematik gerade bei chronischen Krankheiten erfordert aber die Notwendigkeit sektor\u00fcbergreifender Kontexte und einer zunehmender Verzahnung der Arbeitsteilung zwischen den medizinisch-pflegerischen Professionen. Beispielsweise l\u00e4sst sich empirisch zeigen, dass fast 60 % der Personen, die eine Kurzzeitpflege \u2013 hier k\u00e4me sogar noch der Bereich der Pflegeversicherung ins Spiel -\u00c2\u00a0 in Anspruch nehmen, im Vormonat eine Krankenhausepisode abgeschlossen haben (vgl. Rothgang et. al. 2015).<\/p>\n Die Gestaltung von Versorgungsleistungen \u00fcber und zwischen Sektoren ist eine der wesentlichen Herausforderungen f\u00fcr eine Gesundheitsversorgung, die sich dem Charakter der Versorgungssteuerung bei einem wachsenden Anteil chronisch Kranker Personen stellen muss. Somit stellt sich die Frage weniger nach dem Finanzierungsmodell, sondern nach der Verlinkung zwischen Risikotragung im Versicherungsvertrag mit dem Versorgungskonzept. Das Kostenerstattungsmodell, das trotz aller Ver\u00e4nderungen der j\u00fcngeren Zeit das Prim\u00e4rmodell im Bereich der Privaten Krankenversicherung ist, setzt aber nur an keiner oder einer indirekten Leistungssteuerung der Leistungserbringer an und \u00fcbertr\u00e4gt somit die Vermutung des Versichertenmarktes, des aufgekl\u00e4rten, informierten Versicherten, der Auswahlentscheidungen gut treffen kann, in den Behandlungsmarkt.\u00c2\u00a0 Eine direkte Kontrolle der Leistungsgestaltung oder des Qualit\u00e4tsanspruchs, wie es Formen selektiven Kontrahierens vorsehen, ist kaum m\u00f6glich. Die Zunahme chronischer und altersabh\u00e4ngiger Krankheiten f\u00fchrt au\u00dferdem dazu, dass eine kontinuierliche Leistungsinanspruchnahme von Gesundheits- und Pflegeleistungen und somit die Steuerung des direkten Leistungsflusses zwischen Leistungserbringer und Patient an Bedeutung gewinnt (vgl. etwa Zerth 2012). Die empirischen Hinweise, dass die Frage des Versicherungsschutzes eine viel geringere Erkl\u00e4rungskraft auf die Leistungsinanspruchnahme durch den Versicherten hat als indikationsspezifische Aspekte machen etwa exemplarisch deutlich, dass es um eine ganzheitliche Betrachtung des Gesundheitssystem gehen muss. Vor diesem Hintergrund ist etwa eine Angleichung der Honorierungsregelungen tats\u00e4chlich eine relevante zu diskutierende Fragestellung, aber zun\u00e4chst zwischen den Versorgungssektoren ambulant und station\u00e4r, v\u00f6llig unabh\u00e4ngig von der Versicherungsgestaltung. Erst in einem zweiten Kontext gewinnt dann die Frage nach einer Angleichung der Honorierungsregelungen zwischen dem PKV- und GKV-System an Bedeutung, aber eher in der Frage, ob und in welcher Weise es richtig ist, dass das PKV-System als Innovationstreiber an der Systemgrenze wirksam wird. Der h\u00e4ufig angef\u00fchrte Systemwettbewerb zwischen GKV- und PKV-System lie\u00dfe sich hier erw\u00e4hnen, es gilt aber festzuhalten, dass dieser nur an den R\u00e4ndern zwischen Pflichtversicherung und freiwilliger Versicherung wirksam wird. Vielmehr gilt es also zu fragen, wie sektor\u00fcbergreifende Versorgungskonzepte implementiert werden k\u00f6nnen. Die Frage nach der Vereinheitlichung des Erstversicherungsmarktes ist somit nicht relevanter als die Gestaltung einer sektor\u00fcbergreifenden Gestaltung von Versorgungsstrukturen. Die Idee der Solidarischen Wettbewerbsordnung stellt daher weniger die Frage in den Vordergrund, ob im Erstversicherungsmarkt zun\u00e4chst risikoorientierte Pr\u00e4mien erhoben werden k\u00f6nnen und dann ein Steuerausgleich erfolgt oder der Ausgleich gleich im Erstversicherungsmarkt erfolgt und dann \u00fcber ein Risikostrukturausgleichssystem die Kassen quasirisiko\u00e4quivalente Pr\u00e4mien erhalten, sondern fokussiert auf ein ganzheitliches Wettbewerbs- und Regulierungsdesign f\u00fcr Versicherungs- und Versorgungsmarkt. Es gilt im Sinne eines \u201eregulated competition\u201c Experimentierr\u00e4ume zu er\u00f6ffnen, wo dezentrale Versorgungsl\u00f6sungen miteinander konkurrieren, gerade auch mit der Zielsetzung, die Imitation in Richtung Fortentwicklung der Regelversorgung zu bef\u00f6rdern. Somit w\u00e4re weniger die Debatte um eine \u201eZweiklassenmedizin\u201c\u02dc\u201c zu f\u00fchren wie sie in der B\u00fcrgerversicherungsdebatte mitschwingt, sondern mehr, inwiefern gesteuerte Ungleichheit auf Zeit \u2013 nichts anderes bedeutet Versorgungswettbewerb \u2013 zur Verbesserung der Regelversorgung nach einer definierten Zeit f\u00fchren kann. Hier den Blick der \u201eB\u00fcrgerversicherungsdebatte\u201c zu lenken, w\u00e4re ein Gewinn im Hinblick auf Versorgung und Patientenorientierung.<\/p>\n Literatur:<\/strong><\/p>\n Buchner, F.\/G\u00f6pffarth, D. (2014): Risikostrukturausgleich als \u201etechnischer Kern\u201c der Solidarischen Wettbewerbsordnung, in: Cassel, D. et. al. (Hrsg.): Solidarische Wettbewerbsordnung, medhochzwei, Heidelberg, S. 77-117.<\/p>\n Cochrane, J. (1995): Time-Consistent Health Insurance, The Journal of Political Economy 103: 445-473.<\/p>\n Oberender, P.\/Felder, S.\/Ulrich, V.\/Schneider, U.\/Werblow, A.\/Zerth, J. (2006): Bayreuther Versichertenmodell. Der Weg in ein freiheitliches Gesundheitswesen, P.C.O.-Verlag, Bayreuth.<\/p>\n Rebscher, H., Perspektivenwechsel Bewertungskategorien selektiven Vertragshandelns. In: R\u00fcter, G.; Da-Cruz, P.; Schwegel, P. (Hg.): Gesundheits\u00f6konomie und Wirtschaftspolitik. Baden-Baden 2011: Lucius und Lucius, S. 348\u2013362.<\/p>\n Rothgang, H.\/Kalwitzki, T. M\u00fcller, R.; Runte; R.\/Unger, R. (2015): Barmer GEK Pflegereport 2015 \u2013 Schwerpunktthema: Pflegen zu Hause. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Asgard-Verlagsservice, Siegburg.<\/p>\n Zerth, J., Zur Bedeutung der Wettbewerbsrolle im Gesundheitswesen, in: Zeitschrift f\u00fcr Wirtschaftspolitik, Jg. 61 (2012), S. 299-309.<\/p>\n Blog-Beitr\u00e4ge zum Thema:<\/strong><\/p>\n Norbert Berthold: Die (linke) B\u00fcrgerversicherung ist tot. Es lebe die (liberale) B\u00fcrgerversicherung. Private Krankenversicherung f\u00fcr Alle<\/a><\/p>\n