Vorbemerkung<\/strong><\/p>\n Die Transplantationsmedizin hat medizinisch betrachtet gro\u00dfe Erfolge im Einzelfall vorzuweisen. Als gesellschaftlicher Prozess ist der Zustand vor allem in Deutschland mangelhaft. Verbesserungen der Rechtslage erscheinen dringend n\u00f6tig. Dazu geh\u00f6ren insbesondere auch konkrete Ma\u00dfnahmen wie etwa die Sicherung ausk\u00f6mmlicher Honorare f\u00fcr die potentielle Spender identifizierenden und Organe entnehmenden Krankenh\u00e4user. Die konkreten Schritte, die der gegenw\u00e4rtige Gesundheitsminister tatkr\u00e4ftig auf den Weg gebracht hat, sind nach langer Zeit erstmalig wieder geeignet, die Transplantationszahlen im Interesse der schwerkranken Wartenden zu erh\u00f6hen. Das ist nachdr\u00fccklich zu begr\u00fc\u00dfen. Unter dem kalten Stern der Knappheit helfen Prozessverbesserungen mehr als jede Diskussion dar\u00fcber, wie \u00fcber Organe verf\u00fcgt werden soll. Die nachfolgenden Bemerkungen sind daher eher als Aufruf zu verstehen, die mannigfachen inneren Inkoh\u00e4renzen der Grundsatzdebatte anzuerkennen und sich lieber auf das Konkrete zu konzentrieren.<\/p>\n <\/p>\n Joshua Lederberg und die Versicherung auf Gegenseitigkeit<\/strong><\/p>\n Am 03.12.1967 gelang Christiaan Barnard die erste Herz-Transplantation. Eine Woche sp\u00e4ter, am 10.12.1967, fragte sich der Nobelpreistr\u00e4ger f\u00fcr Medizin (1958) Joshua Lederberg bereits in der Washington Post, wie man in Zukunft den Bedarf an Organen w\u00fcrde decken k\u00f6nnen. Er schlug eine Art Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit vor, in dem der Zugang zu Organen aufgrund vorheriger eigener Spendenbereitschaft unter Beachtung der Verf\u00fcgungsrechte der potentiellen Spender zu Lebzeiten geregelt werden sollte.<\/p>\n Der Vorschlag entspricht den Alltagsvorstellungen von Solidarit\u00e4t und Gegenseitigkeit, die wir sonst im Bereich der solidarischen Krankenversicherung anwenden. Dem sozialistischen und auch christlichen Solidarprinzip des \u201cjeder nach seinen F\u00e4higkeiten, jedem nach seinen Bed\u00fcrfnissen\u201d kann im Falle der Bereitstellung von Organen f\u00fcr die Organtransplantation durch einen Verein auf Gegenseitigkeit in offenkundiger Weise entsprochen werden.<\/p>\n Wer sich selber zuvor f\u00fcr den Fall des eigenen Ablebens als Organspender registrieren lie\u00df, erh\u00e4lt, folgt man Lederberg und dem Alltagsverstand, beim Zugang zu Organen Priorit\u00e4t. Es geht dabei nicht darum, andere vom Zugang zu Organen, die bereits zur Verf\u00fcgung stehen, auszuschlie\u00dfen. Da im status quo die Gemeinschaft nicht \u00fcber die Organe verf\u00fcgt, geht es vielmehr darum, bedingte Spendenverf\u00fcgungen zu sammeln, sodass allererst Organe von den urspr\u00fcnglich Verf\u00fcgungsbrechtigten zur Verf\u00fcgung gestellt werden.<\/p>\n Da alle lebenden Individuen funktionsf\u00e4hige Organe besitzen, k\u00f6nnen sie entsprechende Spendenverf\u00fcgungen zu Lebzeiten treffen. Gerechtigkeitsbedenken aufgrund ungleicher Ressourcenausstattung k\u00f6nnen insoweit keine Rolle spielen.<\/p>\n Ganz im Gegenteil ist es so, dass sich jede L\u00f6sung, die die eigene vorausgehende Spendenbereitschaft beim Organempfang nicht ber\u00fccksichtigt, einem schwerwiegenden Gerechtigkeitsproblem ausgesetzt sieht. Denn es ist schwer nachzuvollziehen, warum von zwei gleich geeigneten und gleich bed\u00fcrftigen potentiellen Empf\u00e4ngern ausgerechnet derjenige ein Organ erhalten darf, der ausdr\u00fccklich zu Lebzeiten einer postmortalen Organentnahme f\u00fcr sich selbst widersprochen hat, w\u00e4hrend derjenige, der als sein eigener Bedarf noch nicht absehbar war, stets spendenbereit war, de facto zur\u00fcckgesetzt wird.<\/p>\n \u00dcberdies wird man ein Motiv, nur f\u00fcr diejenigen spenden zu wollen, die selbst zu Spenden bereit sind, f\u00fcr ethisch respektabel halten m\u00fcssen. Sie wollen anderen helfen, aber sie wollen keineswegs die mangelnde Hilfsbereitschaft anderer auch noch unterst\u00fctzen.<\/p>\n Allmende- und Club-Organisation<\/strong><\/p>\n Die Organisation als \u00f6ffentlich-rechtlicher Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit harmoniert auch mit verbreiteten ethischen Konzeptionen von der Organisation des sozialen und wirtschaftlichen Lebens, wie sie etwa durch das Subsidiarit\u00e4tsprinzip der katholischen Sozial-Lehre zum Ausdruck gebracht werden. Nach dem Prinzip der Subsidiarit\u00e4t sollte der Staat nur die Dinge regeln, die seine B\u00fcrger auf sich gestellt nicht oder nicht mit angemessenem Aufwand bzw. in angemessenem Ausma\u00df selbst regeln k\u00f6nnen.<\/p>\n In Deutschland w\u00e4re ein derartiges Vorgehen allerdings chancenlos, weil der Staat — \u00a0auf welcher\u00a0 ethischen Grundlage auch immer —\u00a0 die Verf\u00fcgungsmacht \u00fcber alle postmortal zur Verf\u00fcgung stehenden Transplantate f\u00fcr sich allein reklamiert und nicht (mehr) zul\u00e4\u00dft, sie als \u201eAllmende\u201c zu behandeln. Die urspr\u00fcnglichen Institutionen der Transplantationsmedizin in Deutschland bis zum Erlass des Transplantationsgesetzes 1997 waren tats\u00e4chlich von dieser Art.<\/p>\n Es waren nicht-staatliche Arbeitsgemeinschaften von Transplantationszentren, in denen die Zentren mit umliegenden Kliniken informelle Kontakte pflegten, um sie zur Mitwirkung an der Organgewinnung zu motivieren. Die Organspende kam aufgrund derartiger nicht-staatlicher Initiativen in Gang. Kliniken im Nahbereich meldeten Patienten an nahegelegene Zentren und unterst\u00fctzten die an die Angeh\u00f6rigen zu richtende Bitte um die Entnahmegenehmigung.<\/p>\n Insbesondere konnte \u00fcber mindestens eine der paarig zu entnehmenden Nieren am Zentrum verf\u00fcgt werden, w\u00e4hrend eine h\u00e4ufig weitergegeben wurde, um eine bessere Gewebevertr\u00e4glichkeit und medizinische Eignung des Organs an anderer Stelle zu erlauben. Dieser Austausch zwischen Zentren erfolgte auf Gegenseitigkeit und erhielt bei den Zentren den Anreiz am Prozess sowohl Organe gewinnend als auch austauschend teizunehmen.<\/p>\n \u00d6konomen w\u00fcrden gern noch weiter gehen und eine reine Club-Organisation auf der Basis klarer individueller Eigentumsrechte bef\u00fcrworten. Eine Internetplattform, die eine \u201ccommon pool ressource\u201d ohne unterst\u00fctzende soziale Struktur als Netzwerk anonymer Vertr\u00e4ge \u00fcberhaupt erst aufbauen will, kann das Ziel jedoch nicht erreichen.<\/p>\n Solange noch nicht hinreichend viele Individuen im Club sind, gibt es f\u00fcr nicht intrinsisch zur Club-Mitgliedschaft motivierte Individuen keinen hinreichenden Anreiz, dem Club beizutreten: Erst dann, wenn schon gro\u00dfe Anzahlen von Individuen in einem derartigen Klub sind, wird die Wahrscheinlichkeit, in dem Club ein passendes Organ zum passenden Zeitpunkt zu finden, hinreichend hoch, um einen Beitritt zu motivieren.<\/p>\n Dave Undis, der vor 20 Jahren in den USA einen Club \u201cLifesharers\u201d als Internetplattform gr\u00fcndete, hat nicht bedacht, dass es neben Staatsversagen auch Club-Versagen gibt. Er scheiterte, wo die die Allmende-Organisation funktionierte.<\/p>\n Gegen die funktionierende Allmendeorganisation wurde vor allem in Deutschland eingewandt, dass die Chancen ein Transplantat zu erhalten, an den dezentral Organe gewinnenden Zentren ungleich verteilt waren. Das Resultat war die zentrale Organverteilung nach dem bereits erw\u00e4hnten TPG (Traurige PAtienten Gesetz von 1997), deren Einf\u00fchrung nat\u00fcrlich auch von den in der Gewinnung von Organen weniger erfolgreichen oder aktiven Zentren mitbetrieben wurde.<\/p>\n Staatliche Organisation<\/strong><\/p>\n Abgesehen davon, dass sich hier vermutlich typisch deutsche Verwaltungsfreude mit ihrer Pr\u00e4ferenz f\u00fcr zentrale staatliche L\u00f6sungen durchsetzte, gab es vermutlich auch ein Unbehagen, dass eine Reziprozit\u00e4tsl\u00f6sung, die an ein vorheriges Verhalten vor der Krankheit ankn\u00fcpft, eine Abkehr vom unbedingten Versorgungsauftrag und \u00a0Garantien der Gesundheitsversorgung ausschlie\u00dflich nach Gesichtspunkten der Bed\u00fcrftigkeit beinhalten k\u00f6nnte. In der deutschen Diskussion wurden Vorschl\u00e4ge, die auf Reziprozit\u00e4t und Versicherungsprinzipien setzen, ungeachtet der allgemeinen Rede von der \u00f6ffentlichen Krankenversicherung<\/em> jedenfalls niemals ernst genommen.<\/p>\n Eine Art Lebensf\u00fchrungsschuld, die Behandlung danach priorisiert, wie sich die behandlungsbed\u00fcrftige Person in ihrem vorausgegangenen Leben verhalten hat, wird zwar immer wieder bei Rauchern und anderen S\u00fcndern in\u2019s Spiel gebracht. Bei n\u00e4herer \u00dcberlegung m\u00f6chte man sie aber lieber nicht einf\u00fchren<\/p>\n In einem reichen westlichen Rechtsstaat werden konkret und akut gef\u00e4hrdete menschliche Leben nahezu bedingungslos gerettet, sofern die M\u00f6glichkeit dazu besteht. Die versch\u00fctteten Bergleute werden, \u201ckoste es, was es wolle\u201d, aus der Erde geholt und das sprichw\u00f6rtlich in den Brunnen gefallene Kind muss einfach herausgeholt werden. Das auf der Stra\u00dfe gefundene Unfallopfer wird ohne Pr\u00fcfung der Zahlungsf\u00e4higkeit zur Rettungswache gebracht (und das gilt auch in den USA, wo die Chancen zu \u00fcberleben, dann besonders hoch sind, aber die M\u00f6glichkeit, im Anschluss finanziell ruiniert zu sein, ebenfalls).<\/p>\n Was man allerdings bei alledem nicht verdr\u00e4ngen darf, ist die Bedingung, dass Hilfe \u00fcberhaupt m\u00f6glich sein muss, ohne dass andere von der konkreten Hilfe ausgeschlossen werden. Die Hilfsverpflichtung ist das eine, die Notwendigkeit, etwa im Falle unzureichender Kapazit\u00e4ten von Intensivstationen Personen, die an sich vom Zugang profitieren w\u00fcrden, von diesem auszuschlie\u00dfen, weil andere Personen noch st\u00e4rker davon profitieren w\u00fcrden, darf man als stillschweigende Voraussetzung nicht \u00fcbersehen.<\/p>\n In der Notaufnahme etwa wird grunds\u00e4tzlich \u201ctriagiert\u201d: von unmittelbarer Lebensgef\u00e4hrdung bedrohte Personen werden zuerst, diejenigen, die mit einem gewissen Zeitverzug zurechtkommen k\u00f6nnen danach und dann erst diejenigen, die zwar von Hilfe profitieren, dieser jedoch nicht zeitnah bed\u00fcrfen, behandelt. Hoffnungslose F\u00e4lle erhalten nur palliative Zuwendung.<\/p>\n In der Transplantationsmedizin muss man ebenfalls Personen zugunsten anderer Personen von der Behandlung ausschlie\u00dfen. Das geschieht aber anders als in der Katastrophenmedizin gleichsam in Zeitlupe. Dadurch kommen Aspekte zum Vorschein, die man im \u201cgew\u00f6hnlichen Katastrophenfall\u201d aufgrund der zeitlichen Begrenzungen gar nicht ins Auge fassen kann. Hier scheint es, da die Knappheit unvermeidlich ist, vern\u00fcnftig auf Verf\u00fcgungen der Betroffenen zur\u00fcckzugreifen, die unmittelbar mit der Entstehung der Knappheit zu tun haben. Wenn man jemanden ausschlie\u00dfen muss, warum nicht den impliziten Selbstausschluss durch eigene Verf\u00fcgung heranziehen?<\/p>\n Die Selbstgerechtigkeit, mit der von allen berufenen und unberufenen Seiten \u00fcber Gerechtigkeit in der Organverteilung geredet wird, muss aufh\u00f6ren. Man darf nicht so tun, als verf\u00fcge man \u00fcber Organe und m\u00fcsse nun ein Verteilungsproblem l\u00f6sen, bei dem jeder seinen Anteil bekommen k\u00f6nne. Es geht um tragische Knappheit und Menschenleben, wo nicht alle, sondern der eine nur auf Kosten eines anderen versorgt werden k\u00f6nnen. Wohlmeinendes Gerechtigkeitsgerede ist dem nicht angemessen, zumal man allen landl\u00e4ufigen Gerechtigkeitsvorstellungen wirderspricht, wenn man verf\u00fcgt, ohne vorherige Verf\u00fcgungen der Betroffenen zu ber\u00fccksichtigen. Auch wenn man niemanden ausschlie\u00dfen will, wird es de facto zum Ausschluss kommen.<\/p>\n M\u00fcndigen B\u00fcrgern sollte der Staat dabei helfen, die Organe, \u00fcber die sie verf\u00fcgen, in einem Prozess solidarischer Hilfe anderen B\u00fcrgern, die das gleich f\u00fcr sie tun, zur Verf\u00fcgung zu stellen. Das w\u00e4re eine mit den Prinzipien der Hilfe zur Selbsthilfe vereinbare Vorgehensweise. Die konkreten Details m\u00fcssten und k\u00f6nnten relativ leicht unter Beiziehung der M\u00f6glichkeiten der im TPG vorgesehenen zentralen Meldestelle ausgearbeitet werden. Aber vor aller Zukunftsmusik gilt es, erst einmal das Ministerium in seinen konkreten Reformen zu unterst\u00fctzen. Hoffen wir, dass die Diskussion um Widerspruchs- und Zustimmungsl\u00f6sungen dies nicht behindern wird, sondern die w\u00fcnschenswerten Reformen im Windschatten der gro\u00dfen Worte realisiert werden k\u00f6nnen.<\/p>\n Literatur<\/strong><\/p>\n Lederberg, Joshua. 1967. \u201cHeart Transfer Poses Grim Decisions. Moribund Patient\u2019s Trust Is at Stake.\u201d The Washington Post, December, 10<\/em>: B1.<\/p>\n Clubversagen<\/em><\/p>\n Ahlert, M., 2007. Public and Private Choices in Organ Donation, Homo Oeconomicus<\/em> 24(2), 269-293.<\/p>\n Solidarit\u00e4t und Reziprozit\u00e4t bei kollektiver Verf\u00fcgung<\/em><\/p>\n Gubernatis, G.; Kliemt, H., A Superior Approach To Organ Donation And Allocation, Transplantation 70: 699-707, 2000<\/p>\n Konkrete Schritte vor gro\u00dfen ethischen Diskussionen?<\/em><\/p>\n Breyer, Friedrich, Wolfgang van den Deale, Margret Engelhard, Gundolf Gubernatis, Hartmut Kliemt, Christian Kopetzki, Hans J\u00fcrgen Schlitt, und Jochen Taupitz. 2006. Organmangel. Ist der Tod auf der Warteliste unvermeidbar?<\/em> Berlin und Heidelberg: Springer.<\/p>\n Allmendeorganisation<\/em> Blog-Beitr\u00e4ge zum Thema:<\/strong><\/p>\n
\nOstrom, Elinor. 1990. Governing the Commons<\/em>. New York: Cambridge University Press.<\/p>\n