In den meisten L\u00e4ndern dieser Welt, die entwickelt genug sind, um \u00fcber ein ausdifferenziertes (und durchreguliertes) System der Transplantationsmedizin zu verf\u00fcgen, herrscht das, was die FAZ vor vielen Jahren polemisch als Organ-Sozialismus bezeichnet hat. Bei uns werden wie in anderen L\u00e4ndern die von Leichenspendern f\u00fcr den Fall ihres Todes gespendeten Organe ungeachtet aller Beschw\u00f6rung des Prinzips, <\/em>dass die Respektierung des Spenderwillens allen anderen Gesichtspunkten vorauszugehen habe, als Gemeineigentum behandelt. Aber auch den Lebendspendern wird vorgeschrieben, wie und an wen sie spenden d\u00fcrfen. Die Allgemeinheit beh\u00e4lt sich vor zu bestimmen, \u201cwer, was bekommt\u201d (siehe Roth 2016) und erlaubt den Betroffenen allenfalls eine gewisse Mitsprache.<\/p>\n <\/p>\n Insbesondere gilt es allgemein als nahezu selbst evident, dass entgeltlicher Erwerb von Nieren etwa durch eine zentrale Stelle zu staatlich regulierten Preisen untersagt sein muss, selbst wenn der Verk\u00e4ufer ein voll gesch\u00e4ftsf\u00e4higer erwachsener gesunder B\u00fcrger in geordneten wirtschaftlichen Verh\u00e4ltnissen ist. Selbst, wenn er seinen Verkaufswillen beispielsweise mit zeitlichem Abstand und nach Erf\u00fcllung von Informations- und Beratungspflichten mehrfach beurkundet h\u00e4tte, sodass man nicht von un\u00fcberlegten Handlungen, die das langfristige Eigeninteresse unzureichend ber\u00fccksichtigen, ausgehen kann, ist es untersagt, Geld oder auch andere direkte Gegenleistungen in\u2019s Spiel zu bringen. Im Bereich der Leichenspende ist die Gr\u00fcndung eines Versicherungsvereins auf Gegenseitigkeit, in dem die Mitglieder f\u00fcr den Fall des eigenen Todes anderen, transplantationsbed\u00fcrftigen Mitgliedern bevorzugt Zugang zu ihren Organen einr\u00e4umen, ebenfalls untersagt. Eine an sich klassische Form der Solidarit\u00e4t wird untersagt — soviel zum Respekt f\u00fcr den Willen m\u00fcndiger B\u00fcrger.<\/p>\n Diejenigen, die eine solche Vereinsgr\u00fcndung als unzul\u00e4ssig ablehnen, r\u00fccken diese meist in die N\u00e4he des Organhandels. Sie wissen, dass mit dem Argument des \u201c\u00fcblen Kommerzes\u201d (unterst\u00fctzt von philosophischen Populisten wie Michael Sandel 2014), in diesem Bereich noch jede Reformbestrebung erledigt werden kann. Das „Argument“ — das, so wie es meist vorgebracht wird, eigentlich nur als Ausl\u00f6ser zur Mobilisierung moralisierender Beissreflexe und \u00f6ffentlicher ablehnender Sprachregelungen dient — verf\u00e4ngt im \u00dcbrigen nicht nur bei jenen, die auch in anderen Lebensbereichen Gegner des Ideals der Privatrechtsgesellschaft (Franz B\u00f6hm 1966) sind, sondern auch bei Anh\u00e4ngern der sozialen Marktwirtschaft, die ansonsten gern das hohe Lied individueller Selbstbestimmung des B\u00fcrgers singen. Die Ablehnung der Selbstbestimmung, setzt sich im Bereich der Lebendspende von Nieren fort. In diesem bei weitem bedeutendsten Bereich der Lebendorganspende darf in Deutschland nur an den nahestehenden Empf\u00e4nger, dem die Hilfe einer Spende von dem ihm nahestehenden Lebenspartner zugedacht ist, \u00fcbertragen werden. Eine sogenannte \u00dcberkreuz-Lebendspende (vgl. Ockenfels und Gutmann zur deutschen Situation) — bei der in zwei Paaren von Spender und Empf\u00e4nger der eigene Partner zwar nicht, doch der Partner des anderen Lebendspenders jeweils Empf\u00e4nger sein kann — ist ebenfalls in Deutschland ausgeschlossen.<\/p>\n Es erschlie\u00dft sich nicht leicht, warum die \u00dcberkreuz-Lebendspende, die in den meisten zivilisierten L\u00e4ndern praktiziert wird, in Deutschland verboten sein soll. Zwar wird auch hier sogleich davon gesprochen, dass das Verbot der \u00dcberkreuz-Lebendspende n\u00f6tig sei, um dem Organhandel von vornherein vorzubeugen, doch ist das Argument wenig einsichtig. Wenn man sich beispielsweise vorstellt, dass zwei Paare sich im gleichen Krankenhaus den entsprechenden chirurgischen Eingriffen — insbesondere der Entnahme — simultan unterziehen, dann ist der einzige Unterschied zu zwei separaten \u00dcbertragungen der, dass das entnommene Organ jeweils an den Partner des jeweils anderen Spenders geht. Bereits vom Ablauf her ist nicht zu sehen, so scheint es jedenfalls, welche neue moralische Qualit\u00e4t hier ins Spiel kommt. Die Spendenbereitschaft ist so altruistisch motiviert und an einen spezifischen nahestehenden Empf\u00e4nger gerichtet, wie im Falle einer regul\u00e4ren Lebendspende von Gesetz und Allgemeinheit verlangt. Allein die Realisierung des altruistischen Spenderwillens zugunsten des eigenen Partners, die medizinisch direkt unm\u00f6glich war, wird nun f\u00fcr beide Paare simultan unterst\u00fctzt. Der Ausl\u00f6ser f\u00fcr die Spendenbereitschaft ist nach wie vor die Spendenbed\u00fcrftigkeit des je eigenen Partners und nicht die des anderen Partners.<\/p>\n Die Anzahl der transplantationsbed\u00fcrftigen und geeigneten schwer nierenkranken potentiellen Empf\u00e4nger mag relativ gering sein. Aber erstens steht hier in jedem Einzelfall sehr viel auf dem Spiel. Der grundlegenden Verbesserung von Lebensqualit\u00e4ten darf man nicht leichtfertig Hindernisse in den Weg legen, die an sich leicht zu beheben sind. Zweitens muss man ber\u00fccksichtigen, dass dann, wenn man etwa dem vom amerikanischen Nobelpreistr\u00e4ger f\u00fcr \u00d6konomik, Alvin Roth vorgeschlagenen (und von seinem Ko-Autor Axel Ockenfels f\u00fcr Deutschland propagierten) Modell einer Matching-Plattform f\u00fcr die \u00dcberkreuz-Lebendspende folgt (vgl. Roth 2016 f\u00fcr eine popul\u00e4re Darstellung), die dann allm\u00e4hlich besser gebahnten Wege zu gr\u00f6\u00dferen Anzahlen solcher Transplantationen f\u00fchren werden — und wom\u00f6glich auch zu einer generellen Verbesserung des zu erwartenden Transplantationserfolges bisheriger Lebendspenden, indem anstelle bisheriger direkter Spenden indirekte \u00dcberkreuz-Lebendspenden vollzogen werden.<\/p>\n Die vorangehenden Ausf\u00fchrungen belegen jedenfalls f\u00fcr den unvoreingenommenen Anh\u00e4nger freiheitlich rechtsstaatlicher Prinzipien individueller Selbstbestimmung, dass die Ansiedlung der Argumente in Absurdistan nicht ganz unverdient zu sein scheint. Dennoch gibt es eine andere Lesart, die die Auffassungen eher als prinzipienfest – die freundliche Variante der Lesart – oder als Formen eines weltanschaulichen Fundamentalismus, der zur Not auch \u00fcber Leichen geht, erscheinen l\u00e4sst – die unfreundliche Variante der Lesart.<\/p>\n Eingangs habe ich wie auch fr\u00fcher das Wort vom Organsozialismus benutzt. Mittlerweile ist mir klar geworden, dass die de facto bei uns vorherrschenden Meinungen es verdienen, nicht nur ironisiert, sondern im Detail mit der Maxime „jeder nach seinen F\u00e4higkeiten, jedem nach seinen Bed\u00fcrfnissen!“ in Verbindung gebracht zu werden. Die sch\u00f6ne Formulierung der Maxime stammt nicht von Marx (Marx hat sich nur bedient), sondern urspr\u00fcnglich von Louis Blanc. Die der Maxime zugrundeliegende Idee der unbedingten F\u00fcrsorge wird h\u00e4ufig mit der Utopie eines staatsfreien kommunistischen Zustands verkn\u00fcpft. In dem Falle w\u00fcrden die betreffenden Argumente in der Sektion Absurdistan besser aufgehoben sein als in dieser. Hier geht es jedoch um Fragen der Rechtfertigung der Staatst\u00e4tigkeit<\/em> und der vom Staat den Individuen zur Verf\u00fcgung gestellten Rechte. Insbesondere Grundrechte \u2013 vor allem negative Abwehrrechte \u2013 im Lichte unbedingter F\u00fcrsorge zu sehen, mag ungew\u00f6hnlich scheinen. Es l\u00e4sst sich jedoch leicht einsichtig machen, dass dieses Licht dem unvoreingenommenen Auge Details vor Augen f\u00fchrt, die man ansonsten nicht so leicht erkennen k\u00f6nnte.<\/p>\n Grundrechte wie das auf rechtliches Geh\u00f6r etwa werden unbedingt gew\u00e4hrt. Ob der B\u00fcrger, der diese Rechte in Anspruch nimmt, zuvor seine Steuern gezahlt hat, im Gef\u00e4ngnis oder anderweitig zwangsuntergebracht ist, spielt jedenfalls der Idee der Rechtsstaatlichkeit nach keine Rolle. Jeder hat einen unbedingten Anspruch darauf, dass der Rechtsstab des Rechtsstaates f\u00fcr den B\u00fcrger bestimmte Dienstleistungen erbringt. Diese werden dem B\u00fcrger als Rationen einer bestimmten Qualit\u00e4t und in einer bestimmten Quantit\u00e4t zugeteilt. Die M\u00f6glichkeit der Inanspruchnahme h\u00e4ngt jedenfalls nicht von seiner Zahlungsf\u00e4higkeit und Zahlungsbereitschaft und auch nicht von irgendwelchen Vorleistungen einschlie\u00dflich vorheriger Lebensf\u00fchrung ab. Sofern ein Bedarf besteht, ist dieser zu befriedigen (wobei die Frage, ob ein solcher Bedarf legitimer Weise geltend gemacht werden kann, selbst wieder Gegenstand rechtlicher Pr\u00fcfungen sein kann, die ihrerseits unbedingt in Anspruch genommen werden k\u00f6nnen). Der Rechtsstaat stellt seine Rechte jedenfalls nicht nur denen zur Verf\u00fcgung, die ihre Beitr\u00e4ge in Form von Zwangssteuern erbracht haben (bzw. aus anderen Quellen f\u00fcr sie aufkommen k\u00f6nnen und wollen), sondern allen B\u00fcrgern nach den rechtlichen Vorschriften gleicherma\u00dfen. Das geh\u00f6rt zum Wesen des Rechtsstaates.<\/p>\n Nach dem vorangehenden Argument werden im Bereich der Bereitstellung staatlicher Rechte durch den Staat die Beitragsleistung und die Befriedigung als legitim anerkannter Bed\u00fcrfnisse voneinander getrennt. In dem Augenblick, in dem das Bed\u00fcrfnis nach Rechts-Schutz bzw. Rechts-Gebrauch im Bereich grundrechts-relevanter Tatbest\u00e4nde besteht, besteht auch der Anspruch und zwar unabh\u00e4ngig von Vorverhalten und Vorleistungen. Die Beitragsleistung ist kein quid pro quo f\u00fcr den Erhalt der rechtlichen F\u00fcrsorge — ganz entsprechend insbesondere des zweiten Teils der Maxime des „Jeder nach seinen F\u00e4higkeiten, jedem nach seinen Bed\u00fcrfnissen!“. Die Erbringung der Beitragsleistungen darf zwar gegebenenfalls mit Zwang durchgesetzt werden. Beitr\u00e4ge im Rahmen der gegebenen F\u00e4higkeiten des Beitragspflichtigen erbracht zu haben, ist aber gerade nicht notwendige Bedingung f\u00fcr die Gew\u00e4hrung der Anspr\u00fcche<\/em>. Der Anspruch auf Befriedigung besteht unbedingt.<\/p>\n Nach dem Vorangehenden ist jeder Staat auch der minimalste Nachtw\u00e4chterstaat grundlegend Sozialstaat. Da es keine prinzipielle Grenze zwischen einem regulierend verteilenden Bereich der positiven Rechte-Produktion und einem verteilungs-neutralen Bereich gibt, muss die Grenzziehung zwischen den sogenannten negativen Abwehrrechten und den positiven Teilhaberechten innerhalb des verteilenden und regulierenden staatlichen Rahmens erfolgen.<\/p>\n Die sogenannten negativen Abwehrrechte k\u00f6nnen auf eine Weise f\u00fcr alle bereitgestellt werden, die nicht auf un\u00fcberwindbare Ressourcenbegrenzungen trifft. F\u00fcr die von den meisten von uns als unbedingt zu gew\u00e4hrende positiven Teilhaberechte gilt das nur bedingt. Dass man Menschen einen Mindestanspruch auf Nahrung, Kleidung und Wohnraum garantiert unabh\u00e4ngig davon, was sie zuvor getan oder beigetragen haben, ist in entwickelten L\u00e4ndern kein ernsthaftes Problem. Solche unbedingten Garantien aus Steuermitteln bereitzustellen, wird — jedenfalls, wenn ehrliche Antworten gegeben werden — von \u00fcberw\u00e4ltigenden Mehrheiten von B\u00fcrgern unterst\u00fctzt. Dass insbesondere der Rechtsstaat diese Garantien, die jeden, der sie in Anspruch nimmt, gegen Unterschreitung fundamentaler Lebensqualit\u00e4t sch\u00fctzen, unbedingt gew\u00e4hrt, ist notwendig f\u00fcr die breite Akzeptanz des Rechtsstaates — und zwar nicht nur, weil die B\u00fcrger sich als potentiell direkt betroffen sehen, sondern weil sie alle anderen m\u00f6glicherweise Betroffenen gesichert sehen wollen (f\u00fcr die gleichen negativen Abwehrrechte ist das sogar eine konstitutive Bedingung f\u00fcr die Rechtsstaatlichkeit selber).<\/p>\n Die meisten B\u00fcrger m\u00f6chten die positiven Teilhaberechte auf fundamentale Gesundheitsversorgung in gleicher Weise unbedingt gesichert sehen (f\u00fcr den Fall der Transplantationsmedizin, vgl. Ahlert, Gubernatis, Klein 2001). Hier ist eine entsprechende Priorisierung der Versorgung aller gegen\u00fcber anderen staatlichen Leistungen jedoch nicht zu relativ geringen Kosten und manchmal — wie im Falle der Organtransplantation — \u00fcberhaupt nicht zu sichern. Die Maxime, dass jeder nach seinen Bed\u00fcrfnissen zu versorgen ist, kann entweder \u00fcberhaupt nicht oder nur zu inakzeptablen — bzw. politisch nicht akzeptierten — Kosten befolgt werden.<\/p>\n Derjenige, der am Prinzip der unbedingten F\u00fcrsorge festhalten will, um insoweit nach der \u201cMaxime wehret den Anf\u00e4ngen!\u201d handelnd, das Betreten einer (bef\u00fcrchtet) schiefen Ebene zu verhindern, muss sich fragen lassen, ob seine Strategie zielf\u00fchrend sein kann. Wenn in der Medizin (und dies zunehmend) eine Ethik der unbedingten F\u00fcrsorge nur nach als legitim anerkannten Bed\u00fcrfnissen nicht m\u00f6glich ist, sind wir dann nicht de facto nolens volens bereits auf dem potentiell absch\u00fcssigen Gel\u00e4nde? Muss man dann nicht auch dar\u00fcber nachdenken, ob das blo\u00df nominelle Festhalten an einem ohnehin unrealisierbare Ideal noch gerechtfertigt werden kann? Ist es dann nicht angezeigt, dar\u00fcber nachzudenken, ob die eigentlich angestrebte Hilfe f\u00fcr Schwerstkranke nicht doch Vorrang haben sollte vor dem Bekenntnis zum Prinzip? Jedenfalls in F\u00e4llen, wie dem der \u00dcberkreuz-Lebendspende scheinen gewisse freiwillige, knappheitsbehebende Einschr\u00e4nkungen des Verbotes eines direkten quid pro quo eher unbedenklich, weil das quid pro quo sich ja gerade nicht — jedenfalls nicht direkt — auf der Ebene von Anreizen zur Bereitstellung<\/em> der F\u00fcrsorge-G\u00fcter auswirkt.<\/p>\n Im Bereich der Leichenspende sollten wir ebenfalls als Teilnehmer am \u00f6ffentlichen Diskurs daf\u00fcr eintreten, dass Ma\u00dfnahmen wie die \u00dcbernahme der Beerdingungskosten ohne Gefahr des politischen Selbstmordes von Politikern diskutiert werden k\u00f6nnen. Vertreter der \u00c4rzteschaft, die dem jenseits ihrer moralischen Kompetenz mit dem Argument begegnen, das widerspreche den Prinzipien der \u00e4rztlichen Ethik, betreiben de facto das Gesch\u00e4ft der Fundamentalisten. Sie m\u00fcssen sich fragen lassen, was sie dazu berechtigt, in der Politik<\/em> als Sprecher einer \u00c4rzteschaft aufzutreten, die keineswegs einm\u00fctig hinter einer solchen Interpretation der Bereichsethik der Medizin steht. Schlie\u00dflich ist der Mediziner vor allem darauf verpflichtet, f\u00fcr seine je eigenen Patienten Partei zu nehmen und eine solche Parteinahme kann durchaus plausibel einschlie\u00dfen, Ma\u00dfnahmen zu eruieren, die mit der Knappheit besser und rechtsstaatlich akzeptabel umgehen. Nat\u00fcrlich steht das alles nicht dem entgegen, dem von gro\u00dfen Mehrheiten innerhalb und au\u00dferhalb der \u00c4rzteschaft geteilten Prinzip der unbedingten F\u00fcrsorge soweit wie m\u00f6glich Rechnung zu tragen. Ob die Unbedingtheit der F\u00fcrsorge der F\u00fcrsorge selbst vorausgehen soll, ist jedoch offen. Ob die Vor-Ordnung des Prinzips geeignet und notwendig ist, das Abgleiten in ein anderes Versorgungssystem, das wie jede echte Versicherung vom quid pro quo bestimmt wird, zu verhindern, ist zudem erst recht eine offene Frage, die man diskutieren und deren Behandlung man nicht durch Errichtung von Diskussionstabus unterdr\u00fccken sollte.<\/p>\n Die Unterdr\u00fcckung von Diskussion durch Tabuisierung ist die Dom\u00e4ne des Fundamentalismus. Vielleicht sollten die Anh\u00e4nger gewisse Formen des quid pro zulassenden F\u00fcrsorge — dort, wo umfassende gleiche Versorgung ohnehin unm\u00f6glich ist — die Sorgen jener, die Prinzipientreue als Schutz davor ansehen, dass der Geist der F\u00fcrsorge in der \u00f6ffentlichen Gesundheitsversorgung Schaden nehmen k\u00f6nnte, ernster nehmen. Sie sollten die gegnerischen Positionen nicht als absurd abtun, sondern sollten die Beweislast annehmen, Wege aufzuzeigen, wie man der Sorge der Nicht-Fundamentalisten unter den \u201ePrinzipalisten\u201c gerecht werden kann. Das kann vor allem dadurch geschehen, dass man jeweils M\u00f6glichkeiten plausibler und intuitiv einleuchtender Grenzziehungen benennt, die eine Abwendung vom Prinzip \u201cJeder nach seinen F\u00e4higkeiten, jedem nach seinen Bed\u00fcrfnissen!\u201d soweit wie m\u00f6glich erschweren. Zugleich darf man von den Prinzipalisten erwarten, dass sie anerkennen, dass die Vergabe eines Organs an eine bestimmte Person immer bedeutet, dass dieses Organ nicht an eine andere Person vergeben werden kann. Die Tatsache, dass es Opportunit\u00e4tskosten gibt (dazu Huster und Kliemt 2009), zu leugnen ist ein typischer Fall fundamentalistischer Realit\u00e4tsverleugnung (wie z.B. in Joschko 2019). F\u00fcr diese gibt es keine vern\u00fcnftige Entschuldigung.<\/p>\n Literatur<\/strong><\/p>\n Ahlert, Marlies, Gundolf Gubernatis und Ronny Klein. 2001. Common Sense in Organ Allocation. Analyse & Kritik<\/em>, 23(2), pp. 221-244. doi:10.1515\/auk-2001-0206<\/p>\n B\u00f6hm, Franz. 1966. \u201cPrivatrechtsgesellschaft und Marktwirtschaft.\u201d ORDO<\/em> 17: 75\u2013151.<\/p>\n Breyer, Friedrich, Wolfgang van den Daale, Margret Engelhard, Gundolf Gubernatis, Hartmut Kliemt, Christian Kopetzki, Hans J\u00fcrgen Schlitt, und Jochen Taupitz. 2006. Organmangel. Ist der Tod auf der Warteliste unvermeidbar?<\/em> Berlin und Heidelberg: Springer.<\/p>\n Huster, Stefan, and Kliemt, Hartmut. 2009. \u201cOpportunit\u00e4tskosten und Jurisprudenz.\u201d ARSP Archiv f\u00fcr Rechts- und Sozialphilosophie<\/em> 95 (2): 241\u201351.<\/p>\n Joschko, Annabel. 2019. Das Bonus-System als Ausweg aus dem Organmangel? WzS, (No.1) S.3-6<\/p>\n Kliemt, Hartmut. 2010. Das Gut der Rationierung, Zeitschrift f\u00fcr Wirtschaftspolitik Jg. 59(3), S. 267-274.<\/p>\n K\u00fcbler, <\/strong>Dorothea, and Axel Ockenfels. 2019. \u201eStellungnahme zum Antrag \u201eChancen von altruistischen Organlebendspenden nutzen \u2013 Spenden erleichtern.\u201c Sachverst\u00e4ndigengutachten f\u00fcr den Ausschuss f\u00fcr Gesundheit des Deutschen Bundestags.<\/p>\n https:\/\/www.bundestag.de\/blob\/589678\/01ca576ae0be138bf0cbc7b692387b05\/19_14_0056-13-_esv-prof–dr–ockenfels_organspende-data.pdf<\/a><\/u><\/strong><\/p>\n Ockenfels,<\/strong> Axel, and Thomas Gutmann.<\/strong> 2016. \u201cNierentausch in Zeiten des Mangels.\u201d S\u00fcddeutsche Zeitung<\/em>, 14 March, 18.<\/p>\nAbsurdistan<\/h1>\n
Prinzipistan<\/h1>\n
Prinzipienfestigkeit mit menschlichem Antlitz<\/h2>\n
Fundamentalismus<\/h3>\n