Totgesagte leben bekanntlich l\u00e4nger. Das gilt auch f\u00fcr das Gesundheitssystem. Seit Jahrzehnten wird immer wieder das nahe Ende vorausgesagt. Das verwundert sehr, ist doch der Gesundheitssektor eine Branche mit Zukunft. Mit steigendem Wohlstand explodiert die Nachfrage nach Gesundheitsg\u00fctern geradezu. Die Besch\u00e4ftigung in diesem Sektor w\u00e4chst schneller als anderswo. Der Gesundheitssektor ist ein erstklassiger Wachstumstreiber. Er ist ganz offensichtlich kerngesund. Krank ist allerdings das installierte Gesundheitssystem. Die Gesetzliche Krankenversicherung taumelt schon seit langem am Rande des finanziellen Abgrundes. Die Ausgaben laufen den Einnahmen davon, finanzielle Defizite sind die Regel. Gegenw\u00e4rtig ist es wieder einmal soweit: Ein Teil der GKV steckt tief in finanziellen Schwierigkeiten. Steigende Beitragss\u00e4tze sollen helfen, die finanzielle Misere zu lindern, bis zum n\u00e4chsten Mal.<\/p>\n
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Das ferne Ideal<\/strong><\/p>\n Die Ursache der Probleme ist ein ineffizient organisiertes System der Absicherung gegen das Risiko der Krankheit. Dabei ist es eigentlich relativ einfach. Gesundheit ist ein fast normales privates Gut, sieht man von Epidemien oder Pandemien ab. Die Individuen wollen sich gegen die materiellen Risiken von Krankheiten absichern. Diese Nachfrage kann grunds\u00e4tzlich auf privaten Versicherungsm\u00e4rkten befriedigt werden. Dort bieten Versicherungen einen Versicherungsschutz an, allerdings nicht umsonst. Die Pr\u00e4mie, die Versicherte zu entrichten haben, orientiert sich am individuellen Krankheitsrisiko, den unterschiedlichen Risikopr\u00e4ferenzen und individuellen Vorlieben der Versicherten f\u00fcr Gesundheitsg\u00fcter. Die Versicherungen bieten differenzierte Preis-Leistungspakete an. Dabei werden schlechte Risiken st\u00e4rker zur Kasse gebeten als gute. Wer risikoscheuer ist und mehr Leistungen will, zahlt mehr als der, der risikofreudiger ist und sich mit weniger zufrieden gibt.<\/p>\n Die notwendigen Eingriffe des Staates in einen solchen Versicherungsmarkt sind einfach und \u00fcberschaubar. Unabdingbar ist eine Versicherungspflicht f\u00fcr alle. Diese Pflicht beginnt mit der Geburt. Sie ist notwendig, um soziales Trittbrettfahrerverhalten zu verhindern. Erforderlich ist auch, die Qualit\u00e4t der Gesundheitsg\u00fcter zu regulieren. Das gilt vor allem f\u00fcr die G\u00fcter, die den Charakter von Vertrauensg\u00fctern haben. Davon gibt es im Gesundheitsbereich viele. Man kommt nicht darum herum festzulegen, was anerkannte Heilmethoden sind. Notwendig ist allerdings auch, Kartelle und Absprachen der Leistungserbringer \u00fcber Preise zu verbieten. Nur so kann sich ein wirksamer Wettbewerb im Gesundheitssektor entwickeln. Ein solcher Wettbewerb entsteht, wenn alle Versicherungen ihre Pr\u00e4mien autonom festlegen k\u00f6nnen und die Versicherten freie Wahl haben, bei welcher Versicherung sie Vertr\u00e4ge abschlie\u00dfen wollen.<\/p>\n Trotz dieser staatlichen Spielregeln haben privaten L\u00f6sungen zwei Achillesfersen. Die eine besteht darin, dass Versicherungen gewisse Anreize habe, den Wettbewerb zu beschr\u00e4nken, indem sie transferierbare Altersr\u00fcckstellungen verhindern. Das blockiert noch immer die meisten Versicherten mit Bestandsvertr\u00e4gen. K\u00f6nnen die Versicherten ihre Altersr\u00fcckstellungen nicht oder nur teilweise mitnehmen, wenn sie die Versicherung wechseln, ist ein wirksamer Wettbewerb nicht m\u00f6glich. Der Wettbewerb beschr\u00e4nkt sich dann nur auf die Neumitglieder. Private Versicherungen haben noch eine zweite, soziale Achillesferse. Die Beitragss\u00e4tze f\u00fcr schlechte Risiken k\u00f6nnen H\u00f6hen erreichen, die vor allem f\u00fcr Geringverdiener un\u00fcberwindbar sind. Es ist Aufgabe des Sozialstaates daf\u00fcr Sorge zu tragen, die L\u00fccke zwischen individuell tragbarer und risiko\u00e4quivalenter Pr\u00e4mie durch finanzielle Transfers zu schlie\u00dfen. Diese Umverteilung muss aus allgemeinen Steuermitteln finanziert werden.<\/p>\n Die gegenw\u00e4rtige Realit\u00e4t<\/strong><\/p>\n Die Realit\u00e4t sieht anders aus. Seit 1. Januar 2009 soll der Gesundheitsfonds das Gesundheitswesen auf solidere F\u00fc\u00dfe stellen. Gelungen ist das nicht. Die wichtigsten Probleme sind ungel\u00f6st. Noch immer sind die zentral vorgegebenen einheitlichen Beitr\u00e4ge nicht risiko\u00e4quivalent. Die teilweise Steuerfinanzierung verst\u00e4rkt das Problem noch. Damit bleiben die Anreize der Versicherten gering, Risiken zu vermeiden und nach kosteng\u00fcnstigeren Preis-Leistungspaketen zu suchen. Auch das Problem der Risikoselektion existiert weiter. Trotz Risikostrukturausgleich haben die Versicherungen weiter Anreize, gute Risiken zu pflegen und schlechte zu vergraulen. Schlie\u00dflich sind die lohnabh\u00e4ngigen Beitr\u00e4ge weiter an die Arbeitskosten gekoppelt. Sie verteuern die Arbeit und l\u00f6sen einen Teufelskreismechanismus von steigenden Lohnnebenkosten, h\u00f6herer Arbeitslosigkeit, r\u00fcckl\u00e4ufigen Beitragseinnahmen in der GKV und immer weiter steigenden Beitr\u00e4gen aus.<\/p>\n Im deutschen Gesundheitswesen mangelt es trotz des Gesundheitsfonds nach wie vor an Wettbewerb. Die Verhandlungen \u00fcber Preis-Leistungspakete finden nicht zwischen den vielen Kassen und unz\u00e4hligen Leistungsanbietern statt. Vielmehr einigen sich regionale Kassen\u00e4rztliche Vereinigungen und Verb\u00e4nde der Kassen auf Kollektivvertr\u00e4ge f\u00fcr alle. In dem bilateralen Monopol wird ein komparativer Vorteil des Marktes minimiert, von den Besten zu lernen. Vielfach bleiben bessere und billigere medizinische Verfahren unentdeckt, Effizienzreserven werden nicht gehoben. Nur an zwei Stellen \u00f6ffnet der Neokorporatismus dem Wettbewerb im Gesundheitswesen die T\u00fcr einen Spalt weit. Zum einen sind auf Teilgebieten auch Vertr\u00e4ge mit \u00c4rzten und \u00c4rztegruppen m\u00f6glich und mit Krankenh\u00e4usern wird nach Fallpauschalen abgerechnet. Zum anderen er\u00f6ffnet das neue Instrument der Zusatzbeitr\u00e4ge im Gesundheitsfonds die M\u00f6glichkeit eines eingeschr\u00e4nkten Preiswettbewerbs zwischen den Kassen.<\/p>\n Die Gesetzliche Krankenversicherung ist nach \u00a7 1 SGB V eine Solidargemeinschaft. Der Gesundheitsfonds macht keine gute Figur, wenn es darum geht, die unklaren Verteilungsziele zu verwirklichen. In der GKV soll von reicheren zu \u00e4rmeren Mitgliedern aber auch zugunsten bestimmter Gruppen, wie etwa Familien und Kindern, umverteilt werden. Lohnabh\u00e4ngige Beitr\u00e4ge sind kein effizientes Instrument, die angestrebten distributiven Ziele zu erreichen, da sie die tats\u00e4chliche Leistungsf\u00e4higkeit der Beitragszahler nur unzul\u00e4nglich erfassen. Es werden allein die Arbeitseinkommen erfasst, alle anderen Arten von Einkommen bleiben au\u00dfen vor. Daneben h\u00f6hlen sowohl Beitragsbemessungs- als auch Versicherungspflichtgrenzen in der GKV das Prinzip der individuellen Leistungsf\u00e4higkeit weiter aus. Beide Grenzen verhindern, dass sich reichere Individuen angemessen an der Finanzierung der Umverteilung in der GKV beteiligen.<\/p>\n Die geplante Reform<\/strong><\/p>\n Eine Reform des Gesundheitswesens muss an drei Punkten ansetzen: St\u00e4rker risikoorientierte Beitr\u00e4ge, mehr Wettbewerb im System und \u201egerechtere\u201c Umverteilung. Tats\u00e4chlich sieht aber die politische Agenda von Gelb-Schwarz anders aus. Nach der Koalitionsvereinbarung sollen die Arbeitnehmerbeitr\u00e4ge auf eine Pauschale umgestellt und die Umverteilung aus der GKV ausgelagert werden. Mit einer so pauschalierten \u201eGesundheitspr\u00e4mie\u201c kommt man risiko\u00e4quivalenten Beitr\u00e4gen nicht n\u00e4her. Die Pr\u00e4mie orientiert sich an den Kosten des altersunabh\u00e4ngigen Durchschnittsrisikos in der GKV. Allerdings werden die Gesundheitskosten zumindest f\u00fcr den Teil der Arbeitnehmerbeitr\u00e4ge von den Arbeitskosten entkoppelt. Wird der Arbeitgeberbeitrag eingefroren, steigt das Gewicht der Pr\u00e4mie, wenn zuk\u00fcnftig die Beitr\u00e4ge zur GKV weiter steigen. Das ist zwar nicht der gro\u00dfe Wurf. Die Wirkungen auf die Besch\u00e4ftigung sind aber positiv.<\/p>\n Die FDP zeigt sich entschlossen, mit der Auslagerung der Umverteilung aus der GKV ernst zu machen. Das h\u00e4tte zweierlei zur Folge: Zum einen w\u00fcrden die Versicherten einen finanziellen Zuschuss erhalten, deren Einkommen zu gering sind, um die pauschale Gesundheitspr\u00e4mie zu bezahlen. Der Zuschussbedarf w\u00fcrde sich allerdings in Grenzen halten. Er w\u00fcrde sich auf die Versicherten konzentrieren, deren bisheriger lohnabh\u00e4ngiger Beitrag niedriger ist als die k\u00fcnftige Pauschale. Zum anderen k\u00f6nnte die Umverteilung \u201egerechter\u201c organisiert werden. Einerseits k\u00f6nnte der Zuschuss treffsicherer als heute erfolgen, da bei der Bed\u00fcrftigkeit der Versicherten die gesamten Eink\u00fcnfte relevant sind. Andererseits w\u00fcrde der individuellen Leistungsf\u00e4higkeit eher entsprochen als bisher, da alle B\u00fcrger und alle Einkommen \u00fcber das Steuersystem zur Finanzierung herangezogen w\u00fcrden.<\/p>\n Kritiker des Planes verweisen darauf, dass die Umstellung auf eine Gesundheitspr\u00e4mie nicht zu finanzieren sei. Das trifft nicht zu. Die gesamte Belastung der B\u00fcrger mit Steuern und Abgaben wird nicht gr\u00f6\u00dfer, sie wird eher kleiner<\/a>. Das gesamte Volumen an Umverteilung im Gesundheitswesen sinkt, da die ungerechtfertigte Umverteilung in der GKV zugunsten von Versicherten mit niedrigen L\u00f6hnen aber sonstigen Eink\u00fcnften geringer ausf\u00e4llt. Auch der weitere Einwand, wonach die Versicherten mehr als bisher zu zahlen h\u00e4tten, trifft nicht zu. Die Versicherten werden entlastet, weil ungerechtfertigte Umverteilung vermindert wird und die Steuerzahler einen Teil der Umverteilung finanzieren m\u00fcssen. Die eigentlichen Verlierer w\u00e4ren die Privatversicherten. Sie h\u00e4tten zus\u00e4tzliche Steuern zu zahlen, w\u00fcrden aber nicht von den geringeren Beitr\u00e4gen in der GKV profitieren.<\/p>\n