Auch wenn das Gesundheitswesen gegenw\u00e4rtig in der ver\u00f6ffentlichen Meinung kaum Raum einnimmt, wie h\u00e4tte sonst die Ank\u00fcndigung des einheitlichen Beitragssatzes von 15,5 % anders interpretiert werden k\u00f6nnen, greift die Frage nach der Zukunft des Gesundheitswesens in vielerlei Hinsicht Grundfragen des gesellschaftlichen Zusammenlebens auf. Eine der Fragen, die im Kontext der Einf\u00fchrung der elektronischen Gesundheitskarte, die immer noch im Probestadium ist, lautet, ob ein informierter Patient, ausgestattet mit mehr Patientenrechten besser an der Definition und Ausgestaltung des Gesundheitswesens der Zukunft mitwirken kann. Oder ist eine st\u00e4rkere Patienteninformation nicht gar sch\u00e4dlich, da immer mehr Datenmengen und somit auch individuelle Informationen verf\u00fcgbar sind. Ohne auf den letzten Aspekt im Detail eingehen zu wollen, der insbesondere im Kontext der j\u00fcngsten Probleme der Telekom relevant wurde, stellt sich die Frage nach einer besseren Gesundheitsinformation durchaus und gerade im Kontext einer Wettbewerbsumgebung. Laufen die Patienten nicht Gefahr gerade im Kontext eines Kassenwettbewerbs von einer bestimmenden Stelle dem Arzt zur anderen bestimmenden Stelle, den Versicherungsunternehmen, weitergereicht zu werden?<\/p>\n
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Wird ein Gesundheitswesen durch einen besser informierten Patienten zielgerichteter gesteuert? Die Forderung einer strukturierten Patienteninformation kennzeichnet verschiedene Aspekte der gesundheitspolitischen Debatte in den vergangenen Jahren, die eingeflossen ist in die Idee eines \u201epatientenorientierten\u201c Gesundheitswesens, das den Nutzenaspekt des Patienten als Fokalpunkt wissenschaftlicher Auseinandersetzung wie politischer Ratschl\u00e4ge nutzen soll. Alle diese Ansatzpunkte rekurrieren auf das Potenzial des Patienten, an der Steuerung und Kontrolle des Gesundheitswesens teilzunehmen und fordern dar\u00fcber hinaus, eine st\u00e4rkere Nutzenorientierung zu bef\u00f6rdern<\/p>\n
Dabei gilt es, auf einige Grundz\u00fcge eines Krankenversicherungssystems einzugehen: Gerade in versichertenbezogenen Systemen steht die Krankenversicherung nicht nur als anonymer Kostentr\u00e4ger au\u00dferhalb der Arzt-Patienten-Beziehung, sondern kann integrativer Teil dieser Leistungsgestaltung sein. Bei einem Modell eines versicherungszentrierten Gesundheitswesens wird die Krankenversicherung in der Regel nicht nur als Kostenerstatter t\u00e4tig, sondern \u00fcbernimmt als Agent des Prinzipals Patient die Aufgabe, qualifizierte und preiswerte Leistungserbringer auszuw\u00e4hlen. Diese \u00dcbernahme der Qualit\u00e4tsgarantie von Seiten der Versicherung ist insbesondere dann f\u00fcr den Patienten vorteilhaft, wenn die Krankenversicherung einen nennenswerten Vorteil im Kontext des Wissens \u00fcber Qualit\u00e4t und Kosten der Leistungserbringung hat. Gleichwohl wird der Patient ceteris paribus eingeschr\u00e4nkt, je st\u00e4rker die Krankenversicherung direkt Einfluss auf die Leistungsgestaltung nimmt und insbesondere mit eigenen Investitionen an der Ausgestaltung von Leistungsversprechen beteiligt ist. Mit dieser Einschr\u00e4nkung der Arztwahl ist jedoch nicht zwangsl\u00e4ufig ein Widerspruch mit der Idee eines nachfrage- oder patientenorientierten Gesundheitswesens verbunden, wenn die Beschr\u00e4nkung im unmittelbaren Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient mit einer Ausweitung von Optionen im Versicherungsvertrag verkn\u00fcpft werden kann. Wie im einfachen theoretischen Kontext bereits abgebildet wurde, wird die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen sowohl vom pr\u00e4ferenzorientierten Part der Nachfrageentscheidung als auch vom Einfluss des Gesundheitswesens beeinflusst.<\/p>\n
Gerade im Kontext einer fortschreitenden Spezialisierung der medizinischen Versorgung kann es aus Sicht des Patienten ein Vorteil sein, die Qualit\u00e4tswahlentscheidung auf einen Kostentr\u00e4ger zu delegieren, der diese Entscheidung nicht nur formal sicherstellt, wie es im allgemeinen Kollektivvertragssystem in Deutschland \u00fcblich war, sondern der aktiv versucht, durch Auswahl und Steuerung der Leistungserbringer, Wettbewerbs- und Qualit\u00e4tsvorteile im Vergleich zu anderen Versicherungsunternehmen zu generieren. Aus Sicht des einzelnen Patienten kann eine Einschr\u00e4nkung des Rechts zur freien Arztwahl beispielsweise dann wohlfahrtserh\u00f6hend sein, wenn der Erwartungsnutzen aus einer spezialisierten Behandlungsstruktur, die von einer Versicherung angeboten wird, die Einschr\u00e4nkungen aus der Reduzierung freier Arztwahl und den u. U. h\u00f6heren Wegekosten \u00fcberkompensiert. Im Kontext des Einsatzes hochwertiger medizinischer Innovationen l\u00e4sst sich die Annahme plausibel begr\u00fcnden, dass im Zweifel eine spezialisierte fokussierte Versorgung bei ausgesuchten Spezialisten auch aus Sicht des Patienten gegen\u00fcber einem ungeordneten Behandlungsangebot bevorzugt wird. Gleichwohl gilt es festzuhalten, dass parallel dazu die Pr\u00e4ferenz f\u00fcr wohnortnahe Versorgung bei vielen Patienten bestehen wird, insbesondere dann, wenn es sich um weniger spezielle Behandlungsanl\u00e4sse handelt, sondern eher um Fragen der Erstversorgung.<\/p>\n
Die aufgef\u00fchrten Bedingungskonstellationen lassen sich auch dahingehend interpretieren, dass im Zuge einer weiteren Fortentwicklung des medizinisch-technischen Fortschritts und der damit einhergehenden Problematik einer Vergr\u00f6\u00dferung des \u201eM\u00f6glichkeitenraumes\u201c in der Medizin die Verzahnung zwischen generellem Anspruch auf eine solidarisch gew\u00e4hrte Regelversorgung und die Frage der Umsetzung im Kontext eines Versicherungssystems an Bedeutung gewinnen werden. Die Krankenversicherung, soweit sie sich als mitverantwortlich bei der Steuerung und Kontrolle des Leistungsgeschehens begreift, ist daher nicht nur an der Umsetzung einer Regelversorgung beteiligt, sondern wird, je st\u00e4rker die Differenzierung im Versorgungswettbewerb der Krankenversicherung zutreffen sollte, an der Definition und Fortentwicklung der Regelversorgung beitragen k\u00f6nnen.<\/p>\n
Die Schlussfolgerungen aus der Annahme eines versicherungszentrierten Gesundheitswesens f\u00fchren nun zu zwei grunds\u00e4tzliche Fragen, die im Kontext eines nachfragegesteuerten Gesundheitswesen gel\u00f6st werden m\u00fcssen: Einerseits ist die standardisierte Form des allgemeinen Regelleistungsanspruchs festzulegen, der notwendigerweise einheitlich die Versicherungspflicht definiert. Andererseits kann die Umsetzung der Regelleistungsgarantie durchaus au\u00dferhalb von einheitlichen Konditionen im Wettbewerb der Versicherungsangebote erbracht werden.<\/p>\n
Die Frage nach der Abgrenzung einer Regelversorgung und dem Umfang der Patientenbeteiligung daran, ist ohne Bezugnahme auf die Verortung der Solidarprinzips im Kontext zum Wettbewerbssystem nicht zu f\u00fchren. Die Auseinandersetzung mit dem Notwendigkeitsbegriff findet ihren Widerhall in der grunds\u00e4tzlichen Aufgabe staatlicher Sozialpolitik, niemanden bei existenzbedrohenden Wechself\u00e4llen des Lebens ohne grundlegenden Schutz zu lassen.<\/p>\n
Einerseits gilt es die Frage zu beantworten, wie der Patient bei der Entwicklung und Fortschreibung von Regelversorgung mitwirken kann. Andererseits bleibt die Frage zu kl\u00e4ren, ob die Forderung einer Teilhabe an der Fortentwicklung der Regelversorgung, insbesondere an der Teilhabe am medizinisch-technischen Fortschritts, nicht notgedrungen an die Grenzen der Finanzierungsf\u00e4higkeit geht und somit die Forderung nach einer Patientenorientierung ins Leere l\u00e4uft. Vor diesem Hintergrund gilt es, die Nachfrage nach medizinischen Leistungen noch einmal aufzugreifen.<\/p>\n
Das Ergebnis medizinischer Leistungen wird mit der Wirksamkeit beschrieben. Jedoch ist davon die Kategorie des Nutzens substantiell zu unterscheiden. Ein Patient beurteilt den Wert einer Gesundheitsleistung am erzielten Nutzen. Der Patient wird einerseits mit einer Gesundheitsleistung, beispielsweise einem Arzneimittel, zufrieden sein, wenn er durch diese Ma\u00dfnahme l\u00e4nger und\/oder besser leben kann als ohne sie. Andererseits wird ein Patient unzufrieden sein, wenn eine Gesundheitsleistung weder zu einer Verbesserung der Lebensqualit\u00e4t noch zu einer Verl\u00e4ngerung des Lebens f\u00fchrt, selbst wenn sie nach den Kriterien des Arztes wirksam ist. Ein Schlafmittel, das den Schlaf nachweislich um eine Stunde verl\u00e4ngert, ist zweifellos wirksam. Es w\u00e4re allerdings ohne Nutzen f\u00fcr den Patienten, wenn der Patient am anderen Tag unter Nebenwirkungen dieser Ma\u00dfnahme leiden w\u00fcrde, die seinen Nutzen wieder aufheben w\u00fcrde.<\/p>\n
Die Wirksamkeit wird in verschiedenen Dimensionen gemessen, sie sind vom angestrebten Zielparameter abh\u00e4ngig. Der Nutzen wird bei allen Ma\u00dfnahmen letztendlich in denselben Dimensionen gemessen; diese Dimensionen sind Lebensquantit\u00e4t und Lebensqualit\u00e4t.<\/p>\n
Kollektive Entscheidungen im Gesundheitswesen erfordern eine Definition des Nutzens, die \u00fcber die individuellen Nutzenbestandteile hinausgeht. Die Unterscheidung zwischen Wirksamkeit und Nutzen hat unmittelbare Auswirkungen auf die Bewertung einer medizinischen Ma\u00dfnahme. Da letztendlich jede wirksame Ma\u00dfnahme, d. h. auch jedes wirksame Medikament, nicht nur die erw\u00fcnschten Wirkungen hat, ist es aus Sicht der Patienten rational, eine Analyse des Wertes der medizinischen Ma\u00dfnahme mit den Kosten vorzunehmen.<\/p>\n
Die Problemstellung liegt nun darin, ob sich f\u00fcr die gesellschaftliche Ebene eine eindeutige L\u00f6sung der Nutzenbewertung zuordnen l\u00e4sst. Da jedoch nicht f\u00fcr alle Indikationen eindeutige empirische Evidenz vorliegt und dar\u00fcber hinaus nicht eindeutig Spontanverl\u00e4ufe oder Placeboeffekte bestimmt werden k\u00f6nnen, ist die Frage der Nutzenbewertung unmittelbar mit der Zuordnung der Nutzenbewertung verkn\u00fcpft: Wer entscheidet, nach welchen Kriterien, was f\u00fcr die Gesellschaft (die GKV) ein nutzbringendes Diagnose- oder ein nutzbringendes Therapieverfahren ist?<\/p>\n
Beispielsweise muss ein Regelsicherungsvertrag nicht notwendigerweise zum Inhalt haben, dass die Leistungen von jedem beliebigen Arzt erbracht werden. Wenn durch dezentrale Versorgungsarrangements – beispielsweise zwischen Krankenversicherungen und Leistungserbringern – Spezialisierungsvorteile entstehen, die gleichzeitig aber die regionalen Wahlm\u00f6glichkeiten f\u00fcr Versicherte reduzieren, steht dieser statischen Einschr\u00e4nkung der Handlungsm\u00f6glichkeiten ein perspektivischer Wohlfahrtsgewinn in dynamischer Hinsicht gegen\u00fcber. Dies setzt allerdings voraus, dass es gelingt, durch regionale und dezentrale Modelle neue, verbesserte Versorgungsstrukturen zu bef\u00f6rdern. Voraussetzung ist jedoch, dass der Wettbewerbsprozess zwischen den Krankenversicherungen und den Leistungserbringern durch eine einheitliche Wettbewerbsordnung bestimmt ist. Die Versicherungen k\u00f6nnen in einem derartigen Wettbewerb mit dem Versicherungsangebot ein bestimmtes Leistungsangebot koppeln und dadurch versuchen, ihre Aktionsparameter im Wettbewerb zwischen den Versicherungen zu erweitern.<\/p>\n
Ein nachfragegesteuertes Gesundheitssystem gr\u00fcndet zun\u00e4chst auf den informierten und selbstbewussten Patienten und Versicherten, eine Idealvorstellung, die mit verbesserten Informationsangeboten, st\u00e4rkeren Aufkl\u00e4rungspflichten und insbesondere Aktivit\u00e4ten zur Erh\u00f6hung der medizinischen Qualit\u00e4t sicherlich bef\u00f6rdert werden kann. Doch w\u00e4re es vermessen, die Bedeutung der Krankenversicherung im Kontext des deutschen Gesundheitssystems gerade im Hinblick auf ein nachfrage- und patientenorientiertes Gesundheitssystem zu vernachl\u00e4ssigen.<\/p>\n
Es kann somit die Schlussfolgerung gezogen werden, auch im regulierten Wettbewerb der GKV bet\u00e4tigen sich Krankenversicherungen als Unternehmen im funktionalen Sinne und sind daher nicht mehr Verwalter sondern agierende Akteure im Gesundheitswesen.<\/p>\n
Dar\u00fcber hinaus ist gerade die Idee eines \u201eWettbewerbs\u201c als Such- und Entdeckungsverfahren nur mit Krankenversicherungen m\u00f6glich, die sich \u201eunternehmerisch\u201c im Sinne dezentraler Experimente im Kontext der Gesundheitsversorgung bewegen wollen. Der Wettbewerbsprozess, auch wenn in vielerlei Weise noch reglementiert und kontrolliert, hat in den letzten Jahren einen tiefgreifenden Ver\u00e4nderungsprozess in der Kassenlandschaft gestaltet. Diese Ver\u00e4nderung als Herausforderung aber als Chance zu begreifen, ist die Option f\u00fcr eine Krankenversicherung in der Zukunft.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Auch wenn das Gesundheitswesen gegenw\u00e4rtig in der ver\u00f6ffentlichen Meinung kaum Raum einnimmt, wie h\u00e4tte sonst die Ank\u00fcndigung des einheitlichen Beitragssatzes von 15,5 % anders interpretiert … <\/p>\n