Im ambulanten Sektor scheint sich ein Strukturwandel von gro\u00dfer Tragweite anzubahnen. So wird bef\u00fcrchtet, da\u00df durch Finanzinvestoren, die sich \u00fcber das Vehikel Krankenh\u00e4user die M\u00f6glichkeit verschaffen, MVZs aufzubauen, nicht nur die Struktur des Sektors ver\u00e4ndert wird, sondern da\u00df verst\u00e4rkt Gewinnerzielungsinteressen in den Vordergrund treten und dies zulasten der Behandlungsqualit\u00e4t geht (Helmberger 2021). In diesem Beitrag soll diese Entwicklung aus ordnungs\u00f6konomischer Perspektive gew\u00fcrdigt werden.<\/p>\n
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Um au\u00dferhalb eines Krankenhauses ihrer T\u00e4tigkeit nachgehen zu k\u00f6nnen, bedarf es bei \u00c4rzten der \u201eNiederlassung in einer Praxis (Praxissitz)\u201c (\u00a717 Abs. 1 MBO-\u00c4). Neben dem prim\u00e4ren Praxissitz ist es \u00c4rzten gestattet, an zwei weiteren Orte Filialen bzw. Zweigpraxen zu errichten (\u00a717 Abs. 2 MBO-\u00c4). Zudem k\u00f6nnen Praxisinhaber weitere \u00c4rzte anstellen (\u00a719 Abs. 1 MBO-\u00c4). Gem\u00e4\u00df \u00a7 18 Abs. 1 MBO-\u00c4 d\u00fcrfen \u00c4rzte ihre T\u00e4tigkeit in verschiedenen Kooperationsformen aus\u00fcben. Neben der Einzelpraxis spielen hier die Praxisgemeinschaft, die Berufsaus\u00fcbungsgemeinschaft (BAG) sowie sog. Einrichtungen in der ambulanten Versorgung die zentrale Rolle. W\u00e4hrend es sich bei der Praxisgemeinschaft um einen Zusammenschlu\u00df von \u00c4rzten gleicher oder verschiedener Fachrichtungen handelt, die etwa R\u00e4ume, Ger\u00e4te oder Personal gemeinsam nutzen, ihre T\u00e4tigkeiten aber getrennt voneinander und damit eigenverantwortlich aus\u00fcben, stellen Berufsaus\u00fcbungsgemeinschaften Zusammenschl\u00fcsse von mindestens zwei Vertrags\u00e4rzten in Form von nat\u00fcrlichen oder juristischen Personen dar. Bei letzterer Kooperationsform liegt eine gemeinsame Berufsaus\u00fcbung vor. Unter Einrichtungen in der ambulanten Versorgung versteht die KBV Eigeneinrichtungen von KVen und Kommunen, \u00a7400er-Einrichtungen als ehemalige Polikliniken sowie Medizinische Versorgungszentren (MVZ) (vgl. KBV 2020, S. 4).<\/p>\n
Bei MVZs handelt es sich gem. \u00a7 95, Abs. 1, Satz 2 SGB V um \u201e\u00e4rztlich geleitete Einrichtungen, in denen \u00c4rzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertrags\u00e4rzte t\u00e4tig sind.\u201c Die \u00e4rztliche Leitung eines MVZs wird durch einen Arzt, der im MVZ angestellt oder als Vertragsarzt t\u00e4tig ist, wahrgenommen. Ein MVZ kann gem. \u00a795 Abs. 1a SGB V \u201evon zugelassenen \u00c4rzten, von zugelassenen Krankenh\u00e4usern, von Erbringern nicht\u00e4rztlicher Dialyseleistungen nach \u00a7 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach \u00a7 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinn\u00fctzigen Tr\u00e4gern, die aufgrund von Zulassung oder Erm\u00e4chtigung an der vertrags\u00e4rztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegr\u00fcndet werden.\u201c Als Rechtsform sind gem\u00e4\u00df \u00a795 Abs. 1a SGB V die Personengesellschaft, die eingetragene Genossenschaft, die Gesellschaft mit beschr\u00e4nkter Haftung oder eine \u00f6ffentlich rechtliche Rechtsform zul\u00e4ssig, wobei nach Angaben der KBV prim\u00e4r die Rechtsformen der GmbH und GbR gew\u00e4hlt werden (vgl. KBV 2021a, S. 3).<\/p>\n
In diesem Zusammenhang l\u00e4\u00dft sich folgende Entwicklung diagnostizieren:<\/p>\n
1.<\/strong> Die Anzahl der MVZs steigt erheblich im Vergleich zu anderen Niederlassungsformen: Die Anzahl der Einzelpraxen ist im Zeitraum von 2013 bis 2020 um 11% und die der BAG um 8% zur\u00fcckgegangen. Im gleichen Zeitraum erh\u00f6hte sich die Anzahl an zugelassenen MVZs um 92%. Zum 31.12.2021 existierten 4.179 MVZs in Deutschland. Im Jahre 2020 waren bei 1.707 MVZs Vertrags\u00e4rzte, bei 1.725 MVZs Krankenh\u00e4user und bei 650 MVZs sonstige Organisationen Tr\u00e4ger der MVZs (KBV 2022).<\/p>\n 2.<\/strong> Eine zunehmende Anzahl von \u00c4rzten dr\u00e4ngt in die abh\u00e4ngige Besch\u00e4ftigung im niedergelassenen Bereich: Waren im Jahre 2010 16.776 \u00c4rzte im ambulanten Bereich in einem abh\u00e4ngigen Besch\u00e4ftigungsverh\u00e4ltnis, sind es zum Jahre 2021 49.346 gewesen (B\u00c4K 2022). Im Zeitraum von 2010 bis 2021 stieg die Anzahl angestellter \u00c4rzte in MVZs von 7.278 (2010) auf 24.078 (2021) und damit um ca. 230% (KBV 2022). Im Vergleich dazu erh\u00f6hte sich im gleichen Zeitraum die Anzahl der MVZs lediglich von 1.654 auf 4.179 und damit um ca. 150%.<\/p>\n Diese Entwicklung hat verschiedene Ursachen. So hat sich offenbar die Bereitschaft der \u00c4rzte, sich auf selbst\u00e4ndiger Basis niederzulassen, ver\u00e4ndert. Urs\u00e4chlich daf\u00fcr, sich in ein Besch\u00e4ftigungsverh\u00e4ltnis zu begeben, k\u00f6nnen neben der hohen subjektiv eingesch\u00e4tzten Kostenintensit\u00e4t der Fachrichtung insbesondere eine Verminderung der Risikobereitschaft und die Aussicht auf eine geringere Arbeitsbelastung identifiziert werden (Faber & Daumann 2022).<\/p>\n Der Gesetzgeber hat den Gr\u00fcnderkreis von MVZs sukzessive eingeschr\u00e4nkt (insbesondere durch das GKV-VStG \u2013 GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) vom 22.11.2011, BGBl. I, 2011, 2983 und das Terminservice- und Versorgungsgesetz vom 6.05.2019, BGBl. I, 2019, 646). Dem sekundierend hat der BGH in seinem Urteil vom 19.08.2020 (Az.: 5 StR 558\/19) zudem Strohmann-L\u00f6sungen unterbunden (ein Apotheker versuchte, \u00fcber einen als Strohmann fungierenden Arzt eine Beteiligung an einem MVZ zu erwerben).<\/p>\n Trotzdem ergeben sich M\u00f6glichkeiten, Konzernstrukturen auf diesem Markt aufzubauen, die tats\u00e4chlich lebhaft realisiert werden (Tauscher & Fett 2021). Zum einen kann dieser Weg durch Krankenh\u00e4user beschritten werden, die ihr wirtschaftliches Umfeld und damit auch ihre Einweisungen sichern wollen. Zum anderen scheinen verst\u00e4rkt Finanzinvestoren aufzutreten, die \u00fcber den Erwerb eines Krankenhauses MVZ-Strukturen realisieren k\u00f6nnen (Scheuplein 2021).<\/p>\n Diese Entwicklung geht offenbar damit einher, da\u00df zum einen MVZs aufgrund der bevorzugten Ansiedlung in Ballungsgebieten nicht prim\u00e4r zur Verbesserung der fl\u00e4chendeckenden Versorgung beitragen und da\u00df MVZs tendenziell zu einer Ausweitung des Leistungsvolumens f\u00fchren (f\u00fcr Zahnarzt-MVZs etwa Nolting et al. 2021), was unter Umst\u00e4nden seine Ursache in einer Ausdehnung der angebotsinduzieren Nachfrage hat. Ob damit \u2013 wie von mancher Seite bef\u00fcrchtet (Schwarz 2021) \u2013 Einbu\u00dfen der Behandlungsqualit\u00e4t einhergehen, ist umstritten.<\/p>\n Wie ist dieser Sachverhalt nun aus ordnungs\u00f6konomischer Sicht zu beurteilen?<\/strong><\/p>\n Ein Strukturwandel ist Ergebnis der Reaktion der Marktteilnehmer auf ver\u00e4nderte Rahmenbedingungen. Das GKV-Modernisierungsgesetz aus dem Jahre 2004 hat die Gr\u00fcndung von MVZs erm\u00f6glicht, mit denen offenbar entweder \u00fcber g\u00fcnstigere Kostenstrukturen etwa durch die Realisierung von Skalenvorteilen oder durch verbesserte Abrechnungsm\u00f6glichkeiten sich zus\u00e4tzliche Gewinne erzielen lassen. Diese M\u00f6glichkeit trifft auf ver\u00e4nderte Pr\u00e4ferenzen der \u00c4rzteschaft. Aus ordnungs\u00f6konomischer Sicht ist ein derartiger Strukturwandel zu begr\u00fc\u00dfen.<\/p>\n Allerdings gibt es im deutschen Gesundheitswesen zwei ma\u00dfgebliche Besonderheiten, die eventuell eine zus\u00e4tzliche Regelung erfordern: Dies ist zum einen das Third-Party-Payer-Ph\u00e4nomen, das sich dadurch auszeichnet, da\u00df der Leistungserbringer nicht mit dem Patienten, sondern mit der Krankenkasse direkt oder durch Zwischenschaltung der Kassen\u00e4rztlichen Vereinigung indirekt abrechnet. Zum anderen ist dies die erhebliche Informationsasymmetrie zwischen Leistungserbringer und Leistungsempf\u00e4nger, also Patient. Aus dieser Konstellation ergeben sich die bekannten Probleme wie moral hazard (der Patient fragt erheblich mehr Leistungen nach, als er eigentlich br\u00e4uchte), angebotsinduzierte Nachfrage (der Leistungserbringer kann dem Patienten mehr Leistungen antragen, als dieser bei vollst\u00e4ndiger Information nachfragen w\u00fcrde) und Qualit\u00e4tsm\u00e4ngel (der Patient kann die Behandlungsqualit\u00e4t nur ungen\u00fcgend beurteilen). Der Gesetzgeber versucht, diese Problemkreise einzud\u00e4mmen, indem etwa mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen und anderen Qualit\u00e4tssicherungsma\u00dfnahmen die Behandlungsqualit\u00e4t \u00fcberpr\u00fcft werden soll. Zugleich gibt es \u00dcberwachungsmechanismen, die eine Leistungsausweitung begrenzen sollen. Hierzu z\u00e4hlen neben Wirtschaftlichkeitspr\u00fcfungen auch Einschr\u00e4nkungen der Niederlassungsfreiheit f\u00fcr ambulant t\u00e4tige \u00c4rzte.<\/p>\n Ein Ansatz, der bislang nur verhalten eingesetzt wird, sind pretiale Steuerungsmechanismen auf Seiten der Nachfrage. Eine prozentuale Selbstbeteiligung des Patienten w\u00fcrde zum einen das Problem des moral hazard zu reduzieren, zumal der Patient f\u00fcr zus\u00e4tzliche Leistungen ebenfalls zumindest zum Teil zur Kasse gebeten w\u00fcrde. Ebenso w\u00fcrde die angebotsinduzierte Nachfrage zur\u00fcckgedr\u00e4ngt werden, da beim Patienten Anreize gesetzt w\u00fcrden, da\u00df nur Leistungen nachgefragt werden, die seiner Gesundung dienen. Die erheblichen Informationsasymmetrien und deren negative Auswirkungen auf Menge und Qualit\u00e4t der Leistungserbringung k\u00f6nnten zudem durch vorgelagerte Informationsm\u00e4rkte abgebaut werden, wie dies bereits jetzt durch Focus-Ranglisten oder Bewertungsportale erfolgt. Die sich bei einer derartigen L\u00f6sung abzeichnenden sozialen Probleme einzelner Bev\u00f6lkerungsschichten k\u00f6nnten durch direkte Transfers vermieden werden; denkbar w\u00e4re hier evtl. eine prozentuale Obergrenze des Einkommens, ab der zus\u00e4tzliche Kosten durch direkte staatliche Transfers abgedeckt w\u00fcrden. Dem Argument, der Patient k\u00f6nne eine derartige Aufgabe im Gesundheitssystem aufgrund seiner fehlenden Kenntnisse nicht ausf\u00fcllen, kann entgegengehalten werden, da\u00df man demselben Patienten zumutet, bei einer Kfz-Werkstatt, deren Leistungen die wenigsten Kunden \u00fcberblicken, auch eigenverantwortlich Vertr\u00e4ge \u00fcber Reparaturen abzuschlie\u00dfen.<\/p>\n Dieser L\u00f6sungsansatz sollte durch die M\u00f6glichkeit der Kassen, Leistungserbringer selektiv zu kontrahieren, erg\u00e4nzt werden. Die M\u00f6glichkeit zur selektiven Kontrahierung w\u00fcrde zum einen das Verhalten der Leistungsanbieter ver\u00e4ndern und zum anderen f\u00fcr mehr Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern sorgen. Insgesamt d\u00fcrfte wohl davon ausgegangen werden, da\u00df dadurch die Behandlungsqualit\u00e4t steigen und die Behandlungskosten unter Druck geraten w\u00fcrden. Krankenkassen w\u00fcrden vor diesem Hintergrund diejenigen Leistungserbringer kontrahieren, die ein der jeweiligen Krankenkasse passendes Preis-Qualit\u00e4ts-B\u00fcndel aufweisen w\u00fcrden. Nimmt man die Zielsetzung der fl\u00e4chendeckenden Versorgung als nicht verhandelbar hin, dann w\u00e4re zudem die Sicherstellung ausreichender medizinischer Leistungserbringung komplett durch die Krankenkassen zu gew\u00e4hrleisten.<\/p>\n Eine derartige Einbindung des Patienten und die durchg\u00e4ngige Einf\u00fchrung des selektiven Kontrahierens w\u00fcrde zum einen dazu f\u00fchren, da\u00df sich die entsprechenden Versorgungstrukturen st\u00e4rker an den Bed\u00fcrfnissen der Patienten orientieren und da\u00df die oben beschriebenen Probleme zwar nicht g\u00e4nzlich gel\u00f6st, aber doch zumindest erheblich zur\u00fcckgedr\u00e4ngt w\u00fcrden.<\/p>\n Quellen:<\/strong><\/p>\n Bundes\u00e4rztekammer (B\u00c4K) (2022). Gesamtzahl der \u00c4rztinnen und \u00c4rzte 2021. https:\/\/www.bundesaerztekammer.de\/baek\/ueber-uns\/aerztestatistik\/aerztestatistik-2021\/gesamtzahl-der-aerztinnen-und-aerzte-2021.<\/p>\n Faber, A., & Daumann, F., (2022). Eine explorative Analyse situativer Einflussfaktoren auf die Auswahlsituation der ambulanten \u00e4rztlichen Berufsaus\u00fcbungsart in Anstellung. Gesundheits\u00f6konomie und Qualit\u00e4tsmanagement. DOI: 10.1055\/a-1831-6378.<\/p>\n Helmberger, H. (2021). Finanzinvestoren in der Radiologie\u2013wer bestimmt die Zukunft unserer Praxen?. Der Radiologe 10: 968.<\/p>\n Kassen\u00e4rztliche Bundesvereinigung (KBV) (Hrsg.) (2020): Erl\u00e4uterungen zu den statistischen Informationen aus dem Bundesarztregister. Dezernat Versorgungsmanagement, Version 1.2 vom 20. April 2020. Zugriff am 23.11.2022 unter: https:\/\/www.kbv.de\/media\/sp\/Erlaeuterungen_BAR-Statistik.pdf.<\/p>\n Kassen\u00e4rztliche Bundesvereinigung (KBV) (2022), Gesundheitsdaten. Zugriff am 23.11.2022 unter: https:\/\/gesundheitsdaten.kbv.de\/cms\/html\/17021.php<\/a><\/p>\n Nolting, H.-D. et al. (2021). Investorenbetriebene MVZ in der vertragszahn\u00e4rztlichen Versorgung. KBV-Forum. Sonderausgabe MVZ 03\/21, S. 24-25.<\/p>\n Scheuplein, C. (2021). \u00dcbernahme von MVZ durch Private-Equity-Investoren in Bayern. KBV-Forum. Sonderausgabe MVZ 03\/21, S. 28-30.<\/p>\n Schwarz, M. (2021). Strukturwandel aufhalten. KBV-Forum. Sonderausgabe MVZ 03\/21, S. 18.<\/p>\n Tauscher, M. & Fett, S. (2021). Dynamische Entwicklung bei MVZ im Bund und in Bayern. KBV-Forum. Sonderausgabe MVZ 03\/21, S. 10-11.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Im ambulanten Sektor scheint sich ein Strukturwandel von gro\u00dfer Tragweite anzubahnen. So wird bef\u00fcrchtet, da\u00df durch Finanzinvestoren, die sich \u00fcber das Vehikel Krankenh\u00e4user die M\u00f6glichkeit … <\/p>\n