Unter Gesundheitsexperten besteht weitgehender Konsens, dass das deutsche Krankenhauswesen drei Fehlversorgungsmerkmale aufweist: Erstens ist die Anzahl der Krankenhausbetten zu hoch, zweitens gibt es zu viele zu kleine Krankenh\u00e4user und drittens wird zu wenig in Krankenh\u00e4user investiert.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
Tats\u00e4chlich verf\u00fcgt Deutschland pro Kopf \u00fcber deutlich mehr Krankenhausbetten als andere reiche Industriel\u00e4nder. Deutschland weist zudem eine \u00fcberdurchschnittlich hohe Belegung dieser Betten auf. Das ist auch deshalb auff\u00e4llig, weil sich Deutschland in anderen Kerngr\u00f6\u00dfen der Krankenhausversorgung sowie im Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt kaum von anderen reichen Industriel\u00e4ndern unterscheidet.<\/p>\n\n\n\n
Hohe Krankenhausdichte, kleine Kliniken<\/strong><\/p>\n\n\n\n Neben der hohen Anzahl von Krankenhausbetten hat Deutschland im internationalen Vergleich eine sehr hohe Krankenhausdichte. F\u00fcr sich genommen ist das kein Nachteil, denn die hohe Krankenhausdichte bedeutet eine sehr gute Erreichbarkeit von Krankenh\u00e4usern, die in anderen L\u00e4ndern so nicht gew\u00e4hrleistet ist. Allerdings sind viele dieser Krankenh\u00e4user sehr klein. Weil kleine Krankenh\u00e4user eine geringere Anzahl von Patienten versorgen, werden dort weniger Erfahrungen mit seltener auftretenden Behandlungsf\u00e4llen gemacht, worunter die Behandlungsqualit\u00e4t leidet. Zudem sind kleinere Krankenh\u00e4user in der Regel schlechter mit medizinischen Gro\u00dfger\u00e4ten ausgestattet. Als weiteres Problem kommt hinzu, dass kleinere Krankenh\u00e4user wirtschaftlich weniger leistungsf\u00e4hig sind. Empirisch sollten Krankenh\u00e4user mindestens \u00fcber eine Anzahl von 300 Betten verf\u00fcgen, um wirtschaftlich zu sein. In Deutschland haben zwei Drittel der allgemeinen Krankenh\u00e4user eine geringere Anzahl an Betten.<\/p>\n\n\n\n Schlie\u00dflich gelten viele Krankenh\u00e4user in Deutschland als schlecht mit Ger\u00e4ten und Geb\u00e4uden. ausgestattet. F\u00fcr die Finanzierung von Krankenhausinvestitionen sind in Deutschland die Bundesl\u00e4nder verantwortlich. Dieser Aufgabe kommen sie aber seit vielen Jahren nur unzureichend nach. So haben sich die realen Ausgaben der L\u00e4nder f\u00fcr Krankenhausinvestitionen seit dem Jahr 1991 fast halbiert.<\/p>\n\n\n\n Interessenskonflikt zwischen Bund und L\u00e4nder<\/strong><\/p>\n\n\n\n Dass Krankenhausleistungen nicht optimal erbracht werden, ist aus \u00f6konomischer Perspektive nicht \u00fcberraschend. Insbesondere das Informationsgef\u00e4lle zwischen Krankenh\u00e4usern und Patienten f\u00fchrt sowohl zu \u00dcber- als auch Fehlversorgungen. Die auff\u00e4llig hohe Bettenzahl in Deutschland, die vielen kleinen Krankenh\u00e4user und ungen\u00fcgende Krankenaushausinvestitionen lassen sich aber nicht allein auf solche Merkmale zur\u00fcckf\u00fchren, die Krankenhausleistungen systematisch anhaften. In Deutschland tragen regulatorische Unzul\u00e4nglichkeiten in Planung und Finanzierung nicht unerheblich zu einer suboptimalen Krankenhausversorgung bei.<\/p>\n\n\n\n Gegenw\u00e4rtig ist die Krankenhausplanung gepr\u00e4gt durch ein komplexes Geflecht verteilter Kompetenzen zwischen Bund und L\u00e4ndern. Die damit einhergehenden Interessengegens\u00e4tze und Anreize f\u00fchren zu einem starken Beharren auf dem Status Quo. Das zeigt sich insbesondere in der mangelnden Anpassung an sich ver\u00e4ndernde Versorgungsbedarfe. Der starke Einfluss regionaler Entscheidungstr\u00e4ger auf die Krankenhausplanung beg\u00fcnstigt etwa eine zu gro\u00dfe Anzahl kleiner Krankenh\u00e4user in der Fl\u00e4che.<\/p>\n\n\n\n Regulierungsbeh\u00f6rde stellt Mindestversorgung sicher<\/strong><\/p>\n\n\n\n Seit langem gibt es daher den Vorschlag, die Planung von der Landes- auf die Bundesebene zu verlagern und daf\u00fcr eine bundesweite Regulierungsagentur zu errichten. Eine Regulierungsbeh\u00f6rde w\u00e4re nicht in gleichem Ma\u00dfe dem politischen Druck zur Erhaltung einer ortsnahen, aber h\u00e4ufig ineffizienten und medizinisch minderwertigen Versorgung ausgesetzt wie die Kommunal- und Landespolitik. Eine Bundeskrankenhausbeh\u00f6rde w\u00e4re daher besser als die L\u00e4nder in der Lage, die Mindestversorgung, die fl\u00e4chendeckend zu gew\u00e4hrleisten ist, auf der Grundlage evidenzbasierter Kriterien festzulegen und in den Leistungsbereichen, in denen dies unter Qualit\u00e4tsgesichtspunkten ratsam ist, die gebotene Zentralisierung der Versorgungsstruktur durchzusetzen.<\/p>\n\n\n\n Wie bisher die L\u00e4nder m\u00fcsste eine Regulierungsbeh\u00f6rde zun\u00e4chst die Ziele der Krankenhausversorgung festlegen und w\u00fcrde auf dieser Grundlage einen Krankenhausplan erstellen. Eine zentrale Aufgabe der Regulierungsbeh\u00f6rde best\u00fcnde in der Gew\u00e4hrleistung einer Mindestversorgung. F\u00fcr Leistungsbereiche, die einem Wettbewerb zug\u00e4nglich sind \u2013 also vor allem bei Wahlleistungen von Krankenh\u00e4usern \u2013 k\u00f6nnte sich der Krankenhausplan auf eine klare Definition einer hochwertigen Mindestversorgung beschr\u00e4nken. Solange die Mindestversorgung nicht unterschritten wird, k\u00f6nnten die Anpassung von Angebot und Nachfrage dem Wettbewerb zwischen all jenen Krankenh\u00e4usern \u00fcberlassen bleiben, welche die Qualit\u00e4tsziele erf\u00fcllen. Dem Wettbewerb sollte umso mehr Spielraum belassen werden, je besser der Qualit\u00e4tswettbewerb funktioniert. Rechnung zu tragen bliebe allerdings der Gefahr einer angebotsinduzierten \u00dcberversorgung. Wo Evidenz f\u00fcr einen medizinisch nicht erkl\u00e4rbarer Anstieg von Fallzahlen besteht, w\u00e4re die Regulierungsbeh\u00f6rde erm\u00e4chtigt, einzugreifen und Fallzahlen zu deckeln. Wo sich die Regulierung auf eine Definition der Mindestversorgung und einer H\u00f6chstversorgung beschr\u00e4nkt, ist zugleich der Spielraum f\u00fcr Wettbewerb klar umrissen. Diesen Wettbewerb gilt es, vor Wettbewerbsbeschr\u00e4nkungen \u2013 einschlie\u00dflich staatlicher Beihilfen \u2013 zu sch\u00fctzen.<\/p>\n\n\n\n Duale Finanzierung ist gescheitert<\/strong><\/p>\n\n\n\n \u00c4hnlich wie die Planung ist die Finanzierung von Krankenh\u00e4usern bislang durch verteilte Kompetenzen gekennzeichnet. Die Ausgaben der Krankenh\u00e4user werden nach dem Prinzip der dualen Finanzierung zwischen den Krankenversicherungen der Patienten und den L\u00e4ndern aufgeteilt. Nach diesem Prinzip \u00fcbernehmen die Krankenversicherungen (gesetzlich und privat) die Betriebskosten der Krankenh\u00e4user, d.h. alle Kosten, die durch die Behandlung von Patienten entstehen. Krankenhausinvestitionen dagegen sollen von den L\u00e4ndern getragen werden.<\/p>\n\n\n\n Weil die L\u00e4nder dieser Verantwortung in den vergangenen drei Jahrzehnten immer weniger nachgekommen sind, versuchen die Krankenh\u00e4user, Deckungsbeitr\u00e4ge f\u00fcr Investitionen mit Behandlungsf\u00e4llen zu erwirtschaften, deren Verg\u00fctung solche Deckungsbeitr\u00e4ge jedoch eigentlich nicht ber\u00fccksichtigt. Die hohe Anzahl von Krankenhausbetten und deren \u00fcberdurchschnittliche Belegung in Deutschland erkl\u00e4rt sich daher anteilig aus dem Versuch, durch hohe Fallzahlen die f\u00fcr Investitionen ben\u00f6tigten Mittel zu generieren. Dies bedeutet zugleich, dass sich Krankenh\u00e4user und \u00e4rztliches Personal dem Konflikt ausgesetzt sehen, Behandlungen in Erw\u00e4gung zu ziehen, die eher betriebswirtschaftlich motiviert als medizinisch indiziert sind.<\/p>\n\n\n\n System der monistischen Finanzierung<\/strong><\/p>\n\n\n\n Um Fehlanreize, die durch die duale Finanzierung von Krankenh\u00e4usern ausgel\u00f6st werden, zu beseitigen, sollte die Zentralisierung der Krankenhausplanung mit einem \u00dcbergang zu einem System der monistischen Finanzierung verbunden werden. In einem solchen System \u00fcbernehmen die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen nicht nur die Betriebskosten der Krankenh\u00e4user, sondern finanzieren auch die Krankenhausinvestitionen.<\/p>\n\n\n\n Eine marktnahe Umsetzung der monistischen Finanzierung best\u00fcnde darin, in die Fallpauschalen eine Investitionskomponente aufzunehmen. Fallpauschalen \u00fcbern\u00e4hmen dann eine \u00e4hnliche Funktion wie Marktpreise, die erwerbswirtschaftlichen Unternehmen dazu dienen, Betriebs- und Investitionskosten zu finanzieren. Freilich w\u00e4ren bei der Tarifgestaltung neben linearen Tarifen gespaltene Tarife denkbar. In dem Fall w\u00fcrden die Krankenversicherer den Krankenh\u00e4usern zus\u00e4tzlich zu den Behandlungskosten ein mengenunabh\u00e4ngiges Entgelt f\u00fcr die Deckung fixer Kosten zahlen.<\/p>\n\n\n\n Indessen kann auch bei monistischer Finanzierung keine vollst\u00e4ndige Analogie zwischen Markpreisen und Fallpauschalen bestehen. W\u00e4hrend sich idealtypische Preise in Wettbewerbsm\u00e4rkten durch das Wechselspiel von Angebot und Nachfrage herausbilden, handelt es sich bei Fallpauschalen um administrierte Entgelte f\u00fcr Behandlungsf\u00e4lle, deren Mengen ihrerseits spezifischen Regulierungen unterliegen. Ein auf Fallpauschalen basierendes System muss in deutlich st\u00e4rkerem Umfang explizite Qualit\u00e4tsparameter ber\u00fccksichtigen, wobei die neuen M\u00f6glichkeiten der Daten\u00f6konomie f\u00fcr die Messung von Behandlungsqualit\u00e4t in Zukunft viel st\u00e4rker genutzt werden sollten. Auf diese Weise k\u00f6nnen Fallpauschalen Anreize f\u00fcr ein effizientes Ma\u00df an Investitionen, etwa in Medizinger\u00e4te, setzen und eine Feinsteuerung der Verteilung des Krankenhausangebots im Raum bewirken.<\/p>\n\n\n\n Bessere und wirtschaftlichere Krankenhausleistungen<\/strong><\/p>\n\n\n\n Der \u00dcbergang zu einer monistisch finanzierten Krankenhausversorgung, verbunden mit einer Klarstellung der Aufgabenverteilung zwischen Wettbewerb und (k\u00fcnftig zentralisierter) Planung, d\u00fcrfte insgesamt zu einer besseren und wirtschaftlicheren Bereitstellung von Krankenhausleistungen beitragen. Der Anreiz, mit Behandlungsf\u00e4llen Deckungsbeitr\u00e4ge f\u00fcr ansonsten unterfinanzierte Krankenhausinvestitionen zu generieren, w\u00fcrde geschw\u00e4cht. Das wiederum sollte den Anreiz begrenzen, m\u00f6glichst viele Krankenhausbetten vorzuhalten. Die L\u00e4nder w\u00fcrden ihre zentrale Rolle in der Krankenhausplanung verlieren. Entsprechend w\u00fcrden lokale Entscheidungstr\u00e4ger weniger Einfluss auf Krankenhausstandorte aus\u00fcben k\u00f6nnen. Das wiederum w\u00fcrde Spielr\u00e4ume daf\u00fcr er\u00f6ffnen, dass sich Krankenhausbehandlungen in einem gest\u00e4rkten Qualit\u00e4tswettbewerb k\u00fcnftig st\u00e4rker in gr\u00f6\u00dferen, \u00fcberregionalen Einrichtungen zu konzentrieren.<\/p>\n\n\n\n Diese Empfehlung gilt nicht zuletzt vor dem Hintergrund der Erfahrungen in der Corona-Pandemie. Zwar wird die \u00dcberversorgung mit Krankenhausbetten in Deutschland seither von einigen Seiten deutlich g\u00fcnstiger bewertet. Eine auff\u00e4llige Krisenresilienz hat das deutsche Krankenhaussystem im Vergleich mit anderen L\u00e4ndern aber nicht ausgezeichnet. Eher hat sich der deutsche Gesundheitsf\u00f6deralismus in der Corona-Pandemie als schwerf\u00e4llig und entscheidungsschwach erwiesen. Zwar ben\u00f6tigt ein resilientes Krankenhaussystem in einem gewissen Umfang \u00dcberkapazit\u00e4ten, die nicht als eine \u00dcberversorgung zu bewerten sind. Der Umfang solcher \u00dcberversorgung sollte aber aus rationaler politischer Abw\u00e4gung und Planung resultieren und nicht als kollaterales Ergebnis unzul\u00e4nglicher Institutionen.<\/p>\n\n\n\n