Das GKV-Wettbewerbsst\u00e4rkungsgesetz ist kaum in Kraft, gehen die gesundheitspolitischen Diskussionen bereits in die n\u00e4chste Runde, eine Entwicklung, die nicht verwundert. Hin und her gerissen zwischen den Konzepten einer B\u00fcrgerversicherung und eines Gesundheitspr\u00e4mienmodells sollte ein \u201edritter Weg\u201c gefunden werden, letztendlich wurde wiederum nur eine Symptombehandlung erzielt. Auch die j\u00fcngste Diskussion zur Reform der Pflegeversicherung l\u00e4sst wieder erahnen, dass die Forderung nach einer nachhaltigen L\u00f6sung h\u00e4ufig nur in Lippenbekenntnissen ausartet. Dabei liegen die gesundheitspolitischen Hausaufgaben eigentlich auf dem Tisch.<\/p>\n
Im gegenw\u00e4rtigen Finanzierungsmodus der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) stellen die Leistungsanspr\u00fcche der heute lebenden Generationen einen hohen Anspruch vor allem an die noch nicht geborenen k\u00fcnftigen Generationen. Die Differenz<\/strong> aus den k\u00fcnftigen Beitr\u00e4gen<\/strong> und Leistungsanspr\u00fcchen<\/strong> aus dem System der sozialen Sicherung im Allgemeinen und der GKV im Besonderen ist \u00f6konomisch nichts anderes als k\u00fcnftige Zahlungsverpflichtungen bzw. implizite Schulden , die letztlich durch k\u00fcnftige Steuern und Abgaben zu finanzieren bzw. zur\u00fcckzuzahlen sind.<\/p>\n Die Berechnungen im Bayreuther Versichertenmodell gehen davon aus, dass im gegenw\u00e4rtigen GKV-Modell die nach 1975 geborenen Jahrg\u00e4nge einmalig mit einer impliziten GKV-Sondersteuer von \u00fcber 20.000 \u20ac pro Person belastet werden. Die h\u00f6chste Belastung hat der Jahrgang 1986 mit ca. 34.000 \u20ac. Neben der intergenerativen Umverteilung<\/strong>, dem Problem der Nachhaltigkeit, schichtet die GKV in Form einer intragenerativen Umverteilung <\/strong>ann\u00e4hernd die H\u00e4lfte ihrer Gesamtausgabensumme von ca. 140 Mrd. \u20ac um, d.h. ca. 70 Mrd. \u20ac, ohne dass die Verteilungswirkungen insgesamt zielgerecht oder gar transparent w\u00e4ren. (Vgl. Oberender\/Ulrich\/Felder\/Schneider\/Werblow und Zerth (2006): Bayreuther Versichertenmodell. Der Weg in ein freiheitliches Gesundheitswesen, Bayreuth 2006.)<\/p>\n Eine grundlegende Reform des Gesundheitswesens darf jedoch nicht einseitig nur an der Finanzierung der langfristigen Finanzierungsbeziehungen ansetzen, sondern muss gleicherma\u00dfen die Anreizstrukturen f\u00fcr alle Beteiligten im Gesundheitswesen ber\u00fccksichtigen. Grundlegende Strukturprinzipien der GKV wie Solidarprinzip<\/strong> (einkommensabh\u00e4ngige Beitr\u00e4ge bei beitragsunabh\u00e4ngigen Leistungen) sowie das Sachleistungsprinzip<\/strong>, das ein Auseinanderfallen von Leistungsinanspruchnahme und Kostenbeteiligung f\u00fcr den Patienten impliziert (Verantwortungsvakuum), erlauben keine entsprechende Koordination unterschiedlicher Zielsetzungen auf der Ebene der Krankenkassen, Leistungserbringer und Patienten. Dadurch besteht ein stetiger Anreiz zur Fehlsteuerung.<\/p>\n Wie kann nun ein tragf\u00e4higes Konzept einer Gesundheitspolitik f\u00fcr die Zukunft aussehen? Zun\u00e4chst gilt es festzuhalten, dass eine ordnungspolitisch vern\u00fcnftige L\u00f6sung, Grundprinzipien im Sinne eines Leitgedankens entwickeln w\u00fcrde, ohne jedes Detail einer konkreten Versorgungskonzeption schon im vorab \u201ezentralverwaltungswirtschaftlich\u201c zu regeln. In diese Richtung wirkt das Bayreuther Versichertenmodell, das grunds\u00e4tzlich Versicherung<\/strong> und Umverteilung<\/strong> trennt. Die Versicherungspr\u00e4mien sind risikoorientiert<\/strong> und mit einem Kapitaldeckungselement in Form von Altersr\u00fcckstellungen<\/strong> kalkuliert, wodurch ihnen der Charakter eines Preissignals<\/strong> zukommt. Gleichzeitig gilt eine allgemeine Versicherungspflicht<\/strong> f\u00fcr alle B\u00fcrger, da jeder B\u00fcrger grunds\u00e4tzlich vom Risiko der finanziellen und pers\u00f6nlichen \u00dcberforderung durch ein Krankheitsrisiko getroffen werden kann. Allgemeine Versicherungspflicht bedeutet aber keine Pflichtversicherung bei einer bestimmten Krankenkasse, was zur Folge hat dass es keine gesetzlichen Krankenkassen als K\u00f6rperschaften des \u00f6ffentlichen Rechts bedarf. Dar\u00fcber hinaus sind weder ein Kontrahierungszwang<\/strong> und ein Diskriminierungsverbot<\/strong> noch ein Risikostrukturausgleich<\/strong> erforderlich, wenn das Prinzip der risikoorientierten Pr\u00e4mien gilt. Die j\u00fcngsten Vorschl\u00e4ge einer zentral organisierten \u201eGesundheitsfondsl\u00f6sung\u201c mit abgeleiteten Beitragsgutscheinen f\u00fcr jeden Versicherten konterkariert jede Form eines sinnhaften Versichtenwettbewerbs. Geht man diese Richtung weiter, w\u00e4re es nur konsequent, entsprechend der Rentenversicherung von einer einheitlichen Versicherungsl\u00f6sung auszugehen, d. h. eine Einheitskasse.<\/p>\n Welche Vorteile<\/strong> lassen sich hingegen mit einem marktwirtschaftlichen Versichertenmodell realisieren? Um die Qualit\u00e4t<\/strong> und die Produktivit\u00e4t<\/strong> st\u00e4ndig zu erh\u00f6hen, bedarf es eines stetigen \u00f6konomischen Drucks, der am wirkungsvollsten \u00fcber Wettbewerb und individuelle Anreize<\/strong> organisiert werden kann. In einem solchen transparenten System entrichtet jeder Versicherte eine f\u00fcr ihn individuell errechnete Pr\u00e4mie, so dass intergenerative Transfers nicht stattfinden. Die Gesundheitspr\u00e4mie ist hier ein Preissignal, das den notwendigen \u00f6konomischen Druck auf alle Beteiligten des Gesundheitswesens aus\u00fcbt. Nur in diesem Modell risikoorientierter Pr\u00e4mien mit Altersr\u00fcckstellungen haben sowohl die Versicherten als auch die Kassen beispielsweise ei\u00c2\u00acnen Anreiz, Pr\u00e4ventionsanstrengungen zu unternehmen sowie zu f\u00f6rdern und damit dem Verantwortungsvakuum zu entgehen. Die Versicherten profitieren von einer g\u00fcnstigen Pr\u00e4mie bei guter Gesundheit, die Kassen konkurrieren um Versicherte aber nicht l\u00e4nger nur um gute Risiken. Die Erfahrungen der PKV zeigen allerdings, dass die mangelnde \u00dcbertragbarkeit (Portabilit\u00e4t) des angesparten Kapitals den Wettbewerb im gegenw\u00e4rtigen System weitgehend auf die Gruppe der Neukunden reduziert. Mit anderen Worten sind allgemeine Ordnungsregeln zu erlassen, die eine Kalkulation personalisierter Altersr\u00fcckstellungen<\/strong> erzwingen. Wie findet sich in einem derartigen Modell des Gesundheitswesens noch die Solidarit\u00e4t wieder?<\/p>\n Zun\u00e4chst muss festgehalten werden, dass bei G\u00fcltigkeit einer allgemeinen Versicherungspflicht<\/strong> jeder B\u00fcrger von Geburt an der allgemeinen Versicherungspflicht unterliegt. Die Pr\u00e4mien werden sich zum Zeitpunkt der Geburt am erwarteten Schadensverlauf eines Mannes oder einer Frau orientieren. Damit wird die Risikoorientierung tendenziell am Durchschnittswert des Versicherungskollektivs angen\u00e4hert sein. Eine Individualisierung der Pr\u00e4mien tritt demzufolge erst zu einem sp\u00e4teren Zeitpunkt, beispielsweise beim Versicherungswechsel, auf.<\/p>\n Die Frage, wie Menschen, die nicht \u00fcber das ausreichende Einkommen verf\u00fcgen, eine personenbezogene Pr\u00e4mie bezahlen k\u00f6nnen, soll durch das Modell eines Versicherungsgeldes<\/strong> gel\u00f6st werden. Die Krankenversicherungen sind darin nicht mit Umverteilungsaufgaben belastet. Umverteilung ist in diesem Sinne klassisch dem staatlichen Bereich, d. h. dem allgemeinen Steuer- und Transfersystem, vorbehalten. Soweit die risikoorientierte Pr\u00e4mie einen zu definierenden Eigenanteil (z. B. 15 % des Bruttoeinkommens) \u00fcbersteigt, hat jeder Versicherte Anspruch auf die Zahlung eines Versicherungsgeldes<\/strong> , analog zu dem bereits bestehendem Wohngeld. Jedem Versicherten wird die Differenz auf zumutbaren Eigenanteil und durchschnittlicher risikoorientierter Pr\u00e4mie bis zur H\u00f6he einer Kappungsgrenze erstattet.<\/p>\n Da jede grunds\u00e4tzliche Reform eines Sicherungssystems Umstellungslasten<\/strong> bedingt und gewachsene Strukturen nicht \u00fcber Nacht aufgebrochen werden k\u00f6nnen, bildet eine graduelle Systemtransformation<\/strong> den Leitfaden f\u00fcr die konkreten reformpolitischen Ma\u00dfnahmen. Ein entscheidender Ansatzpunkt ist die Finanzierung<\/strong> der Umstellungsperiode bis die gesamte Bev\u00f6lkerung auf das neue Leitmodell umgestellt ist.<\/p>\n Die Musterberechnungen<\/strong> zum Bayreuther Versichertenmodell wurden zun\u00e4chst unter der Annahme durchgef\u00fchrt, dass alle Personen unter 40 Jahren<\/strong> mit dem Jahr 2005 in das neue Versichertenmodell<\/strong> \u00fcberf\u00fchrt werden und dass bis zum Jahr 2050<\/strong> die Umstellung auf das neue Modell im wesentlichen abgeschlossen<\/strong> ist. Zum Umstellungszeitpunkt verbleiben in der alten GKV alle 40j\u00e4hrigen und \u00e4lteren Menschen, das sind noch 39 Mio. Versicherte<\/strong>, deren Zahl bis zum Jahr 2050 fast komplett abgebaut ist. Die Berechnungen sehen zudem so genannte Kompensationszahlungen<\/strong> oder Ausgleichszahlungen des Staates<\/strong> an jene Versicherten vor, die durch die Finanzierungsreform der GKV im Vergleich zum Status quo schlechter gestellt w\u00fcrden. Es handelt sich also um Zahlungen, die der Staat aufzubringen h\u00e4tte, um die Verlierer einer Finanzierungsreform gegen\u00fcber dem Status quo zu kompensieren.<\/p>\n Die staatlichen Zahlungen<\/strong> zur Kompensation der Verlierer werden langfristig (bis zum Jahr 2050) 3 % des Bruttoinlandsprodukts (BIP)<\/strong> nicht \u00fcbersteigen. Dies spiegelt letztlich die Tatsache wider, dass die hier analysierte Finanzierungsreform der GKV \u2013 abgesehen von ihrer Effizienzwirkung \u2013 ein Nullsummenspiel zwischen den Generationen darstellt.<\/p>\n Nat\u00fcrlich wird jede Gesundheitsreform, wie generell jede Sozialreform, ein Umdenken und eine Neuorientierung aller Betroffenen erforderlich machen. Die Frage, die es jedoch zu beantworten gilt, ist, wie die Anspr\u00fcche<\/strong> an ein Gesundheitssystem der Zukunft ausgestaltet werden sollen. Die Frage nach der Ausgabenentwicklung ist nur die eine Seite der Medaille. Es gilt jedoch festzuhalten, dass eine qualitativ hochwertige Versorgung trotz aller Effizienzpotenziale zu mehr Ausgaben f\u00fchren wird. Die Alternative zum Ausgabenwachstum kann nur in einer sehr harten Diskussion der Rationierung notwendiger Leistungen liegen. Gleichwohl bieten marktwirtschaftliche Reformen die Chance, die Gestaltung des Ausgabenwachstums m\u00f6glichst weitgehend den Beteiligten eigenverantwortlich zu \u00fcberlassen. Vor diesem Hintergrund ist das deutsche Gesundheitswesen Herausforderung und Chance zugleich, wenn die Wachstums- und Besch\u00e4ftigungspotenziale dieses volkswirtschaftlichen Sektors ber\u00fccksichtigt werden. Vor diesem Hintergrund k\u00f6nnte die n\u00e4chste Gesundheitsreform wirklich eine Schl\u00fcsselentscheidung f\u00fcr die zuk\u00fcnftige Wettbewerbsf\u00e4higkeit des (institutionellen) Standorts Deutschlands sein. Hier gilt es ordnungspolitische Voraussicht, Verantwortung sowie vor allem Mut zu zeigen.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Das GKV-Wettbewerbsst\u00e4rkungsgesetz ist kaum in Kraft, gehen die gesundheitspolitischen Diskussionen bereits in die n\u00e4chste Runde, eine Entwicklung, die nicht verwundert. Hin und her gerissen zwischen … <\/p>\n