Breyer:<\/strong> Gesundheit ist \u00fcberhaupt kein Gut, denn es kann nicht gehandelt werden. Wenn man von \u201eGesundheit\u201c als einem Gut spricht, meint man meistens Gesundheitsleistungen, und diese sind G\u00fcter wie andere auch. Sie haben zwar gewisse Besonderheiten, diese aber auch nicht exklusiv.<\/p>\n \u00d6konomen erkennen in unserem Gesundheitssystem die \u00d6lflecktheorie wieder, wonach eine staatliche Intervention die n\u00e4chste nach sich zieht\u2026<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Bei der Krankenversicherung ist das sicher der Fall: Das Verbot, Pr\u00e4mien nach dem Risiko zu erheben, macht den Risikostrukturausgleich notwendig. Sonst w\u00fcrde der Kassenwettbewerb nicht funktionieren. Die \u00d6lflecktheorie ist also kein Grund, die Regulierung ganz abzuschaffen, denn viele Regeln sind sinnvoll.<\/p>\n Was w\u00fcrde passieren, wenn sich der Staat vollkommen aus dem Gesundheitssektor zur\u00fcckzieht?<\/em><\/p>\n <\/p>\n Breyer:<\/strong> Dann w\u00fcrde sich vor allem die Verteilung stark ver\u00e4ndern: wer das Pech hat, mit Krankheit oder Behinderung geboren zu werden, w\u00e4re gezwungen, das ganze Leben in Armut zu leben. Das kann niemand wollen.<\/p>\n Davon sind wir in Deutschland weit entfernt. Hierzulande ist man entweder gesetzlich oder privat relativ gut versorgt. Warum steht unsere medizinische Absicherung so sehr in Verruf?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Zum einen ist es die Zweiklassen-Medizin, die es in dieser Sch\u00e4rfe in kaum einem anderen Land gibt: Privatversicherte warten viel k\u00fcrzer auf einen Termin und werden gro\u00dfz\u00fcgiger versorgt, weil f\u00fcr sie keine festen Budgets gelten. Zum anderen ist es aber der Eindruck, dass die Ausgaben st\u00e4ndig steigen, ohne dass die Qualit\u00e4t besser wird. Dies ist teilweise ein Trugschluss, weil nicht die Ausgaben relativ zum Bruttoinlandsprodukt steigen, sondern die Basis der Finanzierung der Krankenkassenbeitr\u00e4ge kleiner wird, weil die Lohnquote sinkt und die Lohnspreizung zunimmt.<\/p>\n In der Gesetzlichen Krankenversicherung wird zur Finanzierung lediglich das Arbeitseinkommen herangezogen. Ist das gerechtfertigt?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Das ist ein historischer Zufall, weil der Sinn der Krankenversicherung in der Bismarck-Zeit die Finanzierung des Krankengelds war, also eines Lohnersatzes. Diese Begr\u00fcndung trifft nicht mehr zu. Jetzt ist es eine reine Umverteilung, aber auf einer Basis, die sich gerechtigkeitstheoretisch nicht halten l\u00e4sst. Noch dazu schwindet diese Basis st\u00e4ndig, und wir erhalten den falschen Eindruck einer Ausgabenexplosion.<\/p>\n Ein weiteres Merkmal ist die ann\u00e4hernd parit\u00e4tische Aufteilung zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern. Hat sich dieses Modell \u00fcberholt?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Auch dieses Modell hat gravierende Nachteile, weil dem Versicherten die wahren Kosten des Versicherungsschutzes nicht bewusst werden. Ein kleiner Fortschritt ist darin zu sehen, dass seit 2009 die Zusatzbeitr\u00e4ge vom Versicherten allein aufzubringen sind. Damit sind wenigstens die Beitragsunterschiede zwischen den Kassen nicht k\u00fcnstlich verkleinert.<\/p>\n In Deutschland werden derzeit zwei Reformvorschl\u00e4ge auf der Finanzierungsseite diskutiert: Die Kopfpauschale und die B\u00fcrgerversicherung. Welches Modell pr\u00e4ferieren Sie?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Ich versuche seit 2003 zu vermitteln, dass beide Reformen durchaus miteinander kompatibel sind und dass es gute Gr\u00fcnde gibt, beide zu verwirklichen. Allerdings wird sich die Trennung zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung nicht von heute auf morgen \u00fcberwinden lassen, weil die bestehenden Vertr\u00e4ge in der privaten Krankenversicherung honoriert werden m\u00fcssen, und zwar bis ans Lebensende der heutigen Versicherten. Das sind viele Jahrzehnte. Andererseits ist die kassenspezifische Kopfpauschale dringend notwendig, weil sie dem Versicherten Transparenz dar\u00fcber verschafft, wie viel sein Versicherungsschutz bei den verschiedenen Kassen in Euro und Cent kostet. Das erleichtert den Preisvergleich und kurbelt den Kassenwettbewerb an. Die B\u00fcrgerversicherung mit einkommensbezogenen Beitr\u00e4gen halte ich dagegen f\u00fcr viel zu b\u00fcrokratisch, weil wir dazu bei jeder Krankenkasse ein kleines Finanzamt installieren m\u00fcssten. Nur wenn man sie mit der Kopfpauschale kombiniert und die Einkommensumverteilung ins Steuersystem auslagert, macht sie Sinn.<\/p>\n Oftmals wird behauptet, die Einf\u00fchrung einer Kopfpauschale w\u00fcrde die privaten Versicherungen st\u00e4rken.<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Paradoxerweise ist das Gegenteil der Fall: Mit Einf\u00fchrung der Kopfpauschale w\u00fcrde die private Krankenversicherung ganz schnell unattraktiv, weil die Kopfpauschale niedriger w\u00e4re als die meisten PKV-Tarife. Bisher leben die Privaten zum einen von den Beamten, zum anderen von gut verdienenden Angestellten, die sich auf diese Weise der Umverteilung in der gesetzlichen Krankenversicherung entziehen wollen. Dieser Anreiz entfiele mit der Kopfpauschale v\u00f6llig.<\/p>\n Ist eine Umverteilung \u00fcber Steuern effizienter als Transfers innerhalb des Gesundheitssystems?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Es ist vermutlich effizienter, ein einziges System der Einkommensumverteilung zu haben und nicht mehrere parallele. Vor allem aber ist es gerechter, weil das Steuersystem alle Indikatoren der Leistungsf\u00e4higkeit ber\u00fccksichtigen kann und nicht nur das Arbeitseinkommen. Es erfasst alle B\u00fcrger und kennt keine willk\u00fcrlichen Bemessungsgrenzen.<\/p>\n Steuern zahlt jeder Leistungstr\u00e4ger. W\u00e4ren die Privatversicherten die Gelackmeierten beim Modell der Kopfpauschale?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> So ist es. Mein Mitleid h\u00e4lt sich jedoch in Grenzen, obwohl ich selbst als Beamter dazu geh\u00f6re, denn das geltende Privileg, nicht zur Umverteilung in der gesetzlichen Krankenversicherung beitragen zu m\u00fcssen, ist unverdient und ungerechtfertigt.<\/p>\n Verbessern sich die Arbeitsanreize der Besserverdienenden bei einer Umstellung auf die Kopfpauschale im Vergleich zum derzeit praktizierten System?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Angenommen, nur der Arbeitnehmerbeitrag wird in eine Kopfpauschale umgewandelt. Dann sinkt die Grenzbelastung mit Abgaben im Einkommensbereich zwischen dem Durchschnittseinkommen und der Beitragsbemessungsgrenze von derzeit 3750 Euro im Monat zun\u00e4chst einmal um 7,9 Prozent. Um den Sozialausgleich zu finanzieren, m\u00fcssen jedoch die Steuers\u00e4tze insgesamt angehoben werden. Letztlich ist es ein Nullsummenspiel, weil die GKV-Ausgaben insgesamt aufgebracht werden m\u00fcssen. Das Argument mit den Arbeitsanreizen halte ich daher f\u00fcr \u00fcberbewertet.<\/p>\n Sind risiko\u00e4quivalente Pr\u00e4mien das Allheilmittel f\u00fcr die geschilderten Probleme?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Die Kunst besteht doch darin, zu erreichen, dass der Versicherte sein Risiko nicht tragen muss, die Krankenkasse jedoch f\u00fcr jeden eine m\u00f6glichst risiko\u00e4quivalente Zuweisung erh\u00e4lt, damit sie keinen Anreiz hat, hohe Risiken zu diskriminieren. Genau dies leistet der Risikostrukturausgleich, verbunden mit einer kassenspezifischen Kopfpauschale.<\/p>\n Auf welche Weise unterst\u00fctzt man diejenigen, die sich die Kopfpauschale nicht leisten k\u00f6nnen?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Indem man die Versicherungspr\u00e4mien subventioniert, wie es die Schweizer tun. F\u00fcr Geringverdiener w\u00fcrde sich mit der Kopfpauschale kaum etwas \u00e4ndern, weil sie per saldo weiter nur einen gewissen Prozentsatz ihres Einkommens f\u00fcr Kassenbeitr\u00e4ge aufbringen m\u00fcssen.<\/p>\n Wird diese Personengruppe, sch\u00e4tzungsweise immerhin 30 Millionen B\u00fcrger, \u00fcber Nacht zu Bittstellern?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Nein, der Sozialausgleich kann so organisiert werden, dass er ohne Antragsverfahren auskommt. Er muss dazu in den Einkommensteuertarif eingearbeitet werden. Einzige Neuerung ist, dass unterhalb einer bestimmten Einkommensgrenze von etwa 1000 Euro monatlich die Steuerschuld negativ wird, also eine R\u00fcckzahlung vom Finanzamt erfolgt.<\/p>\n K\u00f6nnte dies auch dazu f\u00fchren, dass noch mehr Menschen Anreize haben, Transferempf\u00e4nger zu werden?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Nein, die Grenzbelastung mit Steuern und Abgaben wird dadurch nicht gr\u00f6\u00dfer, als sie heute ist. Das wahre Problem, das aber nichts mit der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung zu tun hat, sind die hohen Transferentzugsraten von 80 bis 90 Prozent bei den Hartz IV-Empf\u00e4ngern, wenn sie Geld hinzuverdienen.<\/p>\n Auf Unterst\u00fctzung der Bev\u00f6lkerung ist auch die Gruppe der schwer Versicherbaren angewiesen, etwa chronisch Kranke. Was halten Sie von der Idee, diese Patienten mit einem monatlichen Budget auszustatten, \u00fcber das sie beliebig frei verf\u00fcgen d\u00fcrfen?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Nicht der Patient, sondern der Hausarzt k\u00f6nnte mit einem Budget zur freien Verf\u00fcgung ausgestattet werden. Allerdings ist es sehr wichtig, dieses nach der Krankheitsart und -schwere angemessen zu staffeln. Immerhin \u00fcbernimmt der Hausarzt damit die Funktion einer Versicherung. Auf freiwilliger Basis, also als Ergebnis eines Vertrags zwischen Hausarzt und Krankenkasse kann ich mir solche L\u00f6sungen sehr gut vorstellen. Vielleicht hilft auch die Einrichtung einer R\u00fcckversicherung f\u00fcr unerwartet hohe Ausgaben im Einzelfall.<\/p>\n Neben der Einnahmeseite r\u00fcckt auch die Ausgabenseite des Gesundheitssystems zunehmend in den Fokus. In welchen Bereichen sehen Sie die gr\u00f6\u00dften Einsparpotenziale?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Im Krankenhauswesen herrschen gro\u00dfe \u00dcberkapazit\u00e4ten, und im Pharmabereich sind die Preise vergleichsweise hoch. Auch k\u00f6nnte die Verzahnung zwischen ambulanter und station\u00e4rer Versorgung verbessert werden.<\/p>\n Wie l\u00e4sst sich das bilaterale Monopol zwischen den regionalen Krankenkassen und Gesundheitsanbietern aufbrechen?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Das bilaterale Monopol ist ein Produkt staatlicher Regulierung. Der Gesetzgeber m\u00fcsste die Zwangsmitgliedschaft der Kassen\u00e4rzte in der Kassen\u00e4rztlichen Vereinigung aufheben und den Kassen den alleinigen Sicherstellungsauftrag \u00fcbertragen. Zudem sollte der Zwang wegfallen, mit jedem Krankenhaus einen Vertrag abzuschlie\u00dfen. Schlie\u00dflich m\u00fcsste der Zwang f\u00fcr die Kassen, gemeinsam und einheitlich zu verhandeln, wegfallen.<\/p>\n Am Pranger stehen derzeit vor allem die Pharmakonzerne. Um die Arzneimittelausgaben zu senken, fallen Schlagworte wie Zwangsrabatte, Preismoratorien und Pharma-Soli. Was halten Sie von derlei Instrumenten?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> W\u00e4hrend der Patentlaufzeit hat der Anbieter ein Monopol. Da hilft kein Wettbewerb, sondern nur die Preisregulierung. Von den genannten pauschalen Instrumenten halte ich dagegen wenig. Die Regulierung muss am Preis des einzelnen Medikaments ansetzen.<\/p>\n Die Pharmakonzerne betonen die hohen FuE-Ausgaben, Verbrauchersch\u00fctzer stellen die geringen Produktionskosten der Medikamente in den Vordergrund. Wer hat denn recht?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Die Produktionskosten sind in der Tat kein Argument, denn der innovative Pharmaanbieter muss w\u00e4hrend der Patentlaufzeit in der Lage sein, seine FuE-Ausgaben zu amortisieren, sonst lohnt sich die Forschung nicht. Irritierend ist f\u00fcr mich, dass die Marketingausgaben h\u00f6her sind als die f\u00fcr FuE. Das schw\u00e4cht die Argumentation der Pharmalobbyisten.<\/p>\n Ein moderner Ansatz w\u00e4re die Kosten-Nutzen-Bewertung durch eine unabh\u00e4ngige Pr\u00fcforganisation. W\u00fcrde ein solches Kontrollorgan funktionieren und w\u00e4re es \u00fcberhaupt finanzierbar?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Man kann erst dann valide Kosten-Nutzen-Ergebnisse erhalten, wenn das Medikament einigerma\u00dfen gro\u00dffl\u00e4chig eingesetzt wird, also nicht sofort bei der Markteinf\u00fchrung. Prinzipiell ist dies jedoch m\u00f6glich, und das Institut f\u00fcr Qualit\u00e4t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen wurde dazu geschaffen. Die Kosten der Pr\u00fcfung w\u00fcrden sich bezahlt machen, wenn dadurch \u00fcberh\u00f6hte Arzneimittelpreise bei h\u00e4ufigen Indikationen verhindert werden.<\/p>\n Im Gesundheitssektor spukt zudem das Gespenst der angebotsinduzierten Nachfrage. Es gibt Studien, aus denen hervorgeht, dass mit einem Anstieg der \u00c4rztedichte die Nachfrage nach medizinischen Leistungen zunimmt\u2026<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Angebotsinduzierte Nachfrage ist nur dann ein Problem, wenn die Anbieter f\u00fcr jede Einzelleistung honoriert werden. Bei pauschalen Verg\u00fctungsformen droht im Gegenteil eher eine Unterversorgung. Die Verg\u00fctungsform sollte der Gesetzgeber nicht vorschreiben, sondern dem Wettbewerb zwischen den Krankenkassen und deren Vertragsgestaltung mit den Leistungsanbietern \u00fcberlassen. Effiziente Verg\u00fctungsformen werden sich dann durchsetzen, weil die Kassen, die sie einsetzen, ihre Versicherten zu niedrigen Pr\u00e4mien versichern k\u00f6nnen.<\/p>\n Welche Rolle spielen \u00fcbertrieben viele Arztbesuche in unserem Gesundheitssystem?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Deutschland hat mit die niedrigsten Zuzahlungen des Patienten beim Arztbesuch und die h\u00f6chste Rate an Arztbesuchen. International ist es \u00fcblich, bei jedem Arztbesuch eine Praxisgeb\u00fchr in der Gr\u00f6\u00dfenordnung von 10 Euro zu erheben und nicht nur einmal im Quartal.<\/p>\n H\u00e4ufig ist von verdeckter Rationierung die Rede. Was versteht man darunter?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Unter Rationierung versteht man, dass \u00c4rzte vor allem im Krankenhaus knappe Kapazit\u00e4ten auf ihre Patienten aufteilen m\u00fcssen, weil das Budget nicht f\u00fcr eine optimale Versorgung aller ausreicht. Als \u201everdeckt\u201c wird sie bezeichnet, wenn der Arzt dem Patienten vorgaukelt oder vorgaukeln muss, er werde optimal versorgt.<\/p>\n Warum werden die medizinischen Leistungen nicht einfach priorisiert, also eine Rangliste aufgestellt?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Priorisierung ist ein Euphemismus. Wer eine Leistung nach oben stellt, stellt gleichzeitig eine Leistung hinten an und spart dort ein. Priorisierung ohne Rationierung ist also eine nutzlose \u00dcbung. Aber nur eine explizite Rationierung im Leistungskatalog schafft Rechtssicherheit und erm\u00f6glicht private Zusatzversicherungen. Eine implizite Rationierung am Krankenbett \u00fcber Budgets ist dagegen willk\u00fcrlich und f\u00f6rdert eine Zweiklassen-Medizin.<\/p>\n Wie hoch m\u00fcsste das j\u00e4hrliche Wirtschaftswachstum sein, damit wir uns das jetzige System weiterhin leisten k\u00f6nnen?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Es kommt weniger darauf an, was wir uns leisten k\u00f6nnen, als darauf, was wir uns leisten wollen. Medizinische Innovationen sind oft sehr teuer, aber viele davon haben das Potential, Leben erheblich zu verl\u00e4ngern und Leiden zu lindern. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP muss nicht sakrosankt sein.<\/p>\n Vielleicht hilft ein Blick nach \u00dcbersee. Im Fr\u00fchjahr wurde das amerikanische Gesundheitssystem in einen neuen Gesetzestext gegossen. Der staatliche Einfluss wird gest\u00e4rkt, 30 Millionen B\u00fcrger sollen zuk\u00fcnftig einen Versicherungsschutz erhalten. N\u00e4hern sich die Amerikaner sukzessive unserem System an?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> F\u00fcr Rentner haben die USA schon seit 1965 eine Art steuerfinanzierter sozialer Krankenversicherung, genannt Medicare. Auch Deutschland hatte bis vor wenigen Jahren eine Versicherungspflicht nur f\u00fcr circa 80 Prozent der Bev\u00f6lkerung. Beide L\u00e4nder gehen also in Richtung \u201emehr Staat\u201c, wenn auch Deutschland auf diesem Weg schon viel weiter gegangen ist.<\/p>\n Gleichzeitig werden sich auch in Zukunft Teile der US-Bev\u00f6lkerung keinen Versicherungsschutz leisten k\u00f6nnen. Ist das nicht ein Armutszeugnis f\u00fcr die gr\u00f6\u00dfte Volkswirtschaft der Welt?<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Auch heute sind die hohen Pr\u00e4mien nicht der einzige Grund, warum viele Amerikaner nicht krankenversichert sind. Viele sind es auch nur vor\u00fcbergehend, nachdem sie den Job gewechselt haben. Andere entscheiden sich ganz bewusst, das Geld daf\u00fcr zu sparen. Die \u00c4rmsten sind au\u00dferdem durch Medicaid staatlich versichert.<\/p>\n Es gibt aber auch deutliche Unterschiede zwischen beiden Systemen. In den USA sind die Unternehmen noch viel st\u00e4rker in das Gesundheitssystem eingespannt\u2026<\/em><\/p>\n Breyer:<\/strong> Das ist ein historischer Zufall: Wegen des Lohn- und Preisstopps w\u00e4hrend des 2. Weltkriegs mussten die Unternehmen im Wettbewerb um knappe Arbeitskr\u00e4fte Nebenleistungen, sogenannte \u201efringe benefits\u201c anbieten, und die wichtigste war die vom Unternehmen bezahlte Krankenversicherung.<\/p>\n Das Gespr\u00e4ch f\u00fchrte J\u00f6rg Rieger<\/strong>.<\/p>\n Hinweis:<\/strong> Eine verk\u00fcrzte Version dieses Interviews ist in der Fachzeitschrift WiSt<\/a> (07\/2010) erschienen. Herr Professor Breyer, ist Gesundheit ein Gut wie jedes andere auch? Breyer: Gesundheit ist \u00fcberhaupt kein Gut, denn es kann nicht gehandelt werden. Wenn man … <\/p>\n
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