\u201eWenn die Sozialversicherungssysteme von den Fremdleistungen entlastet werden, findet keine Reform der Sozialsysteme statt, weil dann der Druck fehlt, die Ausgaben zu senken.\u201c<\/em> (Theo Waigel, 1996)<\/p>\n\n\n\n Der GKV fehlen bis 2030 ca. 50 Mrd. Euro. Das sind 10 \u2013 15 Mrd. pro Jahr. Das Bundesgesundheitsministerium hat ein Referentenentwurf vorgelegt. Er orientiert sich stark an den 66 Vorschl\u00e4gen der Finanzkommission Gesundheit. Das erstaunt. Ziel ist eine einnahmeorientierte Ausgabenpolitik. Der Schwerpunkt liegt auf weniger Ausgaben, nicht auf h\u00f6heren Einnahmen. Das ist gut. Ein finanziell schwergewichtiger Vorschlag wird allerdings nicht aufgegriffen: Die Finanzierung der versicherungsfremden Leistungen der GKV f\u00fcr Empf\u00e4nger von B\u00fcrgergeld. Der Bund zahlt 10 \u2013 12 Mrd. Euro pro Jahr zu wenig. W\u00fcrde er die Kosten voll erstatten, w\u00e4re das Finanzierungsproblem der GKV bis 2030 fast gel\u00f6st. So scheint es. Die Verteilungsk\u00e4mpfe f\u00e4nden nicht statt, die Reformwiderst\u00e4nde w\u00e4ren geringer. Also: Problem gel\u00f6st?<\/p>\n\n\n\n Finanzierung versicherungsfremder Leistungen<\/strong><\/p>\n\n\n\n Der traditionelle Streit, was versicherungsfremde Leistungen in der Sozialversicherung sind, spielt bei den Aufwendungen der GKV f\u00fcr B\u00fcrgergeldempf\u00e4nger nur eine untergeordnete Rolle. Wer f\u00fcr versicherungsfremde Leistungen aufkommen soll, ist in der Finanzwissenschaft (fast) nicht kontrovers. Sie sind eine allgemeine Staatsaufgabe. Der Bund ist finanziell in der Pflicht, nicht die Sozialversicherungen. Die Finanzierung sollte aus allgemeinen Steuermitteln, nicht aus Beitr\u00e4gen, in diesem Fall der GKV erfolgen. Werden sie aus Beitr\u00e4gen finanziert, werden Nicht-Mitglieder der GKV (Beamte, Selbst\u00e4ndige, PKV-Versicherte) von den umverteilungspolitischen Lasten befreit. Die Beitragsfinanzierung ist \u201eungerecht\u201c, weil sie regressiv wirkt. Und sie hat Nebenwirkungen auf die Arbeitsm\u00e4rkte, weil sie die Lohnnebenkosten erh\u00f6ht.<\/p>\n\n\n\n Eine Steuerfinanzierung versicherungsfremder Leistungen hat einige Nachteile der Beitragsfinanzierung nicht. Sie ist \u201egerechter\u201c: Mehr leistungsf\u00e4hige Mitglieder der Gesellschaft als die GKV werden zur Kasse gebeten. Die Belastungen erfolgen st\u00e4rker nach der individuellen Leistungsf\u00e4higkeit, weil das gesamte Steuersystem (leicht) progressiv ist. Die arbeitsmarktpolitischen Nebenwirkungen fallen geringer aus: Sie wirkt positiv auf die Besch\u00e4ftigung, weil sie die Lohnnebenkosten senkt. Das gegenw\u00e4rtige Problem ist: Der Bundesfinanzminister weigert sich, die vollen Kosten f\u00fcr die B\u00fcrgergeldempf\u00e4nger an die GKV zu zahlen. Er spricht von einer Milchm\u00e4dchenrechnung, linke Tasche, rechte Tasche. Und er verweist darauf, dass ein gr\u00f6\u00dferer Bundeszuschuss an die GKV die Anreize senkt, Strukturreformen durchzuf\u00fchren.<\/p>\n\n\n\n Bundeszusch\u00fcsse und Strukturreformen<\/strong><\/p>\n\n\n\n K\u00e4me der Bund seinen Zahlungsverpflichtungen f\u00fcr die B\u00fcrgergeldempf\u00e4nger (10 \u2013 12 Mrd. Euro pro Jahr) vollst\u00e4ndig nach, w\u00fcrden sich die Lasten aus strukturellen Reformen (10 \u2013 15 Mrd. Euro f\u00fcr 2027) verringern. Die ohne h\u00f6here Bundeszusch\u00fcsse jetzt geplanten 15,6 Mrd. Euro Minderausgaben und 4 Mrd. Mehreinnahmen k\u00f6nnten \u2013 zumindest f\u00fcr 2027 – geringer ausfallen. Es w\u00e4re \u2013 so die Bef\u00fcrworter einer solchen L\u00f6sung \u2013 leichter m\u00f6glich, sich auf die wichtigsten Strukturreformen (Kliniken, Pharmaindustrie, Leistungserbringer) zu konzentrieren. Vor allem aber h\u00e4tte die Gesundheitspolitik mehr Spielraum, Versicherte sozialvertr\u00e4glicher und Arbeitgeber weniger stark zu belasten. Die Reformen k\u00f6nnten sukzessive angegangen werden, die Akzeptanz der Reform w\u00e4re gr\u00f6\u00dfer, die effizienzverschlingenden Verteilungsk\u00e4mpfe w\u00e4ren geringer.<\/p>\n\n\n\n Der Bundesfinanzminister bef\u00fcrchtet, dass eine volle Kostenerstattung durch den Bund strukturelle Reformen verhindert. Der Deckungsbeitrag der Reformen zur Finanzierungsl\u00fccke w\u00e4re (viel) geringer. Die Anreize zu Reformen w\u00fcrden geschw\u00e4cht. Umfassende Strukturreformen der GKV w\u00fcrden erst gar nicht angegangen. Die sind aber notwendig, um die k\u00fcnftigen Probleme \u2013 Demographie, medizinisch-technischer Fortschritt, Fehlanreize \u2013 in den Griff zu bekommen. Es w\u00e4re nicht mehr als \u201ekick the can down the road\u201c. Negative Erfahrungen vor der Bildung von Schwarz-Rot sprechen f\u00fcr diese These: Sonderverm\u00f6gen vor der Regierungsbildung, mangelnde Reformen nach der Regierungsbildung, Zweckentfremdung der finanziellen Mittel (85 %). Die Ironie: Der jetzige Finanzminister war einer der treibenden Akteure dieser Fehlentwicklung.<\/p>\n\n\n\n Politische \u00d6konomie der Strukturreformen<\/strong><\/p>\n\n\n\n Die Politik ist in einer Zwickm\u00fchle. Ordnungspolitisch gilt: Wer handelt, der haftet. Das spricht f\u00fcr eine (progressive) steuerfinanzierte Finanzierung der versicherungsfremden Leistungen durch den Bund. Und es entspricht den gesellschaftlichen Wertvorstellungen von Gerechtigkeit. Polit-\u00f6konomisch richtig ist aber auch: Erst sollten die Strukturreformen in der GKV in trockenen T\u00fcchern sein, dann kann \u00fcber h\u00f6here Bundeszusch\u00fcsse f\u00fcr versicherungsfremde Leistungen gesprochen werden. Eine solche Strategie hat allerdings ein Glaubw\u00fcrdigkeitsproblem. Wer heute schon wei\u00df, dass morgen das Geld doch flie\u00dft, strengt sich heute reformpolitisch weniger an. Aber vielleicht ist die Budgetrestriktion des Bundes durch die Diskussion \u00fcber Verschiebebahnh\u00f6fe inzwischen so geh\u00e4rtet, dass der Bund finanziell an Grenzen st\u00f6\u00dft?<\/p>\n\n\n\n Warum bleibt der Finanzminister bei den versicherungsfremden Leistungen hart? Vor allem seine W\u00e4hlerklientel findet eine Beitragsfinanzierung dieser Leistungen ungerecht. Es ist spekulativ, was die Gr\u00fcnde sind. Die Einsicht, dass Strukturreformen unvermeidlich sind, ist es wohl nicht. Lars Klingbeil ist nicht Gerhard Schr\u00f6der. Der Zwang der Haushaltsl\u00f6cher ist es schon eher, vor allem seit weitere Zweckentfremdungen des Sonderverm\u00f6gens eher nicht mehr in Frage kommen. Es mag auch die Angst vor h\u00f6heren (Mehrwert)Steuern sein, weil die CDU h\u00f6here Einkommensteuern und eine \u00dcbergewinnsteuer ausgeschlossen hat. Sicher ist das aber nicht. Der Bundeskanzler h\u00e4lt es mit Konrad Adenauer: \u201eWas k\u00fcmmert mich mein Geschw\u00e4tz von gestern.\u201c Vielleicht geht es einfach nur darum, wer die „Grausamkeiten“ zu verantworten hat. Da ist es dem Klingbeil vermutlich lieber, die CDU-Ministerin Warken hat die Ressort-Verantwortung als er selbst.<\/p>\n\n\n\n Fazit<\/strong><\/p>\n\n\n\n Der Reformbedarf in der GKV ist gro\u00df. Und er wird weiter wachsen. Strukturreformen sind notwendig. Die Lasten m\u00fcssen getragen werden. Sie k\u00f6nnen nicht weiter (nur) finanziert werden. Nach der Logik der Politik w\u00fcrde sie versuchen, die Lasten weiter zu verschleiern. Ein Instrument h\u00e4tte sie: Die volle Kostenerstattung f\u00fcr versicherungsfremde Leistungen, finanziert \u00fcber eine h\u00f6here Verschuldung. Ordnungspolitisch w\u00e4re es sogar richtig, die Kosten voll zu erstatten. Und gerechter w\u00e4re es auch. Allerdings w\u00fcrden die Anreize sinken, Strukturreformen anzugehen. Der Schlendrian ginge weiter. Nur: Dieses Mal wird es schwierig. Der Weg \u00fcber eine noch h\u00f6here Verschuldung ist versperrt. Die Strategie der weiteren Zweckentfremdung des Sonderverm\u00f6gens ist verbrannt. Vieles spricht daf\u00fcr, dass die Haushaltsn\u00f6te den Finanzminister veranlassen, seinen Verpflichtungen gegen\u00fcber der GKV nicht voll nachzukommen. Die Krankenkasse wird zum „Schattenhaushalt“ des Finanzministers (Thomas Sigmund).<\/p>\n\n\n\n Blog-Beitr\u00e4ge zum Thema:<\/strong><\/p>\n\n\n\n Jochen Zimmermann (Uni Bremen, 2026): F\u00fcr alle, alles, jederzeit. Warum die deutsche Gesundheitspolitik an ihrem eigenen Versprechen scheitert<\/a><\/p>\n\n\n\n