Sehr h\u00e4ufig werden \u00f6konomische Ans\u00e4tze mit dem Vorwurf konfrontiert, im Sinne eines \u00f6konomischen Imperialismus \u00f6konomische Theorien voreilig auf Besonderheiten des Gesundheitswesens zu \u00fcbertragen und in diesem Sinne auch ideologisch orientierte Schlussfolgerungen f\u00fcr die gesundheitspolitische Gestaltung zu entwickeln. Dieser Vorwurf greift insbesondere bei kontroversen Themenstellungen in der Gesundheitspolitik Raum, in der unterschiedliche Wertvorstellungen \u00fcber die Ausgestaltung von Sicherung und Solidarit\u00e4t diskutiert wird. Es muss an dieser Stelle bereits festgehalten werden, dass es zwingende Voraussetzung einer \u00f6ffentlichen Debatte \u00fcber gesundheitspolitische Vorschl\u00e4ge sein muss, unterschiedliche Positionen darzulegen, die\u00c2\u00a0 im politischen Wettbewerb stehen. Gleichwohl ist diese Feststellung f\u00fcr eine (wissenschaftliche) gesundheits\u00f6konomische Betrachtung nur eine Seite der Medaille, gilt es doch, zun\u00e4chst gem\u00e4\u00df dem methodischen Konzept der Gesundheits\u00f6konomie die Verhaltensoptionen von Musterbeteiligten zu identifizieren und anschlie\u00dfend gesundheitspolitische Schlussfolgerungen zu entwickeln.<\/p>\n
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Dar\u00fcber hinaus steht bei jeder gesundheitspolitischen Reform die Frage an, welche Leistungen notwendig f\u00fcr die Versorgung einer Bev\u00f6lkerung sind, eine Frage, die ohne eine Bezugnahme auf normative Wertvorstellungen nicht gel\u00f6st werden kann. Gleichwohl ist die Gesundheits\u00f6konomie bei gesundheitspolitischen Vorschl\u00e4gen sowohl als schlie\u00dfende Wissenschaft als auch als bewertende Wissenschaft gefordert, Empfehlungen f\u00fcr die Gestaltung von institutionellen Rahmenbedingungen von Gesundheitssystemen zu geben. Hier gilt es aus Sicht einer wissenschaftlichen, ordnungsbezogenen Gesundheits\u00f6konomie den eigenen Forschungskontext zu verdeutlichen und problemad\u00e4quat abzugrenzen. Es ist aber genauso wichtig, auf die immer wieder ansetzenden \u201egesinnungsethisch\u201c und dem Gutmenschenglauben anhaftenden Postulaten eine belastbare Alternative zu entwickeln.<\/p>\n
Der Schl\u00fcssel f\u00fcr viele Debatten liegt in der Auseinandersetzung, ob bestimmte G\u00fcter, wie etwa Gesundheit, \u00fcberhaupt einer (gesundheits)\u00f6konomischen Betrachtung unterzogen werden k\u00f6nnen. Ohne auf die bekannte Theorie des Marktversagens abstellen zu wollen, gilt es doch einige grunds\u00e4tzliche Problemelemente festzuhalten.<\/p>\n
Ausgehend von einer grunds\u00e4tzlichen \u00f6konomischen Betrachtung sind auch Gesundheitsg\u00fcter knapp, da die Befriedigungsm\u00f6glichkeiten f\u00fcr das abstrakte Bed\u00fcrfnis nach \u201eGesundheit\u201c deutlich kleiner sein d\u00fcrften als die Bed\u00fcrfniskategorien selbst. Dabei gilt es anzumerken, dass in der Gesundheitsversorgung in erster Linie nur Gesundheitsleistungen Gegenstand der Debatte sind, die aber nur einen Teil zur Gesundheitsproduktion beitragen k\u00f6nnen, die selbst wieder von anderen Faktoren wie Bildung, Einkommen, Kultur u. \u00e4. beeinflusst wird. Es l\u00e4sst sich also festhalten, dass der notwendige Bedarf nach Gesundheitsg\u00fctern schon eine Teilmenge aller M\u00f6glichkeiten darstellt, Gesundheit zu produzieren. Wenn diese Schlussfolgerung gilt, ist zu kl\u00e4ren, wie es dann einen notwendigen Bedarf nach Gesundheitsg\u00fctern geben kann.<\/p>\n
Ausgehend von einer medizinisch-funktionalistischen Betrachtungsweise wird mit (notwendigem) Bedarf – im Gegensatz zur \u00f6konomischen Betrachtung – eine Situation beschrieben, in der eine medizinische Intervention im Sinne der \u00d6konomie noch einen positiven Zusatznutzen (=Grenznutzen) erbringt. Der Unterschied zwischen unterschiedlichen Sichtweisen von Wissenschaftsdisziplinen, die unmittelbar Einfluss nehmen auf die gesundheitspolitische Entscheidungsbildung l\u00e4sst sich wie folgt unterscheiden: Wohingegen f\u00fcr den \u00d6konomen eine effiziente Ma\u00dfnahme gegeben ist, wenn der Grenznutzen einer zus\u00e4tzlichen Ma\u00dfnahme mit den korrespondierenden Grenzkosten \u00fcbereinstimmt, fokussieren Mediziner h\u00e4ufig darauf, solange einen Nutzen festzustellen und einzufordern solange noch ein positiver Grenznutzen zu konstatieren sei. Damit bleiben aber die damit verkn\u00fcpften Kosten ausgeblendet.<\/p>\n
Diese beiden Sichtweisen, die sich als mikro\u00f6konomische Betrachtung einordnen lassen stehen diametral der (sozial)politischen Sichtweise gegen\u00fcber, die bei Wissen einer Rationierungsnotwendigkeit einen politisch definierten monet\u00e4ren Verf\u00fcgungsrahmen \u2013 beispielsweise ein Budget \u2013 nach funktionalen, d. h. auch politisch definierten Bed\u00fcrfnissen aufteilt.<\/p>\n
Grunds\u00e4tzlich ist zu ber\u00fccksichtigen, dass der Begriff eines \u201eBedarfes\u201c schon eine \u201eObjektivierung\u201c der vielf\u00e4ltigen Bed\u00fcrfnisse der Menschen zugrunde legt. Die Bed\u00fcrfnisse der Menschen sind unbegrenzt, die Mittel, die zu ihrer Befriedigung dienen, sind begrenzt, d. h. knapp. Der Versuch einer weitgehenden Pr\u00e4zisierung des Bedarfbegriffes ist jedoch sehr schwierig und vor allem abh\u00e4ngig von der unterstellten wirtschaftlichen (normativen) Leitvorstellung. [Vgl. zur grunds\u00e4tzlichen Auseinandersetzung mit der Fragestellung einer allokativen Regulierung und einer distributiven Erg\u00e4nzung im Gesundheitswesen Oberender und Zerth 2006.]<\/small><\/p>\n
Damit kommt neben dem origin\u00e4ren Knappheitsproblem noch eine zweite Fragestellung zum Tragen, n\u00e4mlich, wer (oder welche Institution) die Definition des Bedarfs vornehmen soll. Begriffe wie \u201ekollektiver\u201c, \u201egesellschaftlicher\u201c oder gar \u201egesamtwirtschaftlicher\u201c Bedarf sind bei Annahme grundlegend subjektiver Bed\u00fcrfnisse nicht direkt aus den Bed\u00fcrfnissen ableitbar, sondern m\u00fcssen im Zusammenhang mit Zwecken und Zielen betrachtet werden, die dem Gesundheitssystem als Ganzem zugeordnet sind.<\/p>\n
Welche Ans\u00e4tze zur Bewertung von Gesundheit w\u00e4hlt die Gesundheits\u00f6konomie nun aus, um daraus Aussagen zu Bed\u00fcrfnissen und letztendlich zur Nachfrage nach Gesundheitsleistungen abzuleiten? Damit ergeben sich zwei entscheidende Weichenstellung f\u00fcr die theoretische Rezeption der Gesundheits\u00f6konomie im Wissenschaftskontext. Zun\u00e4chst muss die Gesundheits\u00f6konomie die Frage beantworten helfen, wie aus dem Blickwinkel der Knappheitsorientierung Aussagen zu den Bed\u00fcrfnissen generiert und daraus eine Nachfrage nach Gesundheit abgeleitet werden kann. Die zweite Frage lautet dann, wie die Beziehungen zwischen den Akteuren des Gesundheitswesens (Versicherungen, Leistungserbringern und Patienten) gestaltet werden soll.<\/p>\n
Die ordnungspolitische Frage, die damit einhergeht, ist, wer mit welcher Kompetenz in einer postindustriellen Gesellschaft \u00fcber die Vergabe von Gesundheitsleistungen entscheidet. Vor diesem Hintergrund kann eine qualitative \u00f6konomische Untersuchung greifen, die an der Anreizsituation der Akteure im Gesundheitswesen ansetzt. Damit ist eine theoretische Vorstellung davon entwickelt, wie Akteure ihre Entscheidungen unter gegebenen Handlungsbedingungen treffen. In einer Marktwirtschaft im Allgemeinen und im Gesundheitswesen im Speziellen sind die Aktion und die Reaktion der verschiedenen Individuen auf die Handlungen der Marktbeteiligten zu betrachten. Dies hat zur Konsequenz, dass die sozialen Zust\u00e4nde aus interdependenten Handlungen resultieren, wobei sowohl gemeinsame als auch konfligierende Interessen zu unterstellen sind. Es lassen sich grunds\u00e4tzlich zwei Interaktionsprobleme kennzeichnen:
\n\u201c\u00a2\u00c2\u00a0Informationsprobleme betreffen das Fehlen der hinreichend verl\u00e4sslichen Kenntnis von Bedingungen, die f\u00fcr individuelle Handlungen erw\u00fcnscht sind.
\n\u201c\u00a2\u00c2\u00a0Anreizprobleme in Interaktionen resultieren allgemein aus unterschiedlichen Interessenslagen bei knappheitsbedingten Konflikten.<\/p>\n
Jedes Gesundheitssystem steht daher in einem Spannungsverh\u00e4ltnis zwischen der Frage, wie die Gesellschaftsmitglieder eine ausreichende medizinische Versorgung erhalten k\u00f6nnen, gleichzeitig aber die Volkswirtschaft mit den Anspr\u00fcchen an das medizinisch M\u00f6gliche nicht zu \u00fcberfordern. Jede mit der medizinischen Leistungsausweitung verbundene Leistungsexpansion f\u00fchrt dazu, dass immer mehr finanzielle Mittel anderen, gesellschaftlich ebenfalls w\u00fcnschenswerten Bereichen, wie Bildung, Kultur, innere und \u00e4u\u00dfere Sicherheit, entzogen werden m\u00fcssen. Nach wie vor ist auch eine Gesellschaft bereit, Produktionsprozesse zu akzeptieren, die Unf\u00e4lle mit Todes- und Krankheitsfolge nach sich ziehen. Aus \u00f6konomischer Sicht ist nicht der Gesamtnutzen relevant sondern die Abw\u00e4gung des Nutzenzuwachses (Grenznutzen) zum Kostenzuwachs (Grenzkosten) entscheidend.<\/p>\n
Das strategische Problem der Medizin und damit des gesamten Gesundheitswesens ist die Knappheit der Ressourcen. Die Rationierung ist dabei ein von der menschlichen Existenz untrennbares Kompliment. Dabei d\u00fcrfen Knappheitsph\u00e4nomene nicht nur materiell betrachtet werden. Sobald die individuellen W\u00fcnsche die Realisierungsm\u00f6glichkeiten \u00fcbersteigen, liegt das ubiquit\u00e4re Knappheitsph\u00e4nomen vor. Dieses Problem ist letztendlich grundlegend f\u00fcr das menschliche Leben und somit Ausdruck einer Welt, in der Individuen gem\u00e4\u00df ihrer Pr\u00e4ferenzordnung Wahlhandlungen treffen m\u00fcssen. Auf das Gesundheitswesen \u00fcbertragen bedeutet dies die zwingende Notwendigkeit der Rationierung im Sinne einer Priorisierung der (solidarisch finanzierten) Regelleistung. Die Rolle einer Krankenversicherung in dem gezeichneten ordnungspolitischen Rahmen l\u00e4sst sich auf die Frage fokussieren, ob es auch bei G\u00fcltigkeit eines sozialen Sicherungsversprechen m\u00f6glich sein wird, marktwirtschaftlich orientierte Versicherungsl\u00f6sungen zuzulassen. Vor diesem Hintergrund hat eine privat orientierte Versicherung den Vorteil, als pr\u00e4mien- und damit preisorientierte Versicherungsl\u00f6sung das individuelle Risiko und damit einen Teil der Externalisierung der kollektiven Versicherungsrisiken, marktgerechter l\u00f6sen zu k\u00f6nnen. Damit ist aber nur der nachfrageseitige Teil einer Versicherungsaufgabe angesprochen. Wenn Versicherte einen Teil ihres Risikos an eine Versicherung \u00fcbertragen, w\u00e4re es nur logisch im Sinne einer Marktl\u00f6sung, wenn der Agent \u201eVersicherung\u201c seine Spezialisierungsvorteile auch nutzen w\u00fcrde, auf die Angebotsbedingungen des Gesundheitsmarktes Einfluss zu nehmen.<\/p>\n
Ein Blick auf die aktuelle Situation in Deutschland macht aber deutlich, dass weder im PKV-System sowie noch nicht ausreichend im GKV-System eine derartige Entwicklung zu konstatieren ist. Beispielsweise ist einerseits im System der PKV durch das grunds\u00e4tzliche g\u00fcltige Kostenerstattungsprinzip eine direkte Einflussnahme der Versicherungen auf die Leistungserstellung, Sichwort selektive Vertr\u00e4ge, nicht vorgesehen, andererseits haben regulatorische Vorgaben bzw. tradierte Standardisierungen wie die Geb\u00fchrenordnung f\u00fcr \u00c4rzte (GO\u00c4) eine Wahrnehmung der Agentenrolle der Versicherung zugunsten des Versicherten nur sehr eingeschr\u00e4nkt erlaubt. Die GKV hingegen ist trotz mancher Reformschritte der letzten Jahre in einer hybriden Entwicklung gefangen, die einerseits ein Losl\u00f6sen vom Kollektivvertrag umfasst, andererseits durch den projektierten Gesundheitsfonds und die damit einhergehende Homogenisierung der Struktur- und Angebotsbedingungen bei der Standardversorgung (Spitzenverband \u201eBund\u201c) eine Tendenz zur Vereinheitlichung der Versorgung erwarten l\u00e4sst.
\nSo wird insbesondere die Zweiteilung des Gesundheitssystems in Deutschland durch die Einf\u00fchrung des Gesundheitsfonds und die Erh\u00f6hung der Versicherungspflichtgrenzen noch verst\u00e4rkt werden. Dabei w\u00e4re gerade vor dem Hintergrund der demographisch zu erwartenden Mehrausgaben die Deckung der Finanzierungsl\u00fccke zuk\u00fcnftig immer relevanter, wobei insbesondere das Verh\u00e4ltnis von zahlenden Erwerbst\u00e4tigen zu Leistungsbeziehern zu ber\u00fccksichtigen ist. Es l\u00e4sst sich somit drehen wie man will: die \u00f6konomischen Einflussfaktoren erzwingen die n\u00e4chste (\u00fcbern\u00e4chste) Gesundheitsreform. Ordnungspolitische Diskussionen k\u00f6nnten helfen, die Debatte zu ordnen und zu strukturieren. Ein entscheidender Anspruch Walter Euckens gilt es gerade im Bereich der Gesundheitspolitik einzufordern: die Konstanz einer verl\u00e4sslichen Wirtschaftspolitik!<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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