Bürgerversicherung „reloaded“
Sinnvolle Idee oder nur eine „aufgewärmte“ Debatte?

Nun ist sie wieder da. Die Diskussion um eine Bürgerversicherung im Gesundheitswesen, die gegenwärtig in den so genannten „Groko-Konsultationen“ vorangetrieben wird. Wenn man dem Positionspapier der SPD Rechnung schenken will, geht es im Grundsatz um folgende Positionen (vgl. exemplarisch Ärzteblatt vom 13. Dezember 2017):

• Es sollen alle Bürger in einen gemeinsamen Raum der Erstversicherung integriert werden, in dem Sinne dass die „Bürgerversicherung“ von bisherigen gesetzlichen Krankenkassen als auch von privaten Krankenversicherungen angeboten werden.
• Das unterschiedliche Honorarsystem zwischen Kassen- und Privatpatienten soll angeglichen werden, jedoch weitgehend ohne Honorareinbußen für die niedergelassenen Ärzte.
• Letztendlich erwarten die Befürworter von der Einführung einer derartigen Bürgerversicherung mehr Wettbewerb um bessere Versorgung.

Bereits in einem älteren Beitrag („Bürgerversicherung ahoi!“) wurde die Bedeutung der Versorgungseffektivität und Versorgungseffizienz als wesentlicher Maßstab in der Debatte um eine Bürgerversicherung nahegelegt. Eine kurze Rekapitulation der Grundbedingungen einer solidarisch-verfassten Gesundheitsversorgung – dieses Postulat ist meiner Erkenntnis trotz aller Ausgestaltungsformen Kern der europäischen Idee einer Gesundheitsversorgung – gilt es dezidiert in den Blick zu nehmen:

Kern einer Debatte um eine Bürgerversicherung muss zunächst sein, die Idee des Sicherungsversprechens in der Gesundheitsversorgung genauer auszuloten. Grob gesprochen gilt es zwei Risikobereiche zu differenzieren: Einerseits geht es um das Krankheitskostenrisiko, das sich vereinfacht mit der „Vergütung“ der Leistungserbringer im Krankheitsfall umschreiben lässt, andererseits steht das Einkommensausfallrisiko durch Erkrankung im Blick. Letztgenanntes wird in Deutschland zu einem großen Teil durch die Entgeltfortzahlung vom Arbeitgeber getragen und erst danach greift das Krankengeld (das übrigens bei Einführung der Urform der Gesetzlichen Krankenversicherung 1883 die Hauptleistung dargestellt hat). Die Idee einer solidarisch-begründeten Garantie von Gesundheitsleistungen in einer Gesellschaft bedeutet vor diesem Hintergrund zunächst nur, dass auf einem diskussionswürdigen und –notwendigen Niveau eine Leistungsgarantie aus dem Möglichkeiten eines grundsätzlich privat-finanzierbaren Marktes für Gesundheitsleistungen (die meisten Gesundheitsleistungen sind ökonomisch Individualgüter und nur sehr selten Kollektivgüter im reinen Sinn) ausgebildet werden muss und meritorisiert ein Anspruch auf Regelversorgung definiert wird. Dieser Regelversorgungsanspruch wird nun in einem Bismarck-System – als Bezeichnung der versicherungsbezogenen Systeme im Vergleich zu den staatsfinanzierten Beveridge-Typen – durch einen dreigeteilten „regulierten“ Markt organisiert, der häufig als Dreieck aus „Versicherungsvertrag“, „Behandlungsvertrag“ und „Versorgungsvertrag“ illustriert wird (vgl. exemplarisch Cassel/Wasem 2014, S. 25). Wohingegen der erste Vertrag die Beziehung zwischen Versicherten und Versicherung adressiert, nimmt der Behandlungsvertrag die Leistungsbeziehung zwischen Patient und Arzt in den Blick und der Versorgungsvertrag skizziert eine mögliche Steuerungsrolle der Krankenversicherung im Zusammenhang mit der Leistungsgestaltung. Eine Debatte um einer Bürgerversicherung benötigt zunächst eine methodische Klarheit, welche regulierte Marktseite gerade in der Diskussion gemeint ist.  Zunächst ist eine Bürgerversicherung der Semantik nach eine Idee für den Versicherungsvertrag und folgt unabhängig von den auf den Tisch liegenden Konzepten der Idee einer allgemeinen Versicherungspflicht für alle Bürger, weil – Minderschätzung zukünftiger Leiden (Böhm-Bawerk) – es auch ökonomisch durchaus vernünftig sein kann, eine allgemeine Versicherungspflicht zu definieren.

Wie nun diese allgemeine Versicherungspflicht definiert ist, ist nun in der deutschen Debatte der eigentliche Kern und leider wird diese Frage seit Beginn der Bürgerversicherungsdebatte vor über 15 Jahren am Ende mehr ideologisch und weniger methodisch oder gar empirisch geführt. Ein Blick auf den regulierten Versicherungsmarkt ist nun hilfreich. Der PKV-Markt zeichnet sich dadurch aus, dass im Erstversicherungsmarkt risikoorientierte Prämien kontrahiert werden und im Sinne einer geglätteten Prämie die Vertragsbeziehung mit dem Aufbau von so genannten Altersrückstellungen verknüpft ist. Die Idee einer echten risikoäquivalenten Prämie ist im Krankenversicherungsmarkt idealtypischerweise nur bei eher kurzfristigen erneuerbaren Verträgen zu erreichen (vgl. etwa Cochrane 1995), ansonsten wird das Prämienrisiko in der Zeit etwa durch geglättete Verträge, die einen Kapitaldeckungsfaktor enthalten, ausgeglichen. Die Weitergabe dieser Altersrückstellungen sind bei späteren Wechsel ein wesentlicher Knackpunkt und in dieser Frage müssen alle Befürworter eines Systems, die auf das Privatversicherungsmodell rekurrieren, hier die Notwendigkeit einer im Idealfall individualisierten Weitergabemöglichkeit fordern (exemplarisch auch im Bayreuther Versichertenmodell: Oberender et. al. 2006). Unabhängig von der Frage der Altersrückstellung ist der Ausgleich der Risikolast zu klären, wenn – Solidarprinzip weiter vorausgesetzt – Menschen mit höheren Risiko sich aus ökonomischen Gründen bestimmte Prämienhöhen nicht leisten können. Die gesundheitsökonomische Debatte hat die grundsätzliche Vorteilhaftigkeit von Prämienmodellen aus allokativen Gründen einerseits häufiger herausgestellt, andererseits aber auch darauf hingewiesen, dass letztendlich auch bei einem Verzicht auf risikoorientierte Prämien im Erstversicherungskontext idealiter eine Risikostrukturausgleichssystematik die Krankenversicherungen so stellen sollte, als hätten sie risikororientierte Prämien erhoben (vgl. zum letzten Punkt Buchner/Göpffarth 2014). Unabhängig von der Problematik der grundsätzlichen Strategieanfälligkeit eines Regulierungssystems „Risikostrukturausgleich“ gilt es daher den Blick eher auf den Bereich der Versorgungsrelevanz zu richten, nämlich auf die Frage, mit welchem Modell die Versicherten wenn sie Patienten werden eine höhere Chance auf effektive und effiziente Behandlung und Versorgung erfahren. Hier gilt es auf das lange unterschätzte Problem der Marktspaltung zwischen Versicherungsmarkt und Versorgungsmarkt hinzuweisen. Die Unterstellung, die (vermeintliche) Souveränität des Versicherten im Versicherungsmarkt ist ohne Einschränkung auch als Souveränität des Patienten Versorgungsfall zu interpretieren, greift zu kurz (vgl. Rebscher 2011). Eine grobe Daumenregel lässt festhalten, dass ca. 80 % der Leistungen in der GKV von ca. 20 % der Versicherten nachgefragt werden, nämlich gerade von Patienten mit chronischen Krankheitsbildern oder Mehrfacherkrankungen und parallel dazu ca. 80 % der Versicherten eher selten und dann eher reguläre Leistungen in Anspruch nehmen. Die Versorgungsproblematik gerade bei chronischen Krankheiten erfordert aber die Notwendigkeit sektorübergreifender Kontexte und einer zunehmender Verzahnung der Arbeitsteilung zwischen den medizinisch-pflegerischen Professionen. Beispielsweise lässt sich empirisch zeigen, dass fast 60 % der Personen, die eine Kurzzeitpflege – hier käme sogar noch der Bereich der Pflegeversicherung ins Spiel -  in Anspruch nehmen, im Vormonat eine Krankenhausepisode abgeschlossen haben (vgl. Rothgang et. al. 2015).

Die Gestaltung von Versorgungsleistungen über und zwischen Sektoren ist eine der wesentlichen Herausforderungen für eine Gesundheitsversorgung, die sich dem Charakter der Versorgungssteuerung bei einem wachsenden Anteil chronisch Kranker Personen stellen muss. Somit stellt sich die Frage weniger nach dem Finanzierungsmodell, sondern nach der Verlinkung zwischen Risikotragung im Versicherungsvertrag mit dem Versorgungskonzept. Das Kostenerstattungsmodell, das trotz aller Veränderungen der jüngeren Zeit das Primärmodell im Bereich der Privaten Krankenversicherung ist, setzt aber nur an keiner oder einer indirekten Leistungssteuerung der Leistungserbringer an und überträgt somit die Vermutung des Versichertenmarktes, des aufgeklärten, informierten Versicherten, der Auswahlentscheidungen gut treffen kann, in den Behandlungsmarkt.  Eine direkte Kontrolle der Leistungsgestaltung oder des Qualitätsanspruchs, wie es Formen selektiven Kontrahierens vorsehen, ist kaum möglich. Die Zunahme chronischer und altersabhängiger Krankheiten führt außerdem dazu, dass eine kontinuierliche Leistungsinanspruchnahme von Gesundheits- und Pflegeleistungen und somit die Steuerung des direkten Leistungsflusses zwischen Leistungserbringer und Patient an Bedeutung gewinnt (vgl. etwa Zerth 2012). Die empirischen Hinweise, dass die Frage des Versicherungsschutzes eine viel geringere Erklärungskraft auf die Leistungsinanspruchnahme durch den Versicherten hat als indikationsspezifische Aspekte machen etwa exemplarisch deutlich, dass es um eine ganzheitliche Betrachtung des Gesundheitssystem gehen muss. Vor diesem Hintergrund ist etwa eine Angleichung der Honorierungsregelungen tatsächlich eine relevante zu diskutierende Fragestellung, aber zunächst zwischen den Versorgungssektoren ambulant und stationär, völlig unabhängig von der Versicherungsgestaltung. Erst in einem zweiten Kontext gewinnt dann die Frage nach einer Angleichung der Honorierungsregelungen zwischen dem PKV- und GKV-System an Bedeutung, aber eher in der Frage, ob und in welcher Weise es richtig ist, dass das PKV-System als Innovationstreiber an der Systemgrenze wirksam wird. Der häufig angeführte Systemwettbewerb zwischen GKV- und PKV-System ließe sich hier erwähnen, es gilt aber festzuhalten, dass dieser nur an den Rändern zwischen Pflichtversicherung und freiwilliger Versicherung wirksam wird. Vielmehr gilt es also zu fragen, wie sektorübergreifende Versorgungskonzepte implementiert werden können. Die Frage nach der Vereinheitlichung des Erstversicherungsmarktes ist somit nicht relevanter als die Gestaltung einer sektorübergreifenden Gestaltung von Versorgungsstrukturen. Die Idee der Solidarischen Wettbewerbsordnung stellt daher weniger die Frage in den Vordergrund, ob im Erstversicherungsmarkt zunächst risikoorientierte Prämien erhoben werden können und dann ein Steuerausgleich erfolgt oder der Ausgleich gleich im Erstversicherungsmarkt erfolgt und dann über ein Risikostrukturausgleichssystem die Kassen quasirisikoäquivalente Prämien erhalten, sondern fokussiert auf ein ganzheitliches Wettbewerbs- und Regulierungsdesign für Versicherungs- und Versorgungsmarkt. Es gilt im Sinne eines „regulated competition“ Experimentierräume zu eröffnen, wo dezentrale Versorgungslösungen miteinander konkurrieren, gerade auch mit der Zielsetzung, die Imitation in Richtung Fortentwicklung der Regelversorgung zu befördern. Somit wäre weniger die Debatte um eine „Zweiklassenmedizin“˜“ zu führen wie sie in der Bürgerversicherungsdebatte mitschwingt, sondern mehr, inwiefern gesteuerte Ungleichheit auf Zeit – nichts anderes bedeutet Versorgungswettbewerb – zur Verbesserung der Regelversorgung nach einer definierten Zeit führen kann. Hier den Blick der „Bürgerversicherungsdebatte“ zu lenken, wäre ein Gewinn im Hinblick auf Versorgung und Patientenorientierung.

Literatur:

Buchner, F./Göpffarth, D. (2014): Risikostrukturausgleich als „technischer Kern“ der Solidarischen Wettbewerbsordnung, in: Cassel, D. et. al. (Hrsg.): Solidarische Wettbewerbsordnung, medhochzwei, Heidelberg, S. 77-117.

Cochrane, J. (1995): Time-Consistent Health Insurance, The Journal of Political Economy 103: 445-473.

Oberender, P./Felder, S./Ulrich, V./Schneider, U./Werblow, A./Zerth, J. (2006): Bayreuther Versichertenmodell. Der Weg in ein freiheitliches Gesundheitswesen, P.C.O.-Verlag, Bayreuth.

Rebscher, H., Perspektivenwechsel Bewertungskategorien selektiven Vertragshandelns. In: Rüter, G.; Da-Cruz, P.; Schwegel, P. (Hg.): Gesundheitsökonomie und Wirtschaftspolitik. Baden-Baden 2011: Lucius und Lucius, S. 348–362.

Rothgang, H./Kalwitzki, T. Müller, R.; Runte; R./Unger, R. (2015): Barmer GEK Pflegereport 2015 – Schwerpunktthema: Pflegen zu Hause. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Asgard-Verlagsservice, Siegburg.

Zerth, J., Zur Bedeutung der Wettbewerbsrolle im Gesundheitswesen, in: Zeitschrift für Wirtschaftspolitik, Jg. 61 (2012), S. 299-309.

Blog-Beiträge zum Thema:

Norbert Berthold: Die (linke) Bürgerversicherung ist tot. Es lebe die (liberale) Bürgerversicherung. Private Krankenversicherung für Alle

Jochen Pimpertz: Bürgerversicherung: Kernprobleme ungelöst