Die aktuellen Vorschläge der Finanzkommission Gesundheit setzen an vielen Stellschrauben an, doch sie verfehlen den Kern des Problems. Denn das System insgesamt folgt einem Versprechen, das ökonomisch nicht einlösbar ist: für alle, alles, jederzeit. Ohne eine Grundsatzdebatte kommen wir nicht voran.
Die am 30. März vorgelegten Vorschläge der Finanzkommission Gesundheit zur Stabilisierung der GKV-Finanzen setzen an bekannten Themen an: Vergütungen, Strukturen, Eigenbeteiligung und Einnahmebasis sollen angepasst werden, um die Beitragssätze zu stabilisieren und die Finanzierungslücke zu schließen. Vieles ist in sich plausibel, manches überfällig. Aber die Kommission bleibt im Reparaturmodus. Sie dreht an vielen einzelnen Stellschrauben, vermeidet jedoch die entscheidende ordnungspolitische Frage: Welche Leistungen das solidarische System dauerhaft tragen soll und welche außerhalb organisiert werden müssen.
„Für alle, alles, jederzeit“ – keine Partei würde das so platt ins Programm schreiben. Aber implizit ist genau das die Leitidee unserer Gesundheitspolitik. Universalität, Innovationsoffenheit und Kostenbegrenzung werden gleichzeitig versprochen, als wäre das ein lösbares Optimierungsproblem. Ökonomisch ist es ein Unmöglichkeitsdreieck.
Das deutsche Gesundheitssystem verspricht möglichst gleichen Zugang für alle, eine weitgehende Zurverfügungstellung von Innovationen und dauerhaft „bezahlbare“ Beitragssätze und Budgets. Zwei dieser Ziele sind gleichzeitig stabil erreichbar, alle drei nicht. Wer es dennoch versucht, landet genau dort, wo Deutschland heute steht: in einem System, das seine Grundkonflikte nicht offen austrägt, sondern über Regulierungen, Nebenabreden und implizite Rationierung überdeckt.
Die Folge ist ein ewiger Reparaturbetrieb. Wir diskutieren über standardisierte Krankenhausvergütungen für Behandlungen, Vorhaltepauschalen, Pflegebudgets, über Feintuning von Preisen innovativer Arzneimittel, Rabattverträge, Erstattungsbeträge und Versandhandelsverbote. Wir feilen an Krankenhausplänen und Notfallstufen, an Facharztschlüsseln und Selektivverträgen. Die Vielzahl der nun vorgelegten Einzelmaßnahmen bestätigt dieses Muster: Eine detaillierte Steuerung von Preisen, Mengen und Strukturen ersetzt nicht die Klärung der grundlegenden Systemfrage. Auch die Finanzkommission kreist um Symptome: Wie verteilen wir Lasten in einem System, dessen grundlegende Versprechen logisch nicht gleichzeitig erfüllbar sind?
Stattdessen flüchtet sich der Diskurs in die Rhetorik der „Effizienzreserven“. Digitalisierung, Entbürokratisierung, Strukturreformen – all das sind notwendige Werkzeuge, doch sie werden missbraucht, um die schmerzhafte Debatte über Leistungsgrenzen zu umgehen. Es ist die Weigerung, die ökonomische Realität der Knappheit anzuerkennen. In kaum einem anderen Bereich leistet sich die Gesellschaft den Luxus, so konsequent über die ökonomischen Gesetzmäßigkeiten hinwegzusehen.
Diese Weigerung ist kein Versehen, sondern Kalkül. Längere Wartezeiten, überlastetes Personal, veraltete Infrastruktur – das System rutscht in eine schleichende Rationierung. Das ist politisch bequemer als offen über Prioritäten zu sprechen. Wer „alles für alle“ verspricht und dann Systemversagen bedauert, entzieht sich der Pflicht, eine ehrliche Grenze zwischen solidarischer Grundversorgung und individueller Eigenverantwortung zu ziehen. Man verwaltet lieber den Mangel im Verborgenen, als den Bürgern die Wahrheit über die Endlichkeit der Mittel zuzumuten.
Ordnungspolitisch ist der Fehler klar: Deutschland kennt im Gesundheitswesen keine saubere Trennlinie zwischen kollektiv finanzierter, solidarisch organisierter Grundversorgung und individuell finanzierter Zusatz- bzw. Innovationsversorgung. De facto wird so getan, als sei das solidarische System prinzipiell für alles offen und werde nur durch nicht gehobene „Effizienzreserven“ an seiner Funktionsfähigkeit gehindert. Das erklärt, warum fast jede Reform als Effizienzinitiative etikettiert wird: Mehr Digitalisierung, weniger Bürokratie, bessere Sektorkoordination. Effizienzgewinne gibt es zweifellos. Aber sie ersetzen keine explizite Leistungsgrenze. Und Einnahmeverbesserungen schieben den Tag der Abrechnung nur hinaus.
Ökonomisch stehen zwei grundsätzliche Zuteilungsmechanismen zur Verfügung: Preisrationierung und Budgetrationierung. Preise erzeugen klare Signale und dezentrale Entscheidungen um den Preis sichtbarer Differenzierung im Zugang. Regeln und Budgets sichern egalitäre Ansprüche um den Preis von Verdrängung, Wartelisten und Verhandlungsökonomik. In allen anderen Märkten akzeptieren wir diese Abwägungsentscheidungen. Im Gesundheitswesen dagegen wird so getan, als könne man Gleichheit und Unbegrenztheit zugleich haben, wenn man nur „effizient genug“ steuert.
Eine konsistente Ordnung würde genau hier ansetzen. Solidarisch finanziert wird eine klar definierte Basisversorgung. Sie ist evidenzbasiert und mit expliziten Kriterien (Nutzen, Schwere der Erkrankung, Alternativen) sowie harter Budgetdisziplin verbunden. Bei marktfähigen Zusatz- und Innovationsleistungen wirken Preise, Wahlfreiheit und Zusatzversicherungen – mit allen Konsequenzen von Differenzierung und Wettbewerb.
Die zentrale politische Entscheidung wäre dann nicht die x-te Detailregel im SGB V, sondern die Antwort auf vier einfache Fragen: Was gehört garantiert in die Basis? Was explizit nicht? Wann wandert eine Innovation aus der Markt- in die Basisebene? Und wie werden Zusatzversicherungen so gestaltet, dass sie Auswahl ermöglichen, ohne Risikoselektion völlig ausufern zu lassen? In den Vorschlägen der Finanzkommission klingt das nur vorsichtig an.
Das System sträubt sich gegen Klarheit. Wer Priorisierung fordert, wird sofort mit „Zweiklassenmedizin“ assoziiert. Doch diese existiert längst, nur eben in der Kombination aus privaten Zusatzleistungen, informellen Wegen und impliziter Rationierung. Wer echte Preissignale zumindest für Teile des Leistungsspektrums fordert, gilt als marktradikal. Dabei ist es radikaler und vor allem schädlicher, Knappheit dauerhaft zu leugnen.
„Für alle, alles, jederzeit“ ist eine stille, aber wirksame Wunschvorstellung. Sie erklärt, warum sich viele kurzfristige Reformen vernünftig anhören und das System doch immer fragiler wird. Die ökonomisch ehrlichere Perspektive wäre nicht ein weiteres Effizienzversprechen im bestehenden Rahmen, sondern eine transparente Architektur von Basis und Markt. Sie würde Konflikte nicht beseitigen, aber sichtbar machen. Sie öffnet das Gesundheitssystem der politischen Verantwortung.
Ordnungspolitisch ist das keine Revolution, sondern die Anwendung eines einfachen Grundsatzes auf einen Bereich, den wir bislang wie eine Ausnahmezone behandeln: Aber auch im Gesundheitswesen lässt sich Knappheit nur ordnen, nicht wegverhandeln. Wer weiterhin „für alle, (jetzt: fast) alles, jederzeit“ verspricht, löst keine Probleme. Er verschiebt sie nur in die Grauzonen eines grundsätzlich dysfunktionalen Systems.
