Kurz kommentiert
Versicherungsfremde Leistungen in der GKV
Gerechtigkeit oder Strukturreform?

„Wenn die Sozialversicherungssysteme von den Fremdleistungen entlastet werden, findet keine Reform der Sozialsysteme statt, weil dann der Druck fehlt, die Ausgaben zu senken.“ (Theo Waigel, 1996)

Der GKV fehlen bis 2030 ca. 50 Mrd. Euro. Das sind 10 – 15 Mrd. pro Jahr. Das Bundesgesundheitsministerium hat ein Referentenentwurf vorgelegt. Er orientiert sich stark an den 66 Vorschlägen der Finanzkommission Gesundheit. Das erstaunt. Ziel ist eine einnahmeorientierte Ausgabenpolitik. Der Schwerpunkt liegt auf weniger Ausgaben, nicht auf höheren Einnahmen. Das ist gut. Ein finanziell schwergewichtiger Vorschlag wird allerdings nicht aufgegriffen: Die Finanzierung der versicherungsfremden Leistungen der GKV für Empfänger von Bürgergeld. Der Bund zahlt 10 – 12 Mrd. Euro pro Jahr zu wenig. Würde er die Kosten voll erstatten, wäre das Finanzierungsproblem der GKV bis 2030 fast gelöst. So scheint es. Die Verteilungskämpfe fänden nicht statt, die Reformwiderstände wären geringer. Also: Problem gelöst?

Finanzierung versicherungsfremder Leistungen

Der traditionelle Streit, was versicherungsfremde Leistungen in der Sozialversicherung sind, spielt bei den Aufwendungen der GKV für Bürgergeldempfänger nur eine untergeordnete Rolle. Wer für versicherungsfremde Leistungen aufkommen soll, ist in der Finanzwissenschaft (fast) nicht kontrovers. Sie sind eine allgemeine Staatsaufgabe. Der Bund ist finanziell in der Pflicht, nicht die Sozialversicherungen. Die Finanzierung sollte aus allgemeinen Steuermitteln, nicht aus Beiträgen, in diesem Fall der GKV erfolgen. Werden sie aus Beiträgen finanziert, werden Nicht-Mitglieder der GKV (Beamte, Selbständige, PKV-Versicherte) von den umverteilungspolitischen Lasten befreit. Die Beitragsfinanzierung ist „ungerecht“, weil sie regressiv wirkt. Und sie hat Nebenwirkungen auf die Arbeitsmärkte, weil sie die Lohnnebenkosten erhöht.

Eine Steuerfinanzierung versicherungsfremder Leistungen hat einige Nachteile der Beitragsfinanzierung nicht. Sie ist „gerechter“: Mehr leistungsfähige Mitglieder der Gesellschaft als die GKV werden zur Kasse gebeten. Die Belastungen erfolgen stärker nach der individuellen Leistungsfähigkeit, weil das gesamte Steuersystem (leicht) progressiv ist. Die arbeitsmarktpolitischen Nebenwirkungen fallen geringer aus: Sie wirkt positiv auf die Beschäftigung, weil sie die Lohnnebenkosten senkt. Das gegenwärtige Problem ist: Der Bundesfinanzminister weigert sich, die vollen Kosten für die Bürgergeldempfänger an die GKV zu zahlen. Er spricht von einer Milchmädchenrechnung, linke Tasche, rechte Tasche. Und er verweist darauf, dass ein größerer Bundeszuschuss an die GKV die Anreize senkt, Strukturreformen durchzuführen.

Bundeszuschüsse und Strukturreformen

Käme der Bund seinen Zahlungsverpflichtungen für die Bürgergeldempfänger (10 – 12 Mrd. Euro pro Jahr) vollständig nach, würden sich die Lasten aus strukturellen Reformen (10 – 15 Mrd. Euro für 2027) verringern. Die ohne höhere Bundeszuschüsse jetzt geplanten 15,6 Mrd. Euro Minderausgaben und 4 Mrd. Mehreinnahmen könnten – zumindest für 2027 – geringer ausfallen. Es wäre – so die Befürworter einer solchen Lösung – leichter möglich, sich auf die wichtigsten Strukturreformen (Kliniken, Pharmaindustrie, Leistungserbringer) zu konzentrieren. Vor allem aber hätte die Gesundheitspolitik mehr Spielraum, Versicherte sozialverträglicher und Arbeitgeber weniger stark zu belasten. Die Reformen könnten sukzessive angegangen werden, die Akzeptanz der Reform wäre größer, die effizienzverschlingenden Verteilungskämpfe wären geringer.

Der Bundesfinanzminister befürchtet, dass eine volle Kostenerstattung durch den Bund strukturelle Reformen verhindert. Der Deckungsbeitrag der Reformen zur Finanzierungslücke wäre (viel) geringer. Die Anreize zu Reformen würden geschwächt. Umfassende Strukturreformen der GKV würden erst gar nicht angegangen. Die sind aber notwendig, um die künftigen Probleme – Demographie, medizinisch-technischer Fortschritt, Fehlanreize – in den Griff zu bekommen. Es wäre nicht mehr als „kick the can down the road“. Negative Erfahrungen vor der Bildung von Schwarz-Rot sprechen für diese These: Sondervermögen vor der Regierungsbildung, mangelnde Reformen nach der Regierungsbildung, Zweckentfremdung der finanziellen Mittel (85 %). Die Ironie: Der jetzige Finanzminister war einer der treibenden Akteure dieser Fehlentwicklung.

Politische Ökonomie der Strukturreformen

Die Politik ist in einer Zwickmühle. Ordnungspolitisch gilt: Wer handelt, der haftet. Das spricht für eine (progressive) steuerfinanzierte Finanzierung der versicherungsfremden Leistungen durch den Bund. Und es entspricht den gesellschaftlichen Wertvorstellungen von Gerechtigkeit. Polit-ökonomisch richtig ist aber auch: Erst sollten die Strukturreformen in der GKV in trockenen Tüchern sein, dann kann über höhere Bundeszuschüsse für versicherungsfremde Leistungen gesprochen werden. Eine solche Strategie hat allerdings ein Glaubwürdigkeitsproblem. Wer heute schon weiß, dass morgen das Geld doch fließt, strengt sich heute reformpolitisch weniger an. Aber vielleicht ist die Budgetrestriktion des Bundes durch die Diskussion über Verschiebebahnhöfe inzwischen so gehärtet, dass der Bund finanziell an Grenzen stößt?

Warum bleibt der Finanzminister bei den versicherungsfremden Leistungen hart? Vor allem seine Wählerklientel findet eine Beitragsfinanzierung dieser Leistungen ungerecht. Es ist spekulativ, was die Gründe sind. Die Einsicht, dass Strukturreformen unvermeidlich sind, ist es wohl nicht. Lars Klingbeil ist nicht Gerhard Schröder. Der Zwang der Haushaltslöcher ist es schon eher, vor allem seit weitere Zweckentfremdungen des Sondervermögens eher nicht mehr in Frage kommen. Es mag auch die Angst vor höheren (Mehrwert)Steuern sein, weil die CDU höhere Einkommensteuern und eine Übergewinnsteuer ausgeschlossen hat. Sicher ist das aber nicht. Der Bundeskanzler hält es mit Konrad Adenauer: „Was kümmert mich mein Geschwätz von gestern.“ Vielleicht geht es einfach nur darum, wer die „Grausamkeiten“ zu verantworten hat. Da ist es SPD-Finanzminister Klingbeil vermutlich lieber, die CDU-Ministerin Warken hat die Ressort-Verantwortung als er selbst.

Fazit

Der Reformbedarf in der GKV ist groß. Und er wird weiter wachsen. Strukturreformen sind notwendig. Die Lasten müssen getragen werden. Sie können nicht weiter (nur) finanziert werden. Nach der Logik der Politik würde sie versuchen, die Lasten weiter zu verschleiern. Ein Instrument hätte sie: Die volle Kostenerstattung für versicherungsfremde Leistungen, finanziert über eine höhere Verschuldung. Ordnungspolitisch wäre es sogar richtig, die Kosten voll zu erstatten. Und gerechter wäre es auch. Allerdings würden die Anreize sinken, Strukturreformen anzugehen. Der Schlendrian ginge weiter. Nur: Dieses Mal wird es schwierig. Der Weg über eine noch höhere Verschuldung ist versperrt. Die Strategie der weiteren Zweckentfremdung des Sondervermögens ist verbrannt. Vieles spricht dafür, dass die Haushaltsnöte den Finanzminister veranlassen, seinen Verpflichtungen gegenüber der GKV nicht voll nachzukommen. Die Krankenkasse wird zum „Schattenhaushalt“ des Finanzministers (Thomas Sigmund).

Blog-Beiträge zum Thema:

Jochen Zimmermann (Uni Bremen, 2026): Für alle, alles, jederzeit. Warum die deutsche Gesundheitspolitik an ihrem eigenen Versprechen scheitert

Norbert Berthold (JUM, 2017): Die (linke) Bürgerversicherung ist tot. Es lebe die (liberale) Bürgerversicherung! Private Krankenversicherung für Alle

Podcast zum Thema:

Die geplante Gesundheitsreform. Großer Wurf oder Klein-Klein?

Prof. (em.) Dr. Norbert Berthold (JMU) im Gespräch mit Christian Hagist (WHU)