„Wenn die Sozialversicherungssysteme von den Fremdleistungen entlastet werden, findet keine Reform der Sozialsysteme statt, weil dann der Druck fehlt, die Ausgaben zu senken.“ (Theo Waigel, 1996)
Der GKV fehlen bis 2030 ca. 50 Mrd. Euro. Das sind 10 – 15 Mrd. pro Jahr. Das Bundesgesundheitsministerium hat ein Referentenentwurf vorgelegt. Er orientiert sich stark an den 66 Vorschlägen der Finanzkommission Gesundheit. Das erstaunt. Ziel ist eine einnahmeorientierte Ausgabenpolitik. Der Schwerpunkt liegt auf weniger Ausgaben, nicht auf höheren Einnahmen. Das ist gut. Ein finanziell schwergewichtiger Vorschlag wird allerdings nicht aufgegriffen: Die Finanzierung der versicherungsfremden Leistungen der GKV für Empfänger von Bürgergeld. Der Bund zahlt 10 – 12 Mrd. Euro pro Jahr zu wenig. Würde er die Kosten voll erstatten, wäre das Finanzierungsproblem der GKV bis 2030 fast gelöst. So scheint es. Die Verteilungskämpfe fänden nicht statt, die Reformwiderstände wären geringer. Also: Problem gelöst?
Finanzierung versicherungsfremder Leistungen
Der traditionelle Streit, was versicherungsfremde Leistungen in der Sozialversicherung sind, spielt bei den Aufwendungen der GKV für Bürgergeldempfänger nur eine untergeordnete Rolle. Wer für versicherungsfremde Leistungen aufkommen soll, ist in der Finanzwissenschaft (fast) nicht kontrovers. Sie sind eine allgemeine Staatsaufgabe. Der Bund ist in der Pflicht, nicht die Sozialversicherungen. Die Finanzierung sollte aus allgemeinen Steuermitteln, nicht aus Beiträgen, in diesem Fall der GKV erfolgen. Werden sie aus Beiträgen finanziert, werden Nicht-Mitglieder der GKV (Beamte, Selbständige, PKV-Versicherte) von den umverteilungspolitischen Lasten befreit. Die Beitragsfinanzierung ist „ungerecht“, weil sie regressiv wirkt. Und sie hat Nebenwirkungen auf dem Arbeitsmarkt, weil sie die Lohnnebenkosten erhöht.
Eine Steuerfinanzierung versicherungsfremder Leistungen hat einige Nachteile der Beitragsfinanzierung nicht. Sie ist „gerechter“: Mehr leistungsfähige Mitglieder der Gesellschaft als die GKV werden zur Kasse gebeten. Die Belastungen erfolgen stärker nach der individuellen Leistungsfähigkeit, weil das gesamte Steuersystem (leicht) progressiv ist. Die arbeitsmarktpolitischen Nebenwirkungen fallen geringer aus: Sie wirkt positiv auf die Beschäftigung, weil sie die Lohnnebenkosten senkt. Das gegenwärtige Problem ist: Der Bundesfinanzminister weigert sich, die vollen Kosten für die Bürgergeldempfänger an die GKV zu zahlen. Er spricht von einer Milchmädchenrechnung, linke Tasche, rechte Tasche. Und er verweist darauf, dass ein größerer Bundeszuschuss an die GKV die Anreize senkt, Strukturreformen durchzuführen.
Bundeszuschüsse und Strukturreformen
Käme der Bund seinen Zahlungsverpflichtungen für die Bürgergeldempfänger (10 – 12 Mrd. Euro pro Jahr) besser nach, würden sich die Lasten aus strukturellen Reformen (10 – 15 Mrd. Euro für 2027) verringern. Die ohne höhere Bundeszuschüsse jetzt geplanten 15,6 Mrd. Euro Minderausgaben und 4 Mrd. Mehreinnahmen könnten – zumindest für 2027 – geringer ausfallen. Es wäre – so die Befürworter einer solchen Lösung – leichter möglich, sich auf die wichtigsten Strukturreformen (Kliniken, Pharmaindustrie, Leistungserbringer) zu konzentrieren. Vor allem aber hätte die Gesundheitspolitik mehr Spielraum, Versicherte sozialverträglicher und Arbeitgeber weniger stark zu belasten. Die Reformen könnten sukzessive angegangen werden, die Akzeptanz der Reform wäre größer, die Verteilungskämpfe wären geringer.
Der Finanzminister befürchtet, dass eine volle Kostenerstattung durch den Bund strukturelle Reformen verhindert. Der Deckungsbeitrag der Reformen zur Finanzierungslücke wäre (viel) geringer. Die Anreize zu Reformen würden geschwächt. Strukturreformen der GKV würden erst gar nicht angegangen. Die sind aber notwendig, um die künftigen Probleme – Demographie, medizinisch-technischer Fortschritt, Fehlanreize – in den Griff zu bekommen. Es wäre nicht mehr als „kick the can down the road“. Negative Erfahrungen vor der Bildung von Schwarz-Rot sprechen für diese These: Sondervermögen vor der Regierungsbildung, mangelnde Reformen nach der Regierungsbildung, Zweckentfremdung der finanziellen Mittel (85 %). Die Ironie: Der jetzige Finanzminister war einer der treibenden Akteure dieser Fehlentwicklung.
Politische Ökonomie der Strukturreformen
Die Politik ist in einer Zwickmühle. Ordnungspolitisch gilt: Wer handelt, der haftet. Das spricht für eine steuerfinanzierte Finanzierung der versicherungsfremden Leistungen durch den Bund. Und es entspricht den gesellschaftlichen Wertvorstellungen von Gerechtigkeit. Polit-ökonomisch richtig ist: Erst sollten die Strukturreformen in der GKV in trockenen Tüchern sein, dann kann über höhere Bundeszuschüsse für versicherungsfremde Leistungen gesprochen werden. Eine solche Strategie hat allerdings ein Glaubwürdigkeitsproblem. Wer heute schon weiß, dass morgen das Geld doch fließt, strengt sich heute reformpolitisch weniger an. Aber vielleicht ist die Budgetrestriktion des Bundes durch die Diskussion über Verschiebebahnhöfe inzwischen so gehärtet, dass der Bund finanziell an Grenzen stößt?
Warum bleibt der Finanzminister bei den versicherungsfremden Leistungen für Bürgergeldempfänger hart? Seine Wählerklientel findet eine Beitragsfinanzierung dieser Leistungen ungerecht. Sie läuft Sturm gegen Strukturreformen in der GKV. Der Spekulation sind Tür und Tor geöffnet. Die Vernunft, dass Strukturreformen unvermeidlich sind, ist es wohl eher nicht. Lars Klingbeil ist nicht Gerhard Schröder. Der Zwang durch Haushaltslöcher ist es schon eher, vor allem seit weitere Zweckentfremdungen des Sondervermögens wohl begrenzt sind. Vielleicht ist es aber auch die Angst vor Steuererhöhungen, die vor allem über eine höhere Mehrwertsteuer laufen müsste, weil die CDU höhere Einkommenssteuern für Reiche und eine Übergewinnsteuer ausgeschlossen hat. Allerdings gilt auch für diesen Bundeskanzler das Diktum von Konrad Adenauer: „Was kümmert mich mein Geschwätz von gestern.“
Fazit
Der Reformbedarf in der GKV ist groß. Und er wird weiter wachsen. Strukturreformen sind notwendig. Die Lasten müssen getragen werden. Sie können nicht weiter (nur) finanziert werden. Nach der Logik der Politik würde sie versuchen, die Lasten weiter zu verschleiern. Ein Instrument hätte sie: Die volle Kostenerstattung für versicherungsfremde Leistungen, finanziert über eine höhere Verschuldung. Ordnungspolitisch wäre es sogar richtig, die Kosten voll zu erstatten. Und gerechter wäre es auch. Allerdings würden die Anreize sinken, Strukturreformen anzugehen. Der Schlendrian ginge weiter. Nur: Dieses Mal wird es schwierig. Der Weg über eine noch höhere Verschuldung ist versperrt. Die Strategie der weiteren Zweckentfremdung des Sondervermögens ist verbrannt. Vieles spricht dafür, dass die Haushaltsnöte den Finanzminister veranlassen, seinen Verpflichtungen gegenüber der GKV nicht voll nachzukommen. Die Krankenkasse wird zum „Schattenhaushalt“ des Finanzministers (Thomas Sigmund).
Blog-Beiträge zum Thema:
Jochen Zimmermann (Uni Bremen, 2026): Für alle, alles, jederzeit. Warum die deutsche Gesundheitspolitik an ihrem eigenen Versprechen scheitert
Norbert Berthold (JUM, 2017): Die (linke) Bürgerversicherung ist tot. Es lebe die (liberale) Bürgerversicherung! Private Krankenversicherung für Alle
