Der Vorwurf an die „kalten“ Ökonomen: Warum trotzdem Knappheit das Thema der nächsten Gesundheitsreform sein muss

Sehr häufig werden ökonomische Ansätze mit dem Vorwurf konfrontiert, im Sinne eines ökonomischen Imperialismus ökonomische Theorien voreilig auf Besonderheiten des Gesundheitswesens zu übertragen und in diesem Sinne auch ideologisch orientierte Schlussfolgerungen für die gesundheitspolitische Gestaltung zu entwickeln. Dieser Vorwurf greift insbesondere bei kontroversen Themenstellungen in der Gesundheitspolitik Raum, in der unterschiedliche Wertvorstellungen über die Ausgestaltung von Sicherung und Solidarität diskutiert wird. Es muss an dieser Stelle bereits festgehalten werden, dass es zwingende Voraussetzung einer öffentlichen Debatte über gesundheitspolitische Vorschläge sein muss, unterschiedliche Positionen darzulegen, die  im politischen Wettbewerb stehen. Gleichwohl ist diese Feststellung für eine (wissenschaftliche) gesundheitsökonomische Betrachtung nur eine Seite der Medaille, gilt es doch, zunächst gemäß dem methodischen Konzept der Gesundheitsökonomie die Verhaltensoptionen von Musterbeteiligten zu identifizieren und anschließend gesundheitspolitische Schlussfolgerungen zu entwickeln.

Darüber hinaus steht bei jeder gesundheitspolitischen Reform die Frage an, welche Leistungen notwendig für die Versorgung einer Bevölkerung sind, eine Frage, die ohne eine Bezugnahme auf normative Wertvorstellungen nicht gelöst werden kann. Gleichwohl ist die Gesundheitsökonomie bei gesundheitspolitischen Vorschlägen sowohl als schließende Wissenschaft als auch als bewertende Wissenschaft gefordert, Empfehlungen für die Gestaltung von institutionellen Rahmenbedingungen von Gesundheitssystemen zu geben. Hier gilt es aus Sicht einer wissenschaftlichen, ordnungsbezogenen Gesundheitsökonomie den eigenen Forschungskontext zu verdeutlichen und problemadäquat abzugrenzen. Es ist aber genauso wichtig, auf die immer wieder ansetzenden „gesinnungsethisch“ und dem Gutmenschenglauben anhaftenden Postulaten eine belastbare Alternative zu entwickeln.

Der Schlüssel für viele Debatten liegt in der Auseinandersetzung, ob bestimmte Güter, wie etwa Gesundheit, überhaupt einer (gesundheits)ökonomischen Betrachtung unterzogen werden können. Ohne auf die bekannte Theorie des Marktversagens abstellen zu wollen, gilt es doch einige grundsätzliche Problemelemente festzuhalten.

Ausgehend von einer grundsätzlichen ökonomischen Betrachtung sind auch Gesundheitsgüter knapp, da die Befriedigungsmöglichkeiten für das abstrakte Bedürfnis nach „Gesundheit“ deutlich kleiner sein dürften als die Bedürfniskategorien selbst. Dabei gilt es anzumerken, dass in der Gesundheitsversorgung in erster Linie nur Gesundheitsleistungen Gegenstand der Debatte sind, die aber nur einen Teil zur Gesundheitsproduktion beitragen können, die selbst wieder von anderen Faktoren wie Bildung, Einkommen, Kultur u. ä. beeinflusst wird. Es lässt sich also festhalten, dass der notwendige Bedarf nach Gesundheitsgütern schon eine Teilmenge aller Möglichkeiten darstellt, Gesundheit zu produzieren. Wenn diese Schlussfolgerung gilt, ist zu klären, wie es dann einen notwendigen Bedarf nach Gesundheitsgütern geben kann.

Ausgehend von einer medizinisch-funktionalistischen Betrachtungsweise wird mit (notwendigem) Bedarf – im Gegensatz zur ökonomischen Betrachtung – eine Situation beschrieben, in der eine medizinische Intervention im Sinne der Ökonomie noch einen positiven Zusatznutzen (=Grenznutzen) erbringt. Der Unterschied zwischen unterschiedlichen Sichtweisen von Wissenschaftsdisziplinen, die unmittelbar Einfluss nehmen auf die gesundheitspolitische Entscheidungsbildung lässt sich wie folgt unterscheiden: Wohingegen für den Ökonomen eine effiziente Maßnahme gegeben ist, wenn der Grenznutzen einer zusätzlichen Maßnahme mit den korrespondierenden Grenzkosten übereinstimmt, fokussieren Mediziner häufig darauf, solange einen Nutzen festzustellen und einzufordern solange noch ein positiver Grenznutzen zu konstatieren sei. Damit bleiben aber die damit verknüpften Kosten ausgeblendet.

Diese beiden Sichtweisen, die sich als mikroökonomische Betrachtung einordnen lassen stehen diametral der (sozial)politischen Sichtweise gegenüber, die bei Wissen einer Rationierungsnotwendigkeit einen politisch definierten monetären Verfügungsrahmen – beispielsweise ein Budget – nach funktionalen, d. h. auch politisch definierten Bedürfnissen aufteilt.

Grundsätzlich ist zu berücksichtigen, dass der Begriff eines „Bedarfes“ schon eine „Objektivierung“ der vielfältigen Bedürfnisse der Menschen zugrunde legt. Die Bedürfnisse der Menschen sind unbegrenzt, die Mittel, die zu ihrer Befriedigung dienen, sind begrenzt, d. h. knapp. Der Versuch einer weitgehenden Präzisierung des Bedarfbegriffes ist jedoch sehr schwierig und vor allem abhängig von der unterstellten wirtschaftlichen (normativen) Leitvorstellung. [Vgl. zur grundsätzlichen Auseinandersetzung mit der Fragestellung einer allokativen Regulierung und einer distributiven Ergänzung im Gesundheitswesen Oberender und Zerth 2006.]

Damit kommt neben dem originären Knappheitsproblem noch eine zweite Fragestellung zum Tragen, nämlich, wer (oder welche Institution) die Definition des Bedarfs vornehmen soll. Begriffe wie „kollektiver“, „gesellschaftlicher“ oder gar „gesamtwirtschaftlicher“ Bedarf sind bei Annahme grundlegend subjektiver Bedürfnisse nicht direkt aus den Bedürfnissen ableitbar, sondern müssen im Zusammenhang mit Zwecken und Zielen betrachtet werden, die dem Gesundheitssystem als Ganzem zugeordnet sind.

Welche Ansätze zur Bewertung von Gesundheit wählt die Gesundheitsökonomie nun aus, um daraus Aussagen zu Bedürfnissen und letztendlich zur Nachfrage nach Gesundheitsleistungen abzuleiten? Damit ergeben sich zwei entscheidende Weichenstellung für die theoretische Rezeption der Gesundheitsökonomie im Wissenschaftskontext. Zunächst muss die Gesundheitsökonomie die Frage beantworten helfen, wie aus dem Blickwinkel der Knappheitsorientierung Aussagen zu den Bedürfnissen generiert und daraus eine Nachfrage nach Gesundheit abgeleitet werden kann. Die zweite Frage lautet dann, wie die Beziehungen zwischen den Akteuren des Gesundheitswesens (Versicherungen, Leistungserbringern und Patienten) gestaltet werden soll.

Die ordnungspolitische Frage, die damit einhergeht, ist, wer mit welcher Kompetenz in einer postindustriellen Gesellschaft über die Vergabe von Gesundheitsleistungen entscheidet. Vor diesem Hintergrund kann eine qualitative ökonomische Untersuchung greifen, die an der Anreizsituation der Akteure im Gesundheitswesen ansetzt. Damit ist eine theoretische Vorstellung davon entwickelt, wie Akteure ihre Entscheidungen unter gegebenen Handlungsbedingungen treffen. In einer Marktwirtschaft im Allgemeinen und im Gesundheitswesen im Speziellen sind die Aktion und die Reaktion der verschiedenen Individuen auf die Handlungen der Marktbeteiligten zu betrachten. Dies hat zur Konsequenz, dass die sozialen Zustände aus interdependenten Handlungen resultieren, wobei sowohl gemeinsame als auch konfligierende Interessen zu unterstellen sind. Es lassen sich grundsätzlich zwei Interaktionsprobleme kennzeichnen:
“¢Â Informationsprobleme betreffen das Fehlen der hinreichend verlässlichen Kenntnis von Bedingungen, die für individuelle Handlungen erwünscht sind.
“¢Â Anreizprobleme in Interaktionen resultieren allgemein aus unterschiedlichen Interessenslagen bei knappheitsbedingten Konflikten.

Jedes Gesundheitssystem steht daher in einem Spannungsverhältnis zwischen der Frage, wie die Gesellschaftsmitglieder eine ausreichende medizinische Versorgung erhalten können, gleichzeitig aber die Volkswirtschaft mit den Ansprüchen an das medizinisch Mögliche nicht zu überfordern. Jede mit der medizinischen Leistungsausweitung verbundene Leistungsexpansion führt dazu, dass immer mehr finanzielle Mittel anderen, gesellschaftlich ebenfalls wünschenswerten Bereichen, wie Bildung, Kultur, innere und äußere Sicherheit, entzogen werden müssen. Nach wie vor ist auch eine Gesellschaft bereit, Produktionsprozesse zu akzeptieren, die Unfälle mit Todes- und Krankheitsfolge nach sich ziehen. Aus ökonomischer Sicht ist nicht der Gesamtnutzen relevant sondern die Abwägung des Nutzenzuwachses (Grenznutzen) zum Kostenzuwachs (Grenzkosten) entscheidend.

Das strategische Problem der Medizin und damit des gesamten Gesundheitswesens ist die Knappheit der Ressourcen. Die Rationierung ist dabei ein von der menschlichen Existenz untrennbares Kompliment. Dabei dürfen Knappheitsphänomene nicht nur materiell betrachtet werden. Sobald die individuellen Wünsche die Realisierungsmöglichkeiten übersteigen, liegt das ubiquitäre Knappheitsphänomen vor. Dieses Problem ist letztendlich grundlegend für das menschliche Leben und somit Ausdruck einer Welt, in der Individuen gemäß ihrer Präferenzordnung Wahlhandlungen treffen müssen. Auf das Gesundheitswesen übertragen bedeutet dies die zwingende Notwendigkeit der Rationierung im Sinne einer Priorisierung der (solidarisch finanzierten) Regelleistung. Die Rolle einer Krankenversicherung in dem gezeichneten ordnungspolitischen Rahmen lässt sich auf die Frage fokussieren, ob es auch bei Gültigkeit eines sozialen Sicherungsversprechen möglich sein wird, marktwirtschaftlich orientierte Versicherungslösungen zuzulassen. Vor diesem Hintergrund hat eine privat orientierte Versicherung den Vorteil, als prämien- und damit preisorientierte Versicherungslösung das individuelle Risiko und damit einen Teil der Externalisierung der kollektiven Versicherungsrisiken, marktgerechter lösen zu können. Damit ist aber nur der nachfrageseitige Teil einer Versicherungsaufgabe angesprochen. Wenn Versicherte einen Teil ihres Risikos an eine Versicherung übertragen, wäre es nur logisch im Sinne einer Marktlösung, wenn der Agent „Versicherung“ seine Spezialisierungsvorteile auch nutzen würde, auf die Angebotsbedingungen des Gesundheitsmarktes Einfluss zu nehmen.

Ein Blick auf die aktuelle Situation in Deutschland macht aber deutlich, dass weder im PKV-System sowie noch nicht ausreichend im GKV-System eine derartige Entwicklung zu konstatieren ist. Beispielsweise ist einerseits im System der PKV durch das grundsätzliche gültige Kostenerstattungsprinzip eine direkte Einflussnahme der Versicherungen auf die Leistungserstellung, Sichwort selektive Verträge, nicht vorgesehen, andererseits haben regulatorische Vorgaben bzw. tradierte Standardisierungen wie die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) eine Wahrnehmung der Agentenrolle der Versicherung zugunsten des Versicherten nur sehr eingeschränkt erlaubt. Die GKV hingegen ist trotz mancher Reformschritte der letzten Jahre in einer hybriden Entwicklung gefangen, die einerseits ein Loslösen vom Kollektivvertrag umfasst, andererseits durch den projektierten Gesundheitsfonds und die damit einhergehende Homogenisierung der Struktur- und Angebotsbedingungen bei der Standardversorgung (Spitzenverband „Bund“) eine Tendenz zur Vereinheitlichung der Versorgung erwarten lässt.
So wird insbesondere die Zweiteilung des Gesundheitssystems in Deutschland durch die Einführung des Gesundheitsfonds und die Erhöhung der Versicherungspflichtgrenzen noch verstärkt werden. Dabei wäre gerade vor dem Hintergrund der demographisch zu erwartenden Mehrausgaben die Deckung der Finanzierungslücke zukünftig immer relevanter, wobei insbesondere das Verhältnis von zahlenden Erwerbstätigen zu Leistungsbeziehern zu berücksichtigen ist. Es lässt sich somit drehen wie man will: die ökonomischen Einflussfaktoren erzwingen die nächste (übernächste) Gesundheitsreform. Ordnungspolitische Diskussionen könnten helfen, die Debatte zu ordnen und zu strukturieren. Ein entscheidender Anspruch Walter Euckens gilt es gerade im Bereich der Gesundheitspolitik einzufordern: die Konstanz einer verlässlichen Wirtschaftspolitik!