Zur offenen „Reformbaustelle“ der Gesundheitspolitik: die Grundfragen sind zu stellen!

Es scheint etwas ruhig geworden zu sein in der Gesundheitspolitik, auch wenn das „Aufflackern“ einer Verschiebung des Gesundheitsfonds in den letzten Wochen teilweise die Reformdiskussion wieder hat bewusst werden lassen; aber es muss doch konstatiert werden, dass sich gesundheitspolitisch bis Ende der Legislaturperiode und möglicherweise auch darüber hinaus wahrscheinlich nicht viel tun wird. Dies scheint insbesondere verwunderlich, da gerade das Gesundheitswesen noch vor kurzen als grundsätzlich reformbedürftig galt. Sollte nun mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) eine Abhilfe gefunden worden sein?

Die Beiträge über das WSG sind sehr zahlreich und vor diesem Hintergrund wird im Folgenden der Fokus auf die Grundfragen einer Reformdiskussion gelegt werden, deren Beantwortung bislang trotz mancher Anknüpfungspunkte nicht gelungen ist. Anhand von drei Grundsatzfragen an eine Gesundheitsreform lassen sich die Problemfelder skizzieren.

Die erste Frage an das Gesundheitssystem zielt auf die Definition einer solidarischen Mindestversorgung. Auf der einen Seite soll ein Gesundheitssystem dafür sorgen, die Gesundheit der Bürger zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Das ist die primäre Aufgabe der medizinischen Leistungserbringer. Auf der anderen Seite muss die finanzielle Absicherung im Krankheitsfall gewährleistet sein und dafür Sorge getragen werden, dass diese Mittel an die Leistungserbringer so verteilt werden, dass sie ihre Aufgaben erfüllen können. Jedes Gesundheitssystem hat so das Spannungsverhältnis zu lösen, wie einerseits eine ausreichende medizinische Versorgung gewährleistet werden soll, ohne aber andererseits die Volkswirtschaft mit den Ansprüchen an das Gesundheitssystem zu überfordern.

Jede mit der medizinischen Leistungsausweitung verbundene Erhöhung der Gesundheitsausgaben führt dazu, dass immer mehr finanzielle Mittel anderen, gesellschaftlich ebenfalls wünschenswerten Bereichen, wie Bildung, Kultur, innere und äußere Sicherheit, entzogen werden. Aus diesem Grund ist auch im Gesundheitswesen keine maximale Versorgung möglich, sondern jede Gesellschaft muss die Entscheidung treffen, wie viel Ressourcen für notwendig erachtete Gesundheitsleistungen aufgewendet werden sollen. Aus ökonomischer Sicht ist dabei die Abwägung des Nutzenzuwachses mit dem Kostenzuwachs entscheidend. Ein tragfähiges Reformmodell braucht daher ein zugrunde liegendes Leitbild. Dieses muss die Frage regeln, wer innerhalb einer Gesellschaft darüber entscheidet, welcher Bedarf tatsächlich vorhanden ist, welche Leistungen notwendig und wie sie zu erbringen sind und welche Innovationen tatsächlich durchgeführt werden. Die Antwort auf diese Fragen hängt davon ab, welchem Steuerungsmechanismus das Gesundheitswesen unterworfen ist, d.h. welche Rolle der einzelne Bürger künftig einnehmen soll.

Nur wenn die Bürger die tatsächlichen Belastungs- und Begünstigungswirkungen der diskutierten Finanzierungssysteme kennen, können sie die Weiterentwicklung der GKV in rationaler Weise beeinflussen. Es ist deshalb wünschenswert, dass sich die Politik darauf festlegt, die Transparenz der Finanzierung zu erhöhen, auch wenn damit die gegenwärtig vorherrschende „Stellschraubenökonomie“ aufgegeben werden müsste. Dabei besitzen Prämienmodelle einerseits den Vorteil, dass mit ihnen eine weitgehende Abkopplung der Beiträge vom Lohneinkommen erfolgt. Andererseits nimmt die Transparenz zu und die Finanzierung der GKV kann besser im Einklang mit den unterschiedlichen Formen der finanziellen Eigenverantwortung des Patienten gebracht werden. Die konkrete Ausgestaltung der Prämienmodelle ist neben der ökonomischen Rationalität immer auch eine Frage der gesellschaftlichen Akzeptanz. Gleichwohl ist es wichtig, dass die für den Wettbewerb notwendige Risikoausrichtung der Prämien – sei es in Form des vorgelagerten Prämienwettbewerbs oder in der Ausgestaltung nachträglicher Risikostrukturausgleichsmechanismen – weitgehend einheitlich und diskriminierungsfrei organisiert werden muss. Formen der Prämienverbilligung, beispielsweise über Steuerzuschüsse, sind ein gangbarer Weg, der aber die Abgrenzung des Umfangs und der Fortentwicklung der Regelleistungsgarantie (Regelleistungskatalog) erforderlich macht.

Als zweite Frage stellt sich die Lösung einer nachhaltigen Finanzierungsstruktur. Mit der Kapitaldeckung können grundsätzlich sowohl die demographischen Belastungen als auch die Ausgabeneffekte des medizinisch-technischen Fortschritts gleichmäßiger über die Zeit verteilt und damit zumindest partiell vorfinanziert werden. Bei einer individuellen Kapitalbildung, etwa in Form von Altersrückstellungen, finden keine intergenerativen Transfers mehr statt. Die Belastungen in der Gegenwart fallen dann höher aus, wäh¬rend die zukünftigen Belastungen entsprechend niedriger sind. Der indivi¬duelle Belastungspfad lässt sich durch Kapitalbildung glätten. Allerdings erweist sich die Bestimmung des erforderlichen Kapitalbedarfs im Gesundheitswesen im Vergleich zur Rentenversicherung als komplexe Aufgabe, da die zukünftigen Wechselwirkungen zwischen Demographie und medizinischen Fortschritt nur sehr schwer zu quantifizieren sind. Falls der Kapitalbedarf unterschätzt wird, wird trotzdem noch eine entlastende Wirkung erzielt.

Lediglich im Falle der Überschätzung des Bedarfs würde der Verschwendung von Ressourcen Vorschub geleistet. Gleichwohl ist eine Finanzierungsstrategie, die Kapitalbildungselemente enthält, eine Antwort auf die Forderung nachhaltigerer Generationenumverteilung. Gerade an dieser Stelle zeigt sich die ordnungspolitische Irrfahrt des GKV-WSG. In der ursprünglichen Motivation des Gesundheitsfonds sollte die Umverteilungsaufgabe stärker vom versicherungsökonomischen Risikoausgleich getrennt werden und über dem Umweg eines Gesundheitsfonds eine Art „Kopfpauschalensystem“ ex post installiert werden. Jeder Versicherte hätte aus dem Gesundheitsfonds eine Art „Gutschein“, zunächst in gleicher absoluter Höhe, erhalten und mit diesem ausgestattet, hätte er die Möglichkeit gehabt, sich eine im Versicherungswettbewerb stehende Krankenversicherung, die krankenkassenbezogene Kopfprämien erhebt, auszusuchen. Mit anderen Worten wäre ein Prämienwettbewerb bei gegebenem Regelleistungskatalog möglich gewesen. Genau dieser Effekt wurde aber dahingehend verändert, dass die Versicherten nun grundsätzlich keine Möglichkeit mehr erhalten, einen Preis-Leistungs-Vergleich über die Prämie wahrzunehmen, sondern die Krankenkassen eine einheitliche Pauschalsumme pro Versicherten adjustiert über einen im Fonds integrierten Risikostrukturausgleich zugewiesen bekommen. Dieser auf den ersten Blick kleine Unterschied macht aber die Verschiebung für den Versicherungswettbewerb deutlich. Wohingegen bei der „Gutscheinlösung“ die Krankenversicherungen einen Prämien- und einen Leistungswettbewerb hätten nutzen können, führt das System des Gesundheitsfonds zunächst dazu, dass bei gegebener Erlösgröße pro Versichertem die relevanten Aktionsparameter einer Krankenversicherung primär im Leistungs- und Kostenbereich zu finden sind.

Für den Krankenversicherungswettbewerb gilt es, aus theoretischer Sicht den Grundsatz zu berücksichtigen, dass jede Krankenversicherung versuchen muss, den potenziellen Erwartungsschaden pro Versichertem durch entsprechende Risikoteilungsmaßnahmen zu lösen. Im traditionellen Versicherungsmarkt kann die Risikoteilung sowohl im Versicherungsmarkt über die Ausgestaltung der Prämie als auch im Versorgungsmarkt über die Ausgestaltung der Leistungsansprüche bzw. die Umsetzung der Leistungsansprüche gestaltet werden. Je mehr die erste Option homogenisiert wird, wie es durch den Gesundheitsfonds intendiert ist, desto größer wird der Druck, die Risikoteilung auf den Versorgungsmarkt zu verschieben. Diese Einschätzung wird durch die Möglichkeit eines Zusatzbeitrags, der kassenindividuelle erhoben werden kann, nicht elementar verschoben, da dieser von den Krankenkassen insbesondere dann erhoben werden muss, wenn sie mit den vom zugewiesenen Finanzierungsmitteln nicht auskommen. Darüber hinaus ist die potenzielle Höhe des Zusatzbeitrags auf maximal ein Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen eines Versicherten begrenzt. Genau diese Begrenzung lässt jedoch u. U. indirekte Risikoselektionsaktivitäten möglich werden. Hat eine Krankenversicherung einerseits pro Versichertem eine niedrige Einkommenshöhe und andererseits eine höhere Versichertenmorbidität, so steigt zunächst die Wahrscheinlichkeit, den Zusatzbeitrag erhöhen zu müssen.

Die dritte Frage an eine Gesundheitsreform knüpft an der Umsetzung der Regelversorgung durch die Leistungserstellung an. Vor diesem Hintergrund muss auch im Bereich der GKV zunehmend von einer wettbewerblichen Situation ausgegangen werden, da in der „solidarischen Wettbewerbsordnung“ zumindest mit der Idee des selektiven Kontrahierens der Vorstellung eines „Wettbewerbs als Suchprozess“ um bessere Qualität und Leistungen gefolgt wird. Das GKV-WSG folgt daher einer janusköpfigen Entwicklung, die zwar Wettbewerb predigt, aber die grundsätzlichen Fragen und vor allem Konsequenzen eines Wettbewerbsprozess, der mit einer Heterogenisierung von Leistungsbereichen ausgeht, nicht bewusst akzeptieren will.

Gerade die Krankenversicherung nutzen Integrationsverträge und Modellverträge um sich von einander zu differenzieren. Krankenversicherungen, zumindest in Modellvorhaben und Integrationsverträgen, verhalten sich demnach wie Unternehmen, in dem sie als Agenten ihrer Versicherten eine „effektive und effiziente Leistungserbringung“ gewährleisten sollen. Es kann die Schlussfolgerung gezogen werden, auch im regulierten Wettbewerb der GKV betätigen sich Krankenversicherungen als Unternehmen im funktionalen Sinne und sind daher nicht mehr Verwalter sondern agierende Akteure im Gesundheitswesen.

Darüber hinaus ist gerade die Idee eines „Wettbewerbs“ als Such- und Entdeckungsverfahren nur mit Krankenversicherungen möglich, die sich „unternehmerisch“ im Sinne dezentraler Experimente im Kontext der Gesundheitsversorgung bewegen wollen. Der Wettbewerbsprozess, auch wenn in vielerlei Weise noch reglementiert und kontrolliert, hat in den letzten Jahren einen tiefgreifenden Veränderungsprozess in der Kassenlandschaft gestaltet. Diese Veränderung als Herausforderung aber als Chance zu begreifen, ist die Option für eine Krankenversicherung in der Zukunft.

Freilich zeigen die jüngsten Beispiele im Hinblick auf Ausschreibungsmodelle und Rabattverträge, dass es höchste Zeit ist, gleiche Wettbewerbsbedingungen zwischen Leistungserbringern und Krankenversicherungen zu schaffen. Unternehmerisch tätig werden zu können, bedeutet auch, sich die unternehmerischen Konsequenzen zurechnen zu lassen. Dies geht aber nur durch konsequente Anwendung des Wettbewerbsrechts auf Krankenversicherungen und einer zumindest langfristigen Abkehr vom kooperationsrechtlichen Status der Körperschaft des öffentlichen Rechts.

Es lässt sich somit festhalten: Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz ist eine für alle Beteiligten im Gesundheitswesen ambivalente Situation eingetreten. Wohingegen die Grundfragen der nachhaltigen Finanzierung sowie der Weiterentwicklung der Regelversorgung weiterhin ungelöst bleiben, stehen die Krankenversicherungen und Leistungserbringer unter einem wachsenden Wettbewerbsdruck, der Chancen und Risiken eröffnet. Es gilt hier für die Akteure innerhalb des Systems, Krankenversicherungen, Arztgruppen, aber auch für die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Möglichkeit für eigenständige Lösungen als Chance zu begreifen. Der Wandel in der Gesundheitsversorgung lässt sich nicht aufhalten, die entscheidende Frage ist aber, wer daran mitgestalten kann!