Obama-Care als Kampfbegriff
Gesundheitsökonomie aus europäischer Sicht

Anfang Oktober stand der US-Haushaltsstreit in der öffentlichen Wahrnehmung. Dabei trat ein Punkt besonders häufig auf. Die Drohung des Tea-Party-Flügels der Republikaner, die Einigung scheitern zu lassen, wenn es nicht Änderungen an der so genannten „Obama-Care Reform“ geben würde. Unabhängig davon, ob ein politisch geneigter Beobachter hier von fragwürdiger Erpressungstaktik sprechen könnte, stellt sich doch aus ordnungspolitischer Perspektive die Frage nach den Aussagen und dem Kern von Obama-Care, insbesondere hinsichtlich seiner Einordnung aus europäischer Gesundheitssicht.

Das Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), wie das zentrale Gesetzgebungswerk zu „Obama-Care“ offiziell heißt, hat mehrere Zielsetzungen. In erster Linie geht es darum, den Versicherungsschutz für einen großen Bevölkerungsanteil von US-Bürgern, die bislang keinen garantierten Versicherungszugang hatten, zu gewährleisten. Dafür würde eine Form der Versicherungspflicht eingeführt, die 2014 greifen soll (vgl. Epstein/Hyman 2012). Mit der Einführung einer öffentlich definierten Versicherungspflicht, die an der Person ansetzt, wurde eine Veränderung der sozialpolitischen Agenda in den Vereinigten Staaten geschaffen und somit in ideologischer Sicht eine Begrenzung der Freiheitsrechte vorgenommen. Personen, die dieser Pflicht nicht nachkommen, müssen u. a. mit einer Strafzahlung rechnen. Zur Durchsetzung einer ausreichenden Versicherungspflicht gewährt das PPACA den Bundestaaten verschiedenartige Zuschüsse, um Formen von Versicherungsplattformen in Form eines Marktplatzes für Versicherungsleistungen zu installieren („Exchanges“), auf denen nach bestimmten Qualitätsvorgaben „ein ausreichender Versicherungsschutz“ angeboten werden soll. Auch wenn Arbeitgeber entgegen der ursprünglichen Gesetzesinitiative grundsätzlich keine Verpflichtung durch das Gesetz bekommen haben, Versicherungsleistungen entsprechend den Grundsätzen der Exchanges anzubieten, müssen Arbeitgeber mit Strafzahlungen rechnen solange mindestens ein Mitarbeiter Versicherungsschutz über die Versicherungsplattformen bezieht.

Ein wesentlicher Bestandteil des Gesetzgebungspaketes liegt darüber hinaus in der Ausgestaltung der Versicherungsangebote, die auf den „Exchange-Plattformen“ angeboten werden sollen. Diese sind reguliert und verbieten beispielsweise Versicherte aufgrund von Vorerkrankungen abzulehnen und ebenso Prämien in Abhängigkeit von Vorerkrankungen und Geschlecht zu erheben. Weiterhin wird den Versicherungen die Möglichkeit genommen, Leistungen nach Vertragsschluss im Krankheitsfall auszuschließen. Die ursprünglich vorgesehene Einführung einer staatlichen Krankenversicherung als „Rückfalloption“ im Exchange-Kontext (public option) wurde im Laufe des Gesetzgebungskontextes aufgegeben. Lässt sich nun gesundheitsökonomisch – die längerfristig interessanten empirisch messbaren Wirkungen stehen noch aus –eine kurze Einschätzung zum Reformansatz des PPACA geben? Zunächst ist es notwendig die Gesundheitsstruktur in den Vereinigten Staaten vor und nach der Obama-Reform zu betrachten.

Das US-amerikanische Gesundheitssystem besteht nämlich aus verschiedenen Gesundheitssystemen, die sich sowohl in der Ausgestaltung der Leistungsgewährung und Steuerungsmechanismen zum Teil deutlich unterscheiden. So bleiben beispielsweise die staatlichen Gesundheitssysteme Medicare und Medicaid auch nach Einführung des PPACA bestehen. Das erstgenannte Sicherungssystem adressiert Rentner, die in das System der Social Security eingebunden sind. Das Medicaid-System hingegen ist für Empfänger von Sozialhilfe vorgesehen, die Ausgestaltung obliegt weitgehend mit großem Einfluss den einzelnen Bundesstaaten. Die vorrangige Versicherungsoption für Amerikaner ist jedoch der Arbeitgeber, d. h. der Versicherungsschutz für Arbeitnehmer und Familie ist Teil des Arbeitsvertrages. Das PPACA zielt daher darauf ab, das Versicherungsschutz nicht davon abhängig ist, ob dieser durch den jeweiligen Arbeitgeber garantiert wird, sondern dass jeder Bürger grundsätzlich einen Anspruch auf einen tragbaren Versicherungsschutz hat. Somit greift das PPACA an einem wesentlichen neuen Punkt an. Es wird die Idee eines regulierten Wettbewerbsprozess das Wort geredet, in dem Nachfrager zu einer Entscheidung über Versicherungsangebote „angestoßen“ werden und gleichzeitig sich diese Angebote in einer ideellen Vorstellung dem Bewertungswettbewerb stellen müssen. Somit stellt der Marktplatz die wesentliche sozialpolitische Neuerung dar, die davon ausgeht, dass eine Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse eine Regulierung des Versicherungszugangs wie des Mindestversicherungsangebotes erforderlich macht.

Eine Versicherungspflicht lässt sich üblicherweise gesundheitsökonomisch begründen, da in Anlehnung an das Denkmodell eines „Schleiers der Ungewissheit“ und einem vorhandenen ethischen Grundkonsens sowohl gesellschaftlich akzeptabel als auch wohlfahrtsfördernd sein kann, einen definierten Regelleistungskatalog über eine Versicherungspflicht bereit zu stellen. Gerade in den USA leiten Einrichtungen, die sich der Erstverpflichtung verschrieben haben unter kontinuierlichen ökonomischen Problemen. So entstehen beispielsweise für Charity Hospitals oder Emergency Rooms über Ansätze der nicht geplanten nachträglichen Hilfe zusätzliche ökonomische Kosten. In der Literatur wird an dieser Stelle insbesondere die Problematik von „uncompensated care“ hervorgehoben, das sowohl die grundsätzliche Abrechnungsfähigkeit von erbrachten Leistungen adressiert als auch das Problem in Augenschein nicht, dass induzierte Kosten durch eine fehlende oder unzureichende Folgebehandlung sich langfristig in deutlich höheren Kosten bemerkbar macht (Drehtüreffekt) (vgl. etwa Graves 2012). Darüber hinaus bleibt auch im amerikanischen Gesundheitssystem – das wird durch die Einschränkung von prämienbasierten Versicherungsprämien nochmals erhöht — das Grundproblem von Krankenversicherungssystemen bestehen, in denen eine „Marktspaltung“ zwischen der Wahl des Versicherungsschutzes und der tatsächlichen Leistungsnotwendigkeit zum Tragen kommt (vgl. etwa Rebscher 2011). Beispielsweise kommen in Deutschland im Durchschnitt 20 Prozent der Versicherten auf 80 Prozent der Leistungen. Es gilt deshalb zwischen der Wahl der Versicherungsleistung und der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zu unterscheiden. Hier setzt das PPACA auf einen Wettbewerb der Versicherungen, der aber gerade voraussetzt, dass Krankenversicherungen auch die Möglichkeit haben, sich Investitionen in Versorgungsprogramme im Wettbewerbsprozess zuzuschreiben. An dieser Stelle gilt es die Fortentwicklung der vielfältigen Managed Care-Strategien in den USA in der Zukunft genauer in Augenschein zu nehmen. Grundsätzlich bleibt trotzt PPACA die Anbindung des Versicherungsschutz an den Arbeitgeber bestehen, durch die Kontrahierungspflicht werden zwar die Ansprüche der Versicherten gestärkt, gleichzeitig jedoch regulierte Prämien teilweise auf den Arbeitgeber abgewälzt, was in Abhängigkeit von der Branchenstruktur unterschiedlich kostentreibend wirken kann. Der Hinweis, dass größere Firmen mit einem steigenden Versicherungsrisiko besser umgehen können, mag zwar nicht auf alle Wirtschaftsbereiche zutreffen, ist jedoch u. U. ein weiteres Argument für konzentrationsfördernde Prozesse. Die Bewertung des PPACA aus europäischer Perspektive ist gemischt, schafft das PPACA doch einerseits den Schritt in einen (Mindest-)Versicherungsschutz, andererseits werden die heterogenen Gesundheitssysteme in ihrer Interaktion kaum angetastet und beispielsweise Anreizdefizite innerhalb dieser Systeme nicht angegangen. In allen Gesundheitssystemen post-industrieller Staaten gewinnt aber die Versorgung chronischer Krankheitsbilder die Bedeutung. Hier nimmt das PPACA beispielsweise Fragen der systematischen Innovationsimplementierung und die Rückwirkungen zur Anreizsituation von Leistungserbringern wie Versicherten kaum ins Blickfeld. Es wäre somit nicht verwunderlich, wenn die inhaltliche Gesundheitsreformdebatte auch in den Vereinigten Staaten weitergehen wird.

Literatur:

Epstein, R. and D. Hyman (2012): Fixing Obamacare: The Virtues of Choice, Competition and Deregulation (July 29, 2012). NYU Annual Survey of American Law, 2013; U of Chicago Law & Economics, Olin Working Paper No. 418; U Illinois Law & Economics Research Paper No. LE08-023.

Graves, J. (2012): Medicaid Expansion Opt-Outs and Uncompensated Care, in: New England Journal of Medicine 367:25: 2365-2367.

Rebscher, H. (2011): Perspektivenwechsel Bewertungskategorien selektiven Vertragshandelns. In: Rüter, G.; Da-Cruz, P.; Schwegel, P. (Hg.): Gesundheitsökonomie und Wirtschaftspolitik. Baden-Baden: Lucius und Lucius, S. 348–362.