Bürgerversicherung ahoi! Alter Wein in neuen Schläuchen?
Die Perspektive der Versorgungssteuerung ist entscheidend

Die Bundestagswahl naht und die Frage der Gesundheits- und Pflegepolitik spielt für den Wähler beim anstehenden Urnengang wieder eine entscheidende Rolle. Dabei greifen oft Schlagworte Raum, die suggerieren, mit einer einmaligen Reform könnten die Herausforderungen der Gesundheitsversorgung der Zukunft gelöst werden. Ein Beispiel dazu liegt in der Forderung nach einer Bürgerversicherung, die häufig im Kontext der Frage formuliert wird, wie die das System der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Privaten Krankenversicherung zukünftig ausgestaltet wird.

Mit der Forderung nach einer Bürgerversicherung wird von manchem politischen Akteur die grundsätzliche Ausweitung des bisherigen GKV-Systems auf alle Bürger verbunden. Diese wird häufig damit begründet, dass ein Nebeneinander der beiden Systeme weder gerecht noch zukunftsträchtig sei. Eine derartige Begriffszuordnung ist methodisch fragwürdig. Die Einführung einer Bürgerversicherung bedeutet zunächst nichts anderes als eine allgemeine Versicherungspflicht für alle Bürger, unbeachtlich der konkreten Organisationsform des Sicherungssystems. Für beide Systeme gilt strenggenommen bereits eine allgemeine Versicherungspflicht, für die GKV seit dem Wettbewerbsstärkungsgesetz und für die PKV seit der Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes. Daneben existiert noch das Versorgungsprinzip „Beihilfeberechtigung für Beamte“, das an dieser Stelle nicht weiter betrachtet wird. Unabhängig von der konkreten Ausprägung dieser Formen einer Pflichtversicherung, führt die Forderung nach einer Bürgerversicherung, zumindest wenn sie aus der Überwindung der Systemgrenze zwischen GKV und PKV motiviert ist, zur Frage, wie sich beide Systeme hinsichtlich ihrer Steuerungsvor- und Steuerungsnachteile einordnen lassen.

Das PKV-System ist zu Beginn des Jahres 2012 in eine besondere Legitimitätsdebatte geraten, da viele PKV-Versicherte mit Prämiensteigerungen zurechtkommen mussten. Ursächlich hierfür sind die Ausgaben der PKV, die in einzelnen Leistungsbereichen, etwa beim Zahnersatz stärker angestiegen sind als im Bereich der GKV (vgl. Ärztezeitung 2012, 04.05.2012.). Diese Ausgabenunterschiede können das Resultat präferenzbasierter Nachfrageentscheidungen, aber auch Ausdruck von Steuerungsproblemen innerhalb des PKV-Systems sein. Sofern anzunehmen ist, dass Steuerungslogiken ursächlich sind stellt sich ökonomisch und ordnungspolitisch die Frage der Systemeffizienz.

Ein Blick in die grundlegende Theorie des (Gesundheits-)Versicherungsvertrages kann dabei helfen, den Zusammenhang zwischen den Versicherungsmärkten mit den Versorgungsmärkten herzustellen, die die Leistungserstellung konkretisieren. Im Fokus jedes Versicherungssystems steht die Gestaltung des Versicherungsangebotes, da Versicherungsunternehmen c. p. Versicherungsangebote erhöhen, sofern eine höhere kontrahierbare Prämie zu erwarten ist. Gleichzeitig muss die Abweichung des zu kalkulierenden Erwartungsschaden vom kontrahierten Versicherungsversprechen richtig eingeordnet werden. Eine höhere Kapitalausstattung einer Versicherung hilft die Zeichnungsfähigkeit einer Versicherung zu erhöhen. Dabei bleibt für jeden Versicherungstyp die Notwendigkeit bestehen, die Risikoteilung zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung zu optimieren. Eine risikoangelehnte Prämie, wie sie im Grundsatz in der PKV angeboten wird, erlaubt eine größere Differenzierung an unterschiedlichen Risikosituationen und erhöht daher c. p. den Risikospielraum des Versicherers. Der Risikostrukturausgleich in der GKV-Systematik kann vor diesem Hintergrund als „Second-best-Ansatz“ verstanden werden, der versucht eine „Quasi-Risiko-Äquivalenz“ zu generieren.

Das PKV-System kommt dem Idealbild einer Preisorientierung damit näher. Diese Aussage gilt strenggenommen nur für den Versicherungsmarkt als solchen und nicht für die Leistungsgestaltung. Der Versicherungsnehmer kann im Falle risikoorientierter Prämien Preise und Leistungen von Versicherungen vergleichen. Genau an dieser Stelle kommt die Verknüpfung zwischen Versicherungsmarkt und Versorgungsmarkt zum Tragen. Sofern die Rationalität der Nachfrager auf beiden Märkten berücksichtigt wird, entstehen im Gesundheitswesen wachsende Herausforderungen innerhalb der Leistungs- und Kostensteuerung, insbesondere im Versorgungsmarkt. Der Versicherte richtet sein Nachfrageverhalten im Versicherungswettbewerb häufig anders aus als der gleiche Versicherte in seiner Rolle als Patient als Nachfrager im Versorgungskontext (vgl. Rebscher 2011). Es gilt deshalb zwischen der Wahl der Versicherungsleistung und der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zu unterscheiden. Gerade bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen, versicherungsökonomisch ist die Frage der Restitution des Versicherungsschadens damit impliziert, sind die Möglichkeiten für eine deutsche PKV sehr eingeschränkt. Das PKV-System ist gemäß dem vorherrschenden Kostenerstattungsprinzip als Wettbewerb um Versicherte organisiert, jedoch kaum als Wettbewerb der Leistungsverträge unterschiedlicher Leistungserbringer. Ein Kostenerstattungsmodell setzt eher auf eine indirekte Einflussnahme der Leistungserbringung, in erster Linie über die Gestaltung der Tarife der Versicherungsnehmer. Eine direkte Kontrolle der Leistungsgestaltung oder des Qualitätsanspruchs, wie es Formen selektiven Kontrahierens vorsehen, ist kaum möglich. Die Zunahme chronischer und altersabhängiger Krankheiten führt außerdem dazu, dass eine kontinuierliche Leistungsinanspruchnahme von Gesundheits- und Pflegeleistungen und somit die Steuerung des direkten Leistungsflusses zwischen Leistungserbringer und Patient an Bedeutung gewinnt (vgl. etwa Zerth 2012).

In der jüngeren Literatur zum Moral-Hazard-Verhalten wird deutlich, dass der bloße Versicherungsschutz eine viel geringere Erklärungskraft besitzt als indikationsspezifische Aspekte der Leistungsinanspruchnahme (vgl. KoÒ« 2011). Die Schlussfolgerung daraus, dass die Gestaltung von Risiko- und Kostenteilung zwischen Versicherung, Leistungserbringer und Patienten an Bedeutung gewinnen, weist gesundheitspolitisch auf die Bedeutung der gesamtheitlichen Betrachtung des Gesundheitssystems hin. Sowohl PKV- als auch GKV-System haben hier Stärken und Schwächen. Während sich das PKV-System auf die risikoorientierte Steuerung im Versicherungsmarkt konzentriert, versuchen jüngere GKV-Reformen, auch teilweise mit unklarer ordnungspolitischer Stringenz, die Möglichkeiten selektivvertraglicher Steuerung im Versorgungsmarkt zu optimieren.

Insgesamt muss das Versicherungssystem so ausgestaltet sein, dass die Versorgung institutionsübergreifender Patientenkarrieren, wofür chronische Erkrankungen Pate stehen, gestützt wird. Gesundheitsreformen der Zukunft sollten daher an der Frage ansetzen, wie die Steuerungsrolle von Krankenversicherung im Versicherungs- und Versorgungsmarkt in der Zukunft ausgestaltet wird. Die PKV kann das Prämienrisiko bei Beginn des Versicherungsvertrages zwar über risikoorientierte Prämien wettbewerblicher lösen, verbleibt jedoch trotz Weitergabe von Altersrückstellungen, die sich auf standardisierte Basistarife beziehen, in einem Einstiegswettbewerb stecken. Im GKV-System gilt es die Ungleichgewichte in der Wettbewerbsrolle zwischen Krankenversicherungen und Leistungserbringer abzubauen, da die Krankenversicherungen trotz mancher Ansätze in der jüngeren Vergangenheit im Sozialgesetzbuch weiterhin nicht als Unternehmen im Sinne des Wettbewerbsrechtes behandelt werden und daher für eine Wettbewerbsorientierung eine wichtige Grundregel verletzt wird. Der aktuellen Forderung nach der Einführung einer Bürgerversicherung fehlt es im Lichte der Betrachtung der Steuerungslogiken an der notwendigen Differenzierung zwischen den Steuerungsvorteilen- und -nachteilen, die sowohl im PKV- als auch im GKV-System beheimatet sind. Gleichwohl gilt es die Frage zu stellen, inwiefern eine PKV als Leitstern einer Wettbewerbsorientierung im Gesundheitswesen noch funktionieren kann, wenn angesichts der wachsenden Bedeutung der Patientenkarriere die Versicherung als Gestalter von Leistungsbeziehungen gefordert ist.

Literatur:

KoÒ«, C., Disease-Specific Moral Hazard and Optimal Health Insurance Design for Physician Service. In: The Journal of Risk and Insurance, Jg. 78 (2011), S. 413–446.

Nyman, J. A., The Theory of Demand for Health Insurance. Stanford, CA 2003: Stanford University Press.

Rebscher, H., Perspektivenwechsel Bewertungskategorien selektiven Vertragshandelns. In: Rüter, G.; Da-Cruz, P.; Schwegel, P. (Hg.): Gesundheitsökonomie und Wirtschaftspolitik. Baden-Baden 2011: Lucius und Lucius, S. 348–362.

Zerth, J., Zur Bedeutung der Wettbewerbsrolle im Gesundheitswesen, in: Zeitschrift für Wirtschaftspolitik, Jg. 61 (2012), S. 299-309.