Das deutsche politische System hat in der Covid 19 Krise bislang nicht versagt; aber mittlerweile häufen sich von der Maskenaffäre über die Apothekermästung (etwa durch überhöhte Erstattungspreise für Masken) bis zur überstürzten Aussetzung der Impfkampagne und offenkundigen Unfähigkeit, wenigstens den vorhandenen Impfstoff zu verimpfen, die Anzeichen von Politikversagen. Die zunehmend planwirtschaftliche Zuteilung und Akquise von Impfstoffen hat mit sozialer Marktwirtschaft immer weniger zu tun. Es ist im Interesse nachhaltiger Politikentwicklung an der Zeit, dass wir die jetzige Covidokratie abwickeln und ordnungspolitisch zur Besinnung kommen.

Entwicklung und Produktion von Impfstoff

Wie wäre es, wenn freier Zugang zu Märkten bestünde und Impfdosen etwa meistbietend verkauft werden könnten? Gäbe es dann weniger oder mehr Impfstoff? Die Impfstoff-Entwicklung wurde im Wesentlichen auf private Initiative hin gestartet. Bevor die Politik sich überhaupt über die Tragweite des Problems klar wurde, wurden bereits Wetten – in Deutschland etwa durch BioNTech und CureVac — darauf platziert, wie man das Problem einhegen könnte.

Die Marktwirtschaft hat alles andere als versagt. In freien Marktwirtschaften kam es zu den bedeutenden molekularbiologischen Innovationen von BioNTech/Pfizer bzw. Moderna (und auch CureVac und anderen), die einen bleibenden Einfluss nicht nur auf die jetzige, sondern die künftige Impfstoffentwicklung und die nachhaltige Bekämpfung eines beweglichen (mutierenden) „Virus-Zieles“ haben werden (vgl. instruktiv und populärwissenschaftlich dazu Zivadinovic (2021)).

Die weitere Entwicklung wäre aber vermutlich schneller vorangekommen, wenn die Märkte für Gesundheitsgüter und die Arzneimittelzulassung weniger reguliert wären. Mit freieren Absatzmärkten und entsprechender Preisbildung hätte es mit erhöhten Gewinnerwartungen durch früheren Impfstoffabsatz gewiss auch einen erweiterten Zufluss von Risikokapital und einen damit verbundenen noch schnelleren Aufwuchs zusätzlicher Produktionskapazitäten gegeben.

Ungeachtet politischer Behinderung und Kartellbildung auf der Nachfrageseite hat sich die dezentrale privatrechtsgesellschaftliche Form der Entwicklung und Produktion von Impfstoffen grundsätzlich bewährt. Sie hat in den marktwirtschaftlichen Systemen neben der innovativen auch die eher konservative Entwicklung traditioneller Impfstoffe wie etwa durch AstraZeneca erlaubt. Die Geschwindigkeit, mit der all dies geschehen ist, ist beeindruckend. Dass die Entwicklung von Sputnik V im autoritären russischen System mindestens ebenso schnell erfolgte und zu einem augenscheinlich gegenüber AstraZeneca überlegenen Impfstoff geführt hat, ist anzuerkennen (vgl. The Lancet 2021). Aber ungeachtet der traditionellen russischen Begeisterung für Skalenökonomien reichen auch die Produktionskapazitäten für Sputnik V nicht aus.

Regulierter Zugang zu Impfstoffen

Man sollte sich keinen Illusionen hingeben, dass die russischen und andere Anbieter zu höheren Preisen unmittelbar lieferfähig sein würden. Was den Aufbau der Produktionskapazitäten anbelangt war die russische Autokratie augenscheinlich nicht besser als die Covidokratie der EU. Die deutsche Politik hat halbwegs ordnungskonform Finanzierungshilfen durch die KfW gegenüber CureVac und politisch gestützte Abnahmegarantien durch die EU gegeben; aber auch das hat nicht zum Erfolg geführt. Autokratische und demokratische Politik scheinen beide wenig kurzfristige Wirksamkeit im Aufbau von Produktionskapazitäten zu zeigen.

Sieht man einmal vom offensichtlich immer noch nachhinkenden Aufbau hinreichender Verimpfungskapazitäten für (noch nicht hinreichend) verfügbaren Impfstoff ab, gibt es wenig, was kurzfristig zur Impfbeschleunigung in der EU getan werden könnte. Langfristig besteht aber Anlass, die Arzneimittelzulassung und die Zugangsbeschränkungen zu Arzneimitteln ordnungspolitisch zu überdenken.

Eine Prüfung von Arzneimitteln im allgemeinen und Impfstoffen im Besonderen durch staatlich zugelassene und gewöhnlich auch staatlich finanzierte Institutionen ist wegen des Charakters der so generierten Informationen (Nicht-Ausschließbarkeit von der und Nicht-Rivalität in der Nutzung der Informationen) eine plausible öffentliche Aufgabe. Eine Art „öffentlich-rechtliche Stiftung Warentest für Arzneimittel“ könnte hier eine entscheidende, die Zuverlässigkeit und allgemeine Zugänglichkeit der Information sichernde Rolle spielen.

Es ist aber keineswegs notwendig, die Bürger in ihren je eigenen Lebenssituationen auf einheitliche staatliche Maßstäbe der Risikoabwägung festzulegen. Trotzdem wird der Zugang zu Impfstoffen – so wie für andere Arzneimittel – ebenso verwaltungsfreudig wie obrigkeitsstaatlich auf die staatlich zugelassenen Mittel beschränkt. Denen, die etwa höhere als die staatlich zugelassenen Impfrisiken eingehen würden, um von ihnen persönlich höher bewertete Infektionsrisiken zu vermeiden, werden die entsprechenden Optionen durch Zugangsregulierungen vorenthalten. — Zweifel, ob eine solche Bevormundung der Bürger berechtigt ist, wurden schon lange angemeldet, konnten sich aber wenig Gehör verschaffen.

Eigenverantwortliche Entscheidungen ermöglichen

Wilhelm von Humboldt (1851/1976) schlug bereits in seinen „Ideen zu einem Versuch die Grenzen der Wirksamkeit des Staates zu bestimmen“ u.a. vor, staatliche Prüfungen für Ärzte anzubieten. Nur den Ärzten, die diese Prüfungen erfolgreich absolvierten, sollte dabei die Führung eines Titels wie „staatlich geprüfter Arzt“ erlaubt sein. Zugleich sollten aber andere Akteure – insoweit ähnlich zu heutigen Heilpraktikern – das Angebot ärztlicher Leistungen auch ohne eine solche Prüfung machen dürfen. Der Patient kann sich unter solchen Bedingungen darauf verlassen, dass Marktkonkurrenz die verfügbare verlässliche Information über Qualitätssignale „einpreisen“ werden und selbst entscheiden, ob er von solchen oder doch lieber von den Leistungen staatlich geprüfter Ärzte Gebrauch machen will — analog für fast alle anderen medizinischen Leistungen.

Es stimmt zwar, dass in offenen Informations- und Marktgesellschaften etwa die Verabreichung von Haushaltsreiniger von Scharlatanen zur Covid 19 Prävention empfohlen werden kann. Aber die These, dass viele auf solche Empfehlungen hereinfallen würden und man ihnen deshalb den Zugang verwehren müsse, scheint doch sehr gewagt. Jedenfalls ist nicht bekannt geworden, dass selbst glühende Bewunderer von Benito Trump seiner entsprechenden öffentlichen Aufforderung in großer Zahl gefolgt wären.

Regulierungen, die eine Gesundheitsgefährdung durch eine Mindestprüfung auf Schädlichkeit auf ein Restrisiko reduzieren, sind erforderlich. Aber eine solche Vorprüfung ist etwas gänzlich anderes, als auf einheitlichen, für alle verbindlichen Maßstäben der Risikoabwägung beharren zu wollen. Dies ist vor allem deshalb problematisch, weil die übliche „amtliche Abwägung“ Schäden durch Arzneimittel einseitig höher bewertet als deren möglichen Nutzen. Dem Bürger wird die Möglichkeit genommen, diesen „bias“ zu korrigieren.

Das Argument, dass auch die Festlegung von Mindestmaßstäben auf Werturteilen beruht und keine wohldefinierten objektiven Grenzen existieren, trägt nicht die Folgerung, dass deshalb durch ein kollektiv verbindliches Urteil eine weit unter vernünftiger Mindestsicherung liegende Schwelle für ein akzeptables Risiko festgeschrieben werden muss. Wenn man von einem Lockenkopf nacheinander einzelne Haare entfernt, gibt es auch keine scharfe Grenze, von der an der Locken- zu einem Glatzkopf wird. Aber es gibt einen Unterschied zwischen dem Locken- und dem Glatzkopf.

Der Staat könnte sich damit zufriedengeben, die Vorlage robuster staatlich prüfbarer Evidenz über Schädigungsrisiken von Arzneimittelproduzenten einzufordern. Die Feinabwägung, was akzeptable Risiken für den einzelnen Bürger in seiner speziellen Lage sind, kann der Staat nach Elimination der Fundamentalgefahren in einem weiten Rahmen den betroffenen Bürgern selbst überlassen.

Dass etwaige Impfgeschädigte in der BRD hernach auf Kosten der GKV behandelt werden, ist kein triftiges Argument gegen die Eigenverantwortung. Denn die GKV garantiert die Krankheitsversorgung selbst bei absurd risikofreudigem Verhalten der Versicherten. Die letztere unbedingte Versorgungsgarantie ist als Teil des Sozialstaates durchaus rechtfertigungsfähig. Ebenso scheint es gerechtfertigt, durch die GKV nur Arzneimittel zu finanzieren, die politisch verantworteten und akzeptierten Risikobewertungen und Abwägungen entsprechen.

Auch die Prüfung, ob eine Infektionsgefahr durch die Impfung selber, die jedenfalls bei klassischen Impfstoffen immer droht, hinreichend ausgeschlossen werden kann, ist eine Staatsaufgabe. Ob abhängig vom Prüfungsergebnis eine Regulierung des Gebrauchs des Präparates zum Schutze Dritter erforderlich ist, bleibt ebenfalls eine legitime Monopolfunktion des Staates. Aber es sollte dem Bürger in dem von den Schutzinteressen Dritter gezogenen Rahmen unbenommen bleiben, eigene Mittel für die eigene Versorgung nach eigenem Urteil einzusetzen.

Wissenschaftliche als politisch und moralisch verbindliche Urteile

Die leider ziemlich allgemein geteilte Auffassung, dass die evidenzbasierte Medizin wegen ihrer wissenschaftlichen Grundlage auch für die Risikoabwägung bei der Zulassung von Arzneimitteln ausschlaggebend sei, entbehrt der Grundlage. Die datenbasierten Vorgehensweisen der biomedizinischen Wissenschaften können zwar mit einiger Verlässlichkeit Risiken und Chancen von Impfstoffen auf der Basis von größeren Versuchsreihen und Studien abschätzen. Sie können aber in einem Fall wie der COVID 19 Pandemie wissenschaftlich nichts darüber sagen, ob mögliche Impfschäden einen möglichen Impfnutzen für den einzelnen Bürger oder für die politische Gemeinschaft überwiegen oder nicht. Das Aufzeigen von Folgen auf der Basis nomologischer Hypothesen ist wissenschaftliche Kernkompetenz, die Verantwortung für die Abwägung der aufgezeigten Folgen liegt beim Bürger und der Politik. Auch gesundheitsökonomische Varianten der Wohlfahrtsökonomik können dazu nichts sagen (Hans Albert 1968).

Konkret, nach allem, was wir ungeachtet der nicht gerade vorbildlichen Transparenz des russischen Lügensystems wissen, steht beispielsweise Sputnik V seriösen Impfstoffen weit näher als dem vom Lügenbold Trump empfohlenen Haushaltsreiniger. Die grobe Risikovorprüfung könnte der Impfstoff nach allen vernünftigen Maßstäben längst hinter sich haben. Es läge im Interesse der anderen Bürger der BRD, wenn einige oder viele risikofreudige Individuen insoweit Vorreiterrollen übernähmen und sich beispielsweise auch für — ggf. durchaus nennenswerte – eigene Privatzahlungen mit Sputnik V impfen ließen (die bereits mögliche Flugreise nach Russland wäre selbst vermutlich mit zu hohen Infektionsrisiken verbunden). Das eigenverantwortliche Handeln solcher Bürger würde die Knappheit auch öffentlich-rechtlich in der BRD zur Verfügung gestellter Impfdosen mindern, Impfschlangen verkürzen, die Geschwindigkeit, mit der Herdenimmunität erreicht werden könnte, erhöhen, das Risiko die Intensivkapazitäten im deutschen Gesundheitswesen zu überlasten, reduzieren etc.

Kein Bürger ist in dem skizzierten Selbstverantwortungsszenario gezwungen, sich einen bestimmten Impfstoff verabreichen zu lassen. Warum der Bürger nicht selbst die Fehler erster und zweiter Art – einen unsichereren und weniger wirksamen Stoff zu früh oder einen hinreichend wirksamen und sicheren Wirkstoff zu spät zu bekommen – in einem bestimmten Umfang gegeneinander abwägen dürfen soll, ist daher nur schwer einzusehen. Wenn Wissenschaftler den Bürgern ihre persönlichen Wissenschaftlerwerturteile mit den Mitteln der Politik aufzwingen wollen, dann ist das eine Anmassung, für die sie sich gerade nicht auf die Wissenschaft berufen können (und deshalb können sich Politiker a fortiori auch nicht darauf berufen, ihre Wertabwägungen folgten aus wissenschaftlichen Erkenntnissen).

Spaltung der Gesellschaft?

Gerade weil das Leben und das Überleben so wichtig sind, legt der demokratische Rechtsstaat Wert darauf, dass allen Bürgern soweit möglich öffentlich finanziert gleicher Zugang zu überlebenswichtigen Mittel eröffnet wird. Das heißt aber gerade nicht, dass der freiheitliche demokratische Rechtsstaat im Rahmen seiner Wertgrundlagen legitim verhindern dürfte, dass Bürger über die gleichen Garantien hinaus eigene Mittel für die Wahrung ihrer Gesundheit einsetzen (ausführlicher dazu Kliemt 2011).

Wenn im Falle der Covid 19 Impfung insgesamt mehr Individuen auf der Basis eigener Initiative – etwa durch privaten Import von Impfstoffen — gerettet werden könnten, dürfte man das nicht legitim im Namen der Gleichheit verhindern. Jene, die sonst gern im Ton der moralischen Anklage davon sprechen, dass jede Vorenthaltung der Finanzierung an sich möglicher medizinischer Leistungen illegitim sei, sollten sich klarmachen, dass gerade das jetzige System der Regulierung der Arzneimittelzulassung auf eine Vorenthaltung möglicher Versorgung hinausläuft bzw. hinauslaufen könnte, sobald Impfstoffmengen auf Weltmärkten verfügbar sind.

Marktfundamentalismus?

Es ist albern, jede Art der Regulierung und Einschränkung von Eigentums- beziehungsweise Verfügungsrechten zum Anfang vom Ende des freiheitlichen Rechtsstaates zu erklären. Es ist jedoch nicht jede Art von Regulierung annehmbar. Insbesondere soweit es um die Regulierung des Zugangs zu Arzneimitteln geht, ist die Grenze zu sehr von privater Verantwortung und Vorsorge hin zu öffentlicher Fürsorge und Bevormundung verschoben worden.

Dies ist keineswegs alternativlos. Es ist weit über die COVID 19 Krise hinaus vielmehr die Frage zu stellen, wieso eigentlich die Zulassung von Arzneimitteln in der jetzigen allgemeinverbindlichen Form gerechtfertigt ist und ob wir nicht gerade auch mit Blick auf mögliche zukünftige Pandemien mehr auf die Leistungsfähigkeit von Märkten und Privatinitiative setzen sollten. Dass wir unsere Politik zudem zu mehr staatlicher Katastrophen-Vorsorge und -Vorratshaltung anhalten müssen, steht dabei außer Frage, wirft aber eher tages- als ordnungspolitische Fragen auf. Die tagespolitischen Fragen sind im Augenblick drängender, aber als Bürger sollten wir nicht zulassen, dass sie die ordnungspolitischen Fragen von der politischen Agenda verdrängen.

Literatur

Albert, H. (1968): Traktat über kritische Vernunft. Tübingen: Mohr.

Humboldt, W. v. (1851/1967). Ideen zu einem Versuch, die Grenzen der Wirksamkeit des Staates zu bestimmen. Stuttgart: Reclam.

Kliemt, H. (2011): Das kundenzentrierte Gesundheitssystem — ein ökonomisches Modell; in Fischer, Andrea, und Rainer Sibbel (Hrsg.). Der Patient als Kunde und Konsument: Wie viel Patientensouveränität ist möglich? Wiesbaden: Gabler Verlag, 11-30.

The Lancet zu Sputnik V https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00191-4/fulltext

Zivadinovic, D. (2021): Zielwasser, c’t (5), 13.02.2021, 130-134.