Hoppe sei Dank! – Plädoyer für eine Priorisierungsdebatte

Ärztekammer-Präsident Jörg-Dietrich Hoppe hat mit seiner Rede vor dem Deutschen Ärztetag in Mainz großes Aufsehen erregt, weil er es gewagt hat, ein „Unwort“ wie das der „Priorisierung“ zu benutzen. Was immer den obersten Ärztefunktionär zu seinem Tabubruch gebracht haben mag, ihm ist dafür zu danken, eine überfällige Diskussion in die Öffentlichkeit getragen zu haben. Wir dürfen nun nicht zulassen, dass die Debatte erneut unzeitig von den von Ulla Schmidt dirigierten Empörungsorchestern unterdrückt wird.

Jeder vernünftige Mensch setzt unter Bedingungen der Güterknappheit Prioritäten. Wenn von zwei wünschenswerten Maßnahmen nur eine durchgeführt werden kann, dann wird man nur diejenige mit der höheren Priorität bereitstellen und die andere nicht. Durch Leugnung geht die Knappheit in der Medizin jedenfalls nicht fort. Sie wird in ihren Auswirkungen allerdings verschlimmert, wenn man die Prioritäten falsch setzt. Denn dann gerät man in Gefahr, weniger wichtiges zu tun und dafür wichtigeres zu unterlassen.

1.  Tabubruch muss sein

Als Öffentlichkeit sollten wir uns wehren, wenn man den Überbringer schlechter Nachrichten durch Diskreditierung zum Schweigen bringen will. Das beste Mittel gegen diese Strategie ist es, sich das Wort auch bei Bedrohung mit einer moralischen Friedloserklärung nicht abschneiden zu lassen. So wie bei den Renten, deren Sicherheit man auch nicht ohne Tabubruch anzweifeln durfte, deren Unsicherheit und Unfinanzierbarkeit man dann aber doch zur Kenntnis nehmen musste, wird man die Unfinanzierbarkeit des Gesundheitssystems in seiner jetzigen Form schließlich anerkennen müssen. Die Anerkennung dieser Tatsache auf breiter Front ist – wie im Falle der Renten – die Voraussetzung dafür, dass wir die politische Kraft finden, das System zu ändern.

Wir haben jedoch auch als Privatleute ein Interesse daran, dass wir uns alle rechtzeitig auf die sich abzeichnende Lage einstellen und uns beispielsweise durch Zusatzversicherungen absichern können. Eine Politik, die sich weigert, klare Regeln der Prioritätssetzung und des Ausschlusses von Leistungen zu benennen, hindert uns daran, eigene Vorsorge zu treffen. Denn für die Eigenvorsorge müssen wir wissen, was durch den Pflichtversicherungsbereich abgedeckt sein wird. Da dieser Bereich über Zwangabgaben von uns finanziert werden muss, fehlen uns diese Abgaben für die Eigenvorsorge. Wir haben ein großes Interesse, uns insoweit nicht doppelt abzusichern. Erst wenn wir wissen, was aus dem staatlichen Garantiesystem ausgeschlossen sein wird, können wir aber entscheiden, was wir selbst in die private Vorsorge auf welche Weise einschließen wollen.

2. Für eine geordnete Priorisierung

Das eintätowierte Lächeln der Frau Gesundheitsministerin darf uns nicht darüber hinwegtäuschen, dass wir Rationierung und Priorisierung schon seit langem auf implizite und wenig transparente Weise praktizieren. Das politische Versprechen, jedem „eine bestmögliche medizinische Versorgung“ aus öffentlichen Mitteln bzw. zweckgebundenen Steuern wie den Pflichtversicherungsbeiträgen zu garantieren, ist nicht einlösbar. Grade wenn man das Mögliche tun und die wirklich wichtigen Bereiche abdecken will, muss man Prioritäten setzen. Es ist schlechter Stil, wenn Frau Schmidt versucht, jede entsprechende Diskussion als „unmenschlich“ (wörtlich „ziemlich menschenverachtend„)  zu diskreditieren.

Vergessen wir überdies nicht, dass die medizinische Versorgung in Zukunft keineswegs insgesamt schlechter werden muss. Es ist ganz im Gegenteil so, dass unsere medizinisch-technischen Möglichkeiten so sehr anwachsen, dass wir innerhalb eines vernünftigen finanziellen Rahmens nicht mehr alles Machbare bereitstellen können. Weil es immer mehr und wirkmächtigere Therapien gibt, gibt es auch zunehmend Maßnahmen, die einen potentiellen medizinischen Nutzen für Patienten besitzen, die aber trotzdem nicht für jedermann finanziert werden können. Wenn das so ist, dann muss man entscheiden, welche Maßnahmen vor anderen Maßnahmen gesichert werden können und wer vorrangig in den Genuss von Maßnahmen gelangt, die nicht allen angeboten werden können. Man muss priorisieren. Wenn Herr Hoppe verlangt, dass das endlich in transparenter und überlegter Form geschieht, dann verdient er unsere Unterstützung.

3. Möglichkeiten der Leistungsbeschränkung

In irgendeiner Form müssen die öffentlichen Versorgungsgarantien beschränkt werden. Dazu gibt es grundsätzlich nur zwei Möglichkeiten: erstens, die Leistungsgarantien werden auf bestimmte Standard-Quantitäten und Qualitäten festgelegt (das heißt, es werden feste Rationen zugeteilt), zweitens, die Leistungen werden budgetiert (das heißt, können und müssen vom Arzt als Rationierungsagent der Gesellschaft zugeteilt werden). Im ersten Fall ist es festgeschrieben, was jeder der Patient erhält, im zweiten ist es flexibel. Im ersten Falle muss die Therapiefreiheit des Arztes insoweit beschränkt werden, als nicht jede Therapie, die der Arzt verfolgen möchte, mit einer Finanzierungsgarantie versehen wird. Im zweiten Falle muss der Arzt als Rationierungsagent der Gesellschaft tätig werden und letztlich entscheiden, wer welche Versorgung erhält. Die offene Rationierung der ersten Alternative ist im Augenblick noch politisch unannehmbar, die versteckte Rationierung der zweiten Art wird auf Dauer das Vertrauensverhältnis zwischen Patienten und Ärzten unterminieren und damit zunehmend unannehmbar werden.

An einer offenen Beschränkung der öffentlichen Finanzierungsgarantien auf prioritäre medizinische Leistungen führt kein Weg vorbei. Dabei sollten wir allerdings nicht vergessen, dass zugleich die Versorgung vor allem in der Leistungsspitze insgesamt immer besser werden wird. Wieviel wir uns in der Spitze leisten können, wird jedoch davon abhängen, ob wir uns in der Breite zu beschränken vermögen. Das bedeutet auch, dass unser aller Lebens- und Gesundheitserwartung von der Fähigkeit abhängen wird, Prioritäten zu setzen.

4. Zweiklassenmedizin einmal anders

Eine Zweiteilung der Medizinversorgung ergibt sich in nahe liegender Weise daraus, dass die Medizin bereits heute und verstärkt in Zukunft zwischen einer Versorgung am Lebensende und der Versorgung in anderen Phasen des Lebens zu unterscheiden hat. Dabei geht es hinsichtlich der Definition des Lebensendes nicht um kalendarische Alterseinteilungen, sondern grob gesprochen um das letzte Lebensjahr, gleichviel, in welchem kalendarischen Alter es gelebt wird. Selbstverständlich ist die Nähe des Todes nicht in jedem Einzelfall mit hoher Sicherheit absehbar. Und auch dann, wenn sich der prognostische Gehalt der medizinischen Diagnostik stark verbessern sollte, wird es unzeitige, unvorausgesehene Todesfälle geben. Dennoch ist in vielen Fällen der Eintritt in die letzte Lebensphase mit guter Frist von einem Jahr voraussehbar. Wenn man sich vor Augen führt, dass auch in Zukunft nach aller Voraussicht der Anteil der Ausgaben im letzten Lebensjahr an den gesamten Gesundheitskosten, die während eines Lebens anfallen, beträchtlich ist  (beispielsweise werden ca. 1/3 der Medicare-Kosten, die im wesentlichen die Versorgung der über 65jährigen in den USA betreffen, für die Behandlung von Patienten im letzten Lebensjahr ausgegeben), liegt die potentielle Bedeutung eines Unterschiedes zwischen der Versorgung am Lebensende und in anderen Lebensphasen auf der Hand.

Die Medizin hat bislang nicht hinreichend erkannt oder doch zumindest nicht hinreichend in ihren Praktiken verankert, dass unterschiedliche Qualitätsanforderungen an die Versorgung am Lebensende und in anderen Lebensphasen zu stellen sind. Die Scheu der Mediziner davor, eine spezielle Diagnostik hinsichtlich der voraussichtlich verbleibenden Lebenszeit zu entwickeln und breit anzuwenden, ist zwar verständlich, kann jedoch kaum als angemessen angesehen werden. Solange eine grundlegende Heilung und weit reichende Lebensverlängerung möglich ist, muss selbstverständlich diese Zielsetzung im Vordergrund stehen und die Qualitätssicherung auf dieses Ziel gerichtet sein. Sobald jedoch klare Indikationen dafür vorliegen, dass das zuvor genannte Ziel nicht mehr nachhaltig gefördert werden kann, muss auch die Qualität der Versorgung nach anderen Maßstäben beurteilt werden. Medizin ebenso wie die Gesellschaft insgesamt stehen vor der Aufgabe, neben die Zielsetzung der Lebensverlängerung andere Ziele und Werte zu stellen, die den Menschen helfen, mit der schließlichen Vergeblichkeit auch des medizinischen Handelns umzugehen.

Der erste Schritt in diesem letztlich nicht nur individuellen, sondern gesellschaftlichen Lernprozess besteht darin, die betreffenden Themen offen anzusprechen. Dabei geht es gerade nicht darum, eine weitere Facette zu der ohnehin ausufernden Debatte um die Sterbehilfe hinzuzufügen, sondern unabhängig von diesen Fragen über die Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung nachzudenken. Die Debatte um die Sterbehilfe darf keineswegs die notwendige Diskussion um eine Zweiteilung der medizinischen Versorgung verdrängen. Die Aufteilung in einen Bereich, der sich speziell der Versorgung angesichts des absehbaren Todes widmet und einen Bereich, der sich speziell mit der Verlängerung des Lebens befasst, erscheint zumindest als eine denkbare Strategie. Und das hat unmittelbare Auswirkungen auf die Prioritätssetzungen in der Medizinversorgung.

5. Das kurze Ende

Unser heutiges Krankenversicherungssystem teilt sich in PKV und GKV auf. Es erfüllt die von Rechtsordnung und politischer Rhetorik erhobene Forderung nach Gewährung umfassender Versorgungsgarantien für jeden Bürger noch sehr weitgehend. Es wird allerdings die Annahme gemacht, dass nicht nur ein festgeschriebener Satz von Leistungen mit einer bestimmten Qualität, sondern ein mit der Dynamik der medizinisch-technischen Entwicklung qualitativ und quantitativ mithaltender Leistungskatalog auf Dauer zu garantieren sei. Es muss allen (einschließlich der Politiker, die das in der Öffentlichkeit abstreiten) klar sein, dass derart umfassende dynamische Garantien im Prinzip unfinanzierbar sein müssen. Es ist nicht angemessen, aus wahltaktischen Erwägungen von diesen Grundwahrheiten abzulenken und gegenteilige Äußerungen zum Anlass politischer Prahlereien über die eigenen Fähigkeiten zur Sicherstellung einer unbeschränkten Gesundheitsversorgung zu nehmen.

Wenn Herr Hoppe bereit war, die Sahnetorten auf sich zu ziehen, sollten wir es ihm danken, anstatt einfach wegzusehen, wenn sich politischer Slapstick vollzieht. Und vergessen wir nicht, auch wir Bürger als Nachfrager von Politik tragen eine Verantwortung, Tabubrüche zu unterstützen, indem wir uns die Diskussion gerade nicht verleiden lassen, sondern auch auf die Gefahr hin diskutieren, dass das in Aachen für „unmenschlich“ erklärt wird.

Zur Priorisierungsdebatte findet sich auf einer wissenschaftlichen Ebene einiges aktuelles Material unter:

http://www.priorisierung-in-der-medizin.de/