HTA – ein verläßlicher Wegweiser im Dickicht des Gesundheitswesens?

Das Ausgabenwachstum im Gesundheitswesen, die vermeintlich hohen Preise für neue medizinische Technologien sowie der Einsatz ungetesteter Behandlungsmethoden, die teilweise unwirksam oder gar schädlich sein dürften, hat in vielen Gesundheitssystemen dazu geführt, daß mit Hilfe von Health Technology Assessment (HTA) Preis- und Marktzutrittsregulierungen im Gesundheitswesen aufgebaut werden.

HTA versteht sich dabei in der Theorie als multi-disziplinärer Prozeß, in dem neben der therapeutischen Wirksamkeit insbesondere Fragen der Unbedenklichkeit, der Effektivität und der Effizienz sowie soziale und ethische Implikationen untersucht werden. In der Praxis kommt dabei der ökonomischen Evaluation eine besonders bedeutende Rolle zu. Mit einer ökonomischen Evaluation sollen Therapien hinsichtlich ökonomischer Kriterien beurteilt werden; hierbei finden regelmäßig sog. Kosten-Nutzwert-Analysen (Cost-Utility-Analysis, CUA) Verwendung. Mit einer CUA kann die Wirtschaftlichkeit verschiedener Therapien miteinander verglichen werden. Dabei wird der jeweilige Input einer Therapie mit dem jeweiligen Output ins Verhältnis gesetzt. Als Input werden dabei die entstehenden Kosten einer Therapie erfaßt. Diese können in direkte (bspw. Medikamentenkosten etc.), indirekte (bspw. Kosten des Arbeitsausfalls während der Erkrankung etc.) sowie intangible Kosten (bspw. emotionale Beeinträchtigungen der Familienmitglieder usw.) unterschieden werden. Der Output wird regelmäßig mit sog. QALYs (Quality-Adjusted Life Years), also den durch eine Therapie gewonnenen Lebensjahren in einer bestimmten Qualität gemessen. Würde also durch eine Therapie die Lebensqualität in drei Jahren von 0,6 auf 1,0 (maximale Lebensqualität) erhöht und die Kosten der Therapie würden sich auf 24.000 Euro belaufen, dann wären die Kosten pro QALY dabei 24.000 Euro/(3*0,4) = 20.000 Euro.

Mit einem derartigen Maßstab ließe sich nun das verfügbare Gesundheitsbudget nach dem ökonomischen Maximalprinzip auf die entsprechenden Therapien verteilen. Vereinfacht wird dies so im National Health Service (NHS) im Vereinigten Königreich gemacht, wobei die berücksichtigten Kosten auf direkte Kosten beschränkt bleiben und mit impliziten Thresholds, also Schwellenwerten, die sich auf etwa 20.000 £ bis 30.000 £ pro QALY belaufen, der Marktzutritt neuer Therapien geregelt wird. Der Schwellenwert wirkt daher für die Hersteller der Therapien – betroffen davon ist in erster Linie die pharmazeutische Industrie – wie eine Preisobergrenze. Ähnliches, sicherlich nicht im britischen Ausmaß, scheint sich auch in der Bundesrepublik durch die Einführung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) anzubahnen, das bei der Aufnahme neuer Therapien in den Erstattungskatalog der Krankenkassen ein gewichtiges Wort mitzusprechen hat. Im Prinzip versucht man mit diesen CUAs, eine gesellschaftliche Präferenzfunktion zu ermitteln und danach die Ressourcen des Gesundheitssystems zu verteilen.

Ein derartiges Vorgehen kann auf dem ersten Blick sicherlich mit einem gewissen Maß an verhaltener intellektueller Brillanz aufwarten, es birgt jedoch nicht nur massive ordnungsökonomische Gefahren: So können die berücksichtigten Kosten nur willkürlich abgegrenzt werden. Beispielsweise führt die Beschränkung im NHS auf die direkten Kosten dazu, daß Therapien begünstigt werden, die beispielsweise geringere direkte Kosten mit erheblich höheren indirekten Kosten erkaufen. Weiterhin ist es schwierig, die Kosten zu bemessen. Wenn es etwa eine Therapie erfordert, inmitten der Nacht eine Tablette einzunehmen, so ist das sicherlich bei einem Nachtschwärmer anders zu bewerten als bei einem Schwerarbeiter. Noch größere Schwierigkeiten ergeben sich bei der Berechnung der QALYs: Nicht nur, daß die eingesetzten Meßinstrumentarien (rating scale, time trade-off, standard gamble) zu unterschiedlichen Ergebnissen führen, auch bei wiederholten Messungen mit dem gleichen Instrument zeigen sich oft differierende Resultate. Zudem wird bei der Ermittlung von QALYs von Annahmen ausgegangen (konstante Präferenzen und konstante Risikoaversion über das gesamte Leben hinweg, Nutzen eines Gesundheitsstatus hängt nicht von dessen Dauer und der Abfolge verschiedener Gesundheitsstatus ab etc.), die in der Realität wohl kaum anzutreffen sind. Nicht nur die restriktiven Annahmen und die Meßprobleme verursachen Schwierigkeiten, sondern auch die Tatsache, daß nicht alle Therapien einem derartigen Verfahren unterzogen werden, führt das Vorhaben, hiermit allokative Effizienz zu erreichen, ad absurdum.

Darüber hinaus setzt ein derartiges Verfahren die Existenz einer gesellschaftlichen Wohlfahrtsfunktion voraus. Die Subjektivität und Individualität der Präferenzen sowie das Arrow-Paradoxon sprechen allerdings eindeutig gegen eine derartige Existenz. Die CUA basiert somit auch auf einer unzureichenden theoretischen Grundlage.

Schließlich resultieren aus ihrer Verwendung Effekte auf den Einsatz des Aktionsparameters FuE: So reduzieren sich dadurch die erwarteten Erträge von FuE und damit auch die Bereitschaft der forschenden Unternehmen, in Innovationen zu investieren.

Insgesamt erscheint somit der eingeschlagene Weg, mittels HTA das Gesundheitsbudget zu verteilen, als wenig sinnvoll, obgleich die Methodik sukzessive verbessert wird. Eine freie Preisgestaltung mit freiem Marktzutritt mit einer prozentualen Beteiligung der Patienten im gegenwärtigen System wäre hier sicherlich ein aus ökonomischer Sicht besserer Weg.