Das Ende ist nahe
Wie krank ist das Gesundheitssystem?

„Wir müssen uns Sisyphos als einen glücklichen Menschen vorstellen.“ (Albert Camus)

Totgesagte leben bekanntlich länger. Das gilt auch für das Gesundheitssystem. Seit Jahrzehnten wird immer wieder das nahe Ende vorausgesagt. Das verwundert sehr, ist doch der Gesundheitssektor eine Branche mit Zukunft. Mit steigendem Wohlstand explodiert die Nachfrage nach Gesundheitsgütern geradezu. Die Beschäftigung in diesem Sektor wächst schneller als anderswo. Der Gesundheitssektor ist ein erstklassiger Wachstumstreiber. Er ist ganz offensichtlich kerngesund. Krank ist allerdings das installierte Gesundheitssystem. Die Gesetzliche Krankenversicherung taumelt schon seit langem am Rande des finanziellen Abgrundes. Die Ausgaben laufen den Einnahmen davon, finanzielle Defizite sind die Regel. Gegenwärtig ist es wieder einmal soweit: Ein Teil der GKV steckt tief in finanziellen Schwierigkeiten. Steigende Beitragssätze sollen helfen, die finanzielle Misere zu lindern, bis zum nächsten Mal.

Das ferne Ideal

Die Ursache der Probleme ist ein ineffizient organisiertes System der Absicherung gegen das Risiko der Krankheit. Dabei ist es eigentlich relativ einfach. Gesundheit ist ein fast normales privates Gut, sieht man von Epidemien oder Pandemien ab. Die Individuen wollen sich gegen die materiellen Risiken von Krankheiten absichern. Diese Nachfrage kann grundsätzlich auf privaten Versicherungsmärkten befriedigt werden. Dort bieten Versicherungen einen Versicherungsschutz an, allerdings nicht umsonst. Die Prämie, die Versicherte zu entrichten haben, orientiert sich am individuellen Krankheitsrisiko, den unterschiedlichen Risikopräferenzen und individuellen Vorlieben der Versicherten für Gesundheitsgüter. Die Versicherungen bieten differenzierte Preis-Leistungspakete an. Dabei werden schlechte Risiken stärker zur Kasse gebeten als gute. Wer risikoscheuer ist und mehr Leistungen will, zahlt mehr als der, der risikofreudiger ist und sich mit weniger zufrieden gibt.

Die notwendigen Eingriffe des Staates in einen solchen Versicherungsmarkt sind einfach und überschaubar. Unabdingbar ist eine Versicherungspflicht für alle. Diese Pflicht beginnt mit der Geburt. Sie ist notwendig, um soziales Trittbrettfahrerverhalten zu verhindern. Erforderlich ist auch, die Qualität der Gesundheitsgüter zu regulieren. Das gilt vor allem für die Güter, die den Charakter von Vertrauensgütern haben. Davon gibt es im Gesundheitsbereich viele. Man kommt nicht darum herum festzulegen, was anerkannte Heilmethoden sind. Notwendig ist allerdings auch, Kartelle und Absprachen der Leistungserbringer über Preise zu verbieten. Nur so kann sich ein wirksamer Wettbewerb im Gesundheitssektor entwickeln. Ein solcher Wettbewerb entsteht, wenn alle Versicherungen ihre Prämien autonom festlegen können und die Versicherten freie Wahl haben, bei welcher Versicherung sie Verträge abschließen wollen.

Trotz dieser staatlichen Spielregeln haben privaten Lösungen zwei Achillesfersen. Die eine besteht darin, dass Versicherungen gewisse Anreize habe, den Wettbewerb zu beschränken, indem sie transferierbare Altersrückstellungen verhindern. Das blockiert noch immer die meisten Versicherten mit Bestandsverträgen. Können die Versicherten ihre Altersrückstellungen nicht oder nur teilweise mitnehmen, wenn sie die Versicherung wechseln, ist ein wirksamer Wettbewerb nicht möglich. Der Wettbewerb beschränkt sich dann nur auf die Neumitglieder. Private Versicherungen haben noch eine zweite, soziale Achillesferse. Die Beitragssätze für schlechte Risiken können Höhen erreichen, die vor allem für Geringverdiener unüberwindbar sind. Es ist Aufgabe des Sozialstaates dafür Sorge zu tragen, die Lücke zwischen individuell tragbarer und risikoäquivalenter Prämie durch finanzielle Transfers zu schließen. Diese Umverteilung muss aus allgemeinen Steuermitteln finanziert werden.

Die gegenwärtige Realität

Die Realität sieht anders aus. Seit 1. Januar 2009 soll der Gesundheitsfonds das Gesundheitswesen auf solidere Füße stellen. Gelungen ist das nicht. Die wichtigsten Probleme sind ungelöst. Noch immer sind die zentral vorgegebenen einheitlichen Beiträge nicht risikoäquivalent. Die teilweise Steuerfinanzierung verstärkt das Problem noch. Damit bleiben die Anreize der Versicherten gering, Risiken zu vermeiden und nach kostengünstigeren Preis-Leistungspaketen zu suchen. Auch das Problem der Risikoselektion existiert weiter. Trotz Risikostrukturausgleich haben die Versicherungen weiter Anreize, gute Risiken zu pflegen und schlechte zu vergraulen. Schließlich sind die lohnabhängigen Beiträge weiter an die Arbeitskosten gekoppelt. Sie verteuern die Arbeit und lösen einen Teufelskreismechanismus von steigenden Lohnnebenkosten, höherer Arbeitslosigkeit, rückläufigen Beitragseinnahmen in der GKV und immer weiter steigenden Beiträgen aus.

Im deutschen Gesundheitswesen mangelt es trotz des Gesundheitsfonds nach wie vor an Wettbewerb. Die Verhandlungen über Preis-Leistungspakete finden nicht zwischen den vielen Kassen und unzähligen Leistungsanbietern statt. Vielmehr einigen sich regionale Kassenärztliche Vereinigungen und Verbände der Kassen auf Kollektivverträge für alle. In dem bilateralen Monopol wird ein komparativer Vorteil des Marktes minimiert, von den Besten zu lernen. Vielfach bleiben bessere und billigere medizinische Verfahren unentdeckt, Effizienzreserven werden nicht gehoben. Nur an zwei Stellen öffnet der Neokorporatismus dem Wettbewerb im Gesundheitswesen die Tür einen Spalt weit. Zum einen sind auf Teilgebieten auch Verträge mit Ärzten und Ärztegruppen möglich und mit Krankenhäusern wird nach Fallpauschalen abgerechnet. Zum anderen eröffnet das neue Instrument der Zusatzbeiträge im Gesundheitsfonds die Möglichkeit eines eingeschränkten Preiswettbewerbs zwischen den Kassen.

Die Gesetzliche Krankenversicherung ist nach § 1 SGB V eine Solidargemeinschaft. Der Gesundheitsfonds macht keine gute Figur, wenn es darum geht, die unklaren Verteilungsziele zu verwirklichen. In der GKV soll von reicheren zu ärmeren Mitgliedern aber auch zugunsten bestimmter Gruppen, wie etwa Familien und Kindern, umverteilt werden. Lohnabhängige Beiträge sind kein effizientes Instrument, die angestrebten distributiven Ziele zu erreichen, da sie die tatsächliche Leistungsfähigkeit der Beitragszahler nur unzulänglich erfassen. Es werden allein die Arbeitseinkommen erfasst, alle anderen Arten von Einkommen bleiben außen vor. Daneben höhlen sowohl Beitragsbemessungs- als auch Versicherungspflichtgrenzen in der GKV das Prinzip der individuellen Leistungsfähigkeit weiter aus. Beide Grenzen verhindern, dass sich reichere Individuen angemessen an der Finanzierung der Umverteilung in der GKV beteiligen.

Die geplante Reform

Eine Reform des Gesundheitswesens muss an drei Punkten ansetzen: Stärker risikoorientierte Beiträge, mehr Wettbewerb im System und „gerechtere“ Umverteilung. Tatsächlich sieht aber die politische Agenda von Gelb-Schwarz anders aus. Nach der Koalitionsvereinbarung sollen die Arbeitnehmerbeiträge auf eine Pauschale umgestellt und die Umverteilung aus der GKV ausgelagert werden. Mit einer so pauschalierten „Gesundheitsprämie“ kommt man risikoäquivalenten Beiträgen nicht näher. Die Prämie orientiert sich an den Kosten des altersunabhängigen Durchschnittsrisikos in der GKV. Allerdings werden die Gesundheitskosten zumindest für den Teil der Arbeitnehmerbeiträge von den Arbeitskosten entkoppelt. Wird der Arbeitgeberbeitrag eingefroren, steigt das Gewicht der Prämie, wenn zukünftig die Beiträge zur GKV weiter steigen. Das ist zwar nicht der große Wurf. Die Wirkungen auf die Beschäftigung sind aber positiv.

Die FDP zeigt sich entschlossen, mit der Auslagerung der Umverteilung aus der GKV ernst zu machen. Das hätte zweierlei zur Folge: Zum einen würden die Versicherten einen finanziellen Zuschuss erhalten, deren Einkommen zu gering sind, um die pauschale Gesundheitsprämie zu bezahlen. Der Zuschussbedarf würde sich allerdings in Grenzen halten. Er würde sich auf die Versicherten konzentrieren, deren bisheriger lohnabhängiger Beitrag niedriger ist als die künftige Pauschale. Zum anderen könnte die Umverteilung „gerechter“ organisiert werden. Einerseits könnte der Zuschuss treffsicherer als heute erfolgen, da bei der Bedürftigkeit der Versicherten die gesamten Einkünfte relevant sind. Andererseits würde der individuellen Leistungsfähigkeit eher entsprochen als bisher, da alle Bürger und alle Einkommen über das Steuersystem zur Finanzierung herangezogen würden.

Kritiker des Planes verweisen darauf, dass die Umstellung auf eine Gesundheitsprämie nicht zu finanzieren sei. Das trifft nicht zu. Die gesamte Belastung der Bürger mit Steuern und Abgaben wird nicht größer, sie wird eher kleiner. Das gesamte Volumen an Umverteilung im Gesundheitswesen sinkt, da die ungerechtfertigte Umverteilung in der GKV zugunsten von Versicherten mit niedrigen Löhnen aber sonstigen Einkünften geringer ausfällt. Auch der weitere Einwand, wonach die Versicherten mehr als bisher zu zahlen hätten, trifft nicht zu. Die Versicherten werden entlastet, weil ungerechtfertigte Umverteilung vermindert wird und die Steuerzahler einen Teil der Umverteilung finanzieren müssen. Die eigentlichen Verlierer wären die Privatversicherten. Sie hätten zusätzliche Steuern zu zahlen, würden aber nicht von den geringeren Beiträgen in der GKV profitieren.

Fazit

Der Weg zu einem effizienteren Gesundheitswesen ist weit und steinig. Noch weiß die Bundesregierung nicht, wohin die Reise gehen soll. Eine pauschale Gesundheitsprämie ist nicht das Gelbe vom Ei. Die Beiträge würden nur teilweise von den Arbeitskosten abgekoppelt, der interventionsanfällige Risikostrukturausgleich bliebe erhalten, mehr Wettbewerb käme nur in homöopathischen Dosen ins System. Erst risikoäquivalente Beiträge mit einem staatlichen Zuschuss für Einkommensschwache brächten den Durchbruch. Dazu wird es aber nicht kommen. Eindeutig positiv zu beurteilen ist allerdings der Plan der FDP, große Teile der Umverteilung aus der GKV ins Steuer-Transfer-System auszulagern. Es wird allerdings spannend zu beobachten, was sich die FDP einfallen lässt, wenn sie merkt, dass ihre Klientel, die Privatversicherten, zu den Verlierern der Reform der Umverteilung zählen.